Аффективная парафрения
Аффективная парафрения часто начинается с тревожно-экстатических состояний, которые не сразу позволяют распознать процессуальный характер болезни. Аффективность сохраняется и далее в течение болезни. Отличительное свойство бреда при этой парафрении состоит в том, что он основан на глубоком, т. е. "патологическом" аффекте, чего при шизофрениях не бывает. Выражая свои мысли, больные всегда быстро возбуждаются, причем это возбуждение может быть как раздражением, так и воодушевлением. Болезнь может ограничиться простым синдромом отношения, т. е. "прогрессивным психозом отношения", как понимает его Kleist, но нередко получает дальнейшее развитие и приблизительно в 1/3 всех случаев приобретает формы выраженной фантастики. В легкой форме болезнь может быть принята за паранойю в понимании Kraepelin, которую я поэтому отношу к аффективной парафрении, поскольку она не развивается по типу кверулянтного бреда. Аффективное расстройство проявляется в течение болезни еще и в том, что у одних больных наблюдается преимущественно экстатически приподнятое настроение и бред величия, у других же преобладает раздраженность и бред преследования. Возможно, конечно, сочетание обеих форм. Фантастические образы чаще наблюдаются при повышенном настроении.
Дифференциальный диагноз аффективной парафрении по отношению к психозу страха - счастья, равно как и широкий спектр этой парафрении, удобнее всего наглядно продемонстрировать на некоторых случаях семейной аффективной парафрении. В этой семье (преимущественно в связи с браками между родственниками) я обнаружил 18 случаев шизофрении.
У Клары Ш. на 35-м году жизни возник религиозный бред. Она утверждала, что является Христом и может изгонять бесов. В то же время она слышала голоса "из царства света". Затем она перестала называть себя Христом, но продолжала считать, что поддерживает связь с ним, а также со всеми великими умами в истории человечества. Болезнь протекала с колебаниями. Больная много раз поступала в больницы, но все же, несмотря на продолжающийся бред, провела дома почти 20 лет. С 69-го по 83-й год жизни она находилась во Франкфуртской нервной клинике, где ее состояние было следующее. Она уверяла, что общается с духами Бисмарка, Фридриха Великого и др. В присутствии врача она спросила дух умершей родственницы о дне своей смерти и получила ответ, о котором и сообщила врачу. Иногда она видела духов, которые быстро исчезали. Когда она писала, то Иисус или один из апостолов часто водили ее рукой. Внизу в подвале находилось, по ее мнению, какое-то устройство, посредством которого вскрывались преступники и изучались дефекты в голове. Сама она обладает от Иисуса даром пробуждать мертвых, но не физически, а духовно. Окружающих лиц она почти всегда называла неправильными именами. У нее часто появлялись ложные воспоминания, частично в форме связных конфабуляций. Так, например, она рассказала, что когда ей было 4 года от роду, бабка, боясь, что ее сын не сможет прокормить столь большую семью, изрезала ее вдоль и поперек, и тем не менее она не умерла, что свидетельствует о ее здоровой натуре. Несмотря на свой преклонный возраст, она была очень деятельна, общительна и весела, если только ее не раздражали. Если же выражали сомнения в истинности ее высказываний, она выходила из себя, бранилась, требовала немедленной выписки, возмущенно требовала врача и ни в какие беседы больше не вступала. К некоторым лицам своего окружения она не переставала относиться враждебно, к большинству же относилась дружелюбно. Обычно ей доставляло удовольствие, когда с ней беседовали.
Аффективная основа этой болезни очевидна. Религиозные идеи имеют здесь экстатический фон. О своих сверхъестественных способностях больная говорила всегда в торжественно-приподнятом тоне, в котором ясно ощущалась также глубокая возбудимость. Любопытно сопоставить этот случай с другим, относящимся к больной из этой же семьи, но протекавший исключительно мягко.
У Адельгейд X. в течение многих лет, хотя и с колебаниями, наблюдалась клиническая картина психоза страха с возбуждением, сопровождавшегося самообвинением и бредом отношения. Параноидные симптомы были весьма отчетливы, но они не выходили за пределы того, что обычно бывает при психозах страха. С течением времени страх сменился возбуждением, а депрессивные идеи - идеями преследования. Больная могла теперь находиться дома, а ее поведение казалось настолько правильным, что ее не считали психически больной. Муж, однако, жаловался в одном письме, что она преследует его своей ненавистью, временами впадая в ярость. Сама она обратилась в больницу со следующим письмом: "Передо мной все вы виноваты. С каждым днем я все больше убеждаюсь, что за последние годы я не была душевнобольной. Мой муж и на страшном суде не оправдается в том, что он причинил мне. Каждое воскресенье я посещаю церковь и молю господа бога, чтобы он помог мне забыть страдания, которые я безвинно переношу, и все же забыть не могу. Бог справедлив и не оставляет того, кого покинул злой мир".
В рамках аффективной парафрении особенно характерно, когда страх переходит в возбуждение, а из идей страха постепенно возникают идеи преследования. Обычно эта смена происходит значительно быстрее, чем в приведенном случае. В более редких случаях бывает, что аффективная парафрения не выходит из рамок психоза страха, вследствие чего неправильный диагноз неизбежен. Среди 18 случаев шизофрении в упомянутой семье у одной больной наблюдался ряд тревожно-депрессивных фаз, после которых она все же осталась практически здоровой, если не считать некоторой боязливости и тоскливости.
Если патологический аффект выступает не остро, а с самого начала обнаруживается в более или менее мягкой форме, то есть основание думать, что здесь налицо паранойя в понимании Kraepelin. В указанной семье имелись 3 случая, которые можно было отнести к этой форме. Принадлежность паранойи к аффективной парафрении особенно ясна там, где больные чувствуют себя пророками или желали бы осчастливить весь мир. Если у женщин клинические картины паранойи так редки, то причина этого, по-моему, в том, что аффективное возбуждение у них обычно сильнее, тогда как стремление к логической переработке идей, напротив, слабее. Однако в плане аффективной парафрении простой систематизированный бред может обнаруживаться и у женщин, примером чего может служить следующая больная, о которой сообщила на Цюрихском конгрессе Bergmann. Характерная женская черта в этом случае заключается в том, что речь идет о любовном бреде.
Незамужняя 50-летняя больная К. поступила в нашу клинику в сущности случайно. Она страдала колитом, который сочли психогенным, но без всяких оснований. Оказалось, что перед нами хроническая душевнобольная. Она имела собственный магазин мод, и никто не считал ее больной. Когда ей было 24 года, она познакомилась с одним астрологом, с которым вела разговоры, по-видимому, сексуального содержания. Он рассказал ей о своем брате, для которого она была бы якобы подходящей женой. Спустя некоторое время этот брат проехал мимо нее в автомобиле: так ей, по крайней мере, показалось, поскольку он был похож на ее знакомого астролога, хотя носил другую фамилию. В течение последующих месяцев у женщины созрела уверенность, что он хочет на ней жениться. Но проходили годы, а предложения он не делал. Он часто проходил мимо ее магазина, заглядывая в него, ходил за ней по улицам. Однажды она прочитала в газете брачное объявление, из которого ей стало окончательно ясно, что враждебно настроенные люди не позволяют ему приблизиться к ней. Спустя некоторое время она увидела его на прогулке с женой, а через несколько лет с детьми. Несмотря на это, он делал ей намеки, что любит ее, и она продолжала ждать предложения. В 1945 г. (больной было тогда 39 лет) она прочитала в газете известие о его смерти, но не поверила этому и продолжала надеяться на брак с ним. Лишь в 1952 г. на приеме у зубного врача она поняла, что того человека ждать ей уже нечего. Физическое прикосновение зубного врача показало ей, что он ее любит. С тех пор она уже не знала покоя и стала ждать с его стороны предложения с таким же упорством, с каким ждала его много лет назад от другого человека.
У этой больной имелась клиническая картина изолированного любовного бреда при сохранной личности. С соседками по палате она мало общалась. Ее считали претенциозной и властной. Никаких других особенностей в ней не замечалось. Хотя бред направлялся на двух мужчин, это был систематизированный бред в смысле паранойи Kraepelin. Семейный анамнез подтвердил, что это заболевание относилось к категории аффективной парафрении. Сестра матери страдала бредовым психозом с сильной аффективной окраской и фантастическим развитием. У брата матери наблюдались психотические эпизоды с экстатическим фоном.
Когда патологическая эффективность приобретает характер как тревожности или раздраженности, так и экстаза, тогда и бред приобретает двойную ориентацию, экспансивную и персекуторную в одно и то же время. В хронических случаях с неприступообразным течением это является правилом. Этим я склонен объяснить, что паранойя Kraepelin большинстве случаев экспансивна и персекуторна одновременно. Бывает, однако, что и в хронических случаях фазы одного настроения сменяются фазами другого, в соответствии с чем меняется и характер бреда. Примером может служить следующий случай.
Гейнц Г. родился в 1917 г. Уже ребенком был склонен к фантазиям. С самого раннего возраста он горой стоял за свои права и за права тех, чьи интересы он принимал близко к сердцу. Во время войны он подвергся разжалованию за то, что, будучи летчиком, вопреки приказу, вывозил из окружения раненых, а не офицеров. По возвращении из французского плена он не мог долго пробыть ни на одной работе, так как всюду вмешивался во все дела, касавшиеся не только его самого, но и других сослуживцев. Переменив ряд работ (монтер, строительный рабочий и др.), он в конце концов перешел на иждивение жены и занялся изысканием своей родословной. Он начал с "изучения индогерманской литературы", имея при этом в виду свой собственный род. Его бредовая система сложилась, по-видимому, на почве рассказов и различных сказаний. По этому поводу он рассказал следующее: "Я проследил родословную моей семьи на протяжении 1200 лет. Один из моих предков, сражаясь в России, похитил персидскую княжну и женился на ней, а их внук совершил дворцовый переворот. Один из моих предков был атаманом донских и кубанских казаков, моя фамилия происходит от Кубани. Другой предок сражался против Екатерины II. Когда его обезглавили, он без головы пробежал еще несколько шагов. Мои предки были искателями приключений, которые всегда боролись за свои права, и эта черта сохранилась во мне" и т. д. Свою жену он считает хорошей женщиной, но она внесла в его семью дурную наследственность: она не понимает его высоких стремлений. От этого пострадали и его дети: один его ребенок "вяловат", а другой, как говорит его учитель, "или спятит, или выйдет в гении". Сам он пишет ряд сочинений, чтобы дать своей семье "неписанные законы", но он сжег их, так как боялся, что "свихнется, как Гельдерлин". С этого началась вторая часть его бреда. Если прежде, он, по словам его жены, был жизнерадостен, то теперь он стал бояться за свою жизнь, постоянно щупал себе пульс и почти не покидал постели. Из разных намеков окружающих как дома, так и в разных больницах он сделал вывод, что опасно болен. С 9 по 25/III 1959 г. он пробыл в психиатрической больнице. В безразличных для него разговорах он участия не принимал, но когда речь заходила о его опасениях, он тревожно настораживался и все допытывался, действительно ли он ничем серьезным не болен. Особенно оживлялся он тогда, когда заговаривали с ним о его "исследованиях", но всякие сомнения на их счет его глубоко волновали и возмущали.
Если допустить, что фантастические рассказы этого больного о его происхождении питались чтением разных сказаний, то первую часть его бреда можно назвать паранойей: систематизация здесь однозначна и все вращается вокруг необыкновенного происхождения больного и вытекающих из этого для него задач. В дальнейшем, однако, на это наслаивается совершенно чуждый, казалось бы, элемент, тревожный бред отношения. На самом же деле это служит лишь подтверждением того, что здесь налицо аффективная парафрения, которая вообще часто возникает из страха. Необычно здесь лишь то, что этот страх появился после многих лет существования бреда, но и это не так уж редко при парафрении. Надо думать, что до поступления больного в клинику его страх проявлялся отчетливее. В самой клинике можно было лишь констатировать, что тенденция к тревожности чуть-чуть заметнее тенденции к экстазу. Переход же к раздражительности еще не намечался. Можно предполагать, что она лишь развивается и что вслед за этим к экспансивному бреду присоединился бред персекуторный.
Теперь должно быть ясно, почему я говорю об "аффективной" парафрении и связываю ее с психозом страха - счастья. Необходимо, однако, учитывать и существенные различия между обеими формами. Трудности диагностического и прогностического характера возможны здесь, пожалуй, лишь в начале заболевания.
Дифференциальный диагноз аффективной парафрении по отношению к психозу страха - счастья, равно как и широкий спектр этой парафрении, удобнее всего наглядно продемонстрировать на некоторых случаях семейной аффективной парафрении. В этой семье (преимущественно в связи с браками между родственниками) я обнаружил 18 случаев шизофрении.
У Клары Ш. на 35-м году жизни возник религиозный бред. Она утверждала, что является Христом и может изгонять бесов. В то же время она слышала голоса "из царства света". Затем она перестала называть себя Христом, но продолжала считать, что поддерживает связь с ним, а также со всеми великими умами в истории человечества. Болезнь протекала с колебаниями. Больная много раз поступала в больницы, но все же, несмотря на продолжающийся бред, провела дома почти 20 лет. С 69-го по 83-й год жизни она находилась во Франкфуртской нервной клинике, где ее состояние было следующее. Она уверяла, что общается с духами Бисмарка, Фридриха Великого и др. В присутствии врача она спросила дух умершей родственницы о дне своей смерти и получила ответ, о котором и сообщила врачу. Иногда она видела духов, которые быстро исчезали. Когда она писала, то Иисус или один из апостолов часто водили ее рукой. Внизу в подвале находилось, по ее мнению, какое-то устройство, посредством которого вскрывались преступники и изучались дефекты в голове. Сама она обладает от Иисуса даром пробуждать мертвых, но не физически, а духовно. Окружающих лиц она почти всегда называла неправильными именами. У нее часто появлялись ложные воспоминания, частично в форме связных конфабуляций. Так, например, она рассказала, что когда ей было 4 года от роду, бабка, боясь, что ее сын не сможет прокормить столь большую семью, изрезала ее вдоль и поперек, и тем не менее она не умерла, что свидетельствует о ее здоровой натуре. Несмотря на свой преклонный возраст, она была очень деятельна, общительна и весела, если только ее не раздражали. Если же выражали сомнения в истинности ее высказываний, она выходила из себя, бранилась, требовала немедленной выписки, возмущенно требовала врача и ни в какие беседы больше не вступала. К некоторым лицам своего окружения она не переставала относиться враждебно, к большинству же относилась дружелюбно. Обычно ей доставляло удовольствие, когда с ней беседовали.
Аффективная основа этой болезни очевидна. Религиозные идеи имеют здесь экстатический фон. О своих сверхъестественных способностях больная говорила всегда в торжественно-приподнятом тоне, в котором ясно ощущалась также глубокая возбудимость. Любопытно сопоставить этот случай с другим, относящимся к больной из этой же семьи, но протекавший исключительно мягко.
У Адельгейд X. в течение многих лет, хотя и с колебаниями, наблюдалась клиническая картина психоза страха с возбуждением, сопровождавшегося самообвинением и бредом отношения. Параноидные симптомы были весьма отчетливы, но они не выходили за пределы того, что обычно бывает при психозах страха. С течением времени страх сменился возбуждением, а депрессивные идеи - идеями преследования. Больная могла теперь находиться дома, а ее поведение казалось настолько правильным, что ее не считали психически больной. Муж, однако, жаловался в одном письме, что она преследует его своей ненавистью, временами впадая в ярость. Сама она обратилась в больницу со следующим письмом: "Передо мной все вы виноваты. С каждым днем я все больше убеждаюсь, что за последние годы я не была душевнобольной. Мой муж и на страшном суде не оправдается в том, что он причинил мне. Каждое воскресенье я посещаю церковь и молю господа бога, чтобы он помог мне забыть страдания, которые я безвинно переношу, и все же забыть не могу. Бог справедлив и не оставляет того, кого покинул злой мир".
В рамках аффективной парафрении особенно характерно, когда страх переходит в возбуждение, а из идей страха постепенно возникают идеи преследования. Обычно эта смена происходит значительно быстрее, чем в приведенном случае. В более редких случаях бывает, что аффективная парафрения не выходит из рамок психоза страха, вследствие чего неправильный диагноз неизбежен. Среди 18 случаев шизофрении в упомянутой семье у одной больной наблюдался ряд тревожно-депрессивных фаз, после которых она все же осталась практически здоровой, если не считать некоторой боязливости и тоскливости.
Если патологический аффект выступает не остро, а с самого начала обнаруживается в более или менее мягкой форме, то есть основание думать, что здесь налицо паранойя в понимании Kraepelin. В указанной семье имелись 3 случая, которые можно было отнести к этой форме. Принадлежность паранойи к аффективной парафрении особенно ясна там, где больные чувствуют себя пророками или желали бы осчастливить весь мир. Если у женщин клинические картины паранойи так редки, то причина этого, по-моему, в том, что аффективное возбуждение у них обычно сильнее, тогда как стремление к логической переработке идей, напротив, слабее. Однако в плане аффективной парафрении простой систематизированный бред может обнаруживаться и у женщин, примером чего может служить следующая больная, о которой сообщила на Цюрихском конгрессе Bergmann. Характерная женская черта в этом случае заключается в том, что речь идет о любовном бреде.
Незамужняя 50-летняя больная К. поступила в нашу клинику в сущности случайно. Она страдала колитом, который сочли психогенным, но без всяких оснований. Оказалось, что перед нами хроническая душевнобольная. Она имела собственный магазин мод, и никто не считал ее больной. Когда ей было 24 года, она познакомилась с одним астрологом, с которым вела разговоры, по-видимому, сексуального содержания. Он рассказал ей о своем брате, для которого она была бы якобы подходящей женой. Спустя некоторое время этот брат проехал мимо нее в автомобиле: так ей, по крайней мере, показалось, поскольку он был похож на ее знакомого астролога, хотя носил другую фамилию. В течение последующих месяцев у женщины созрела уверенность, что он хочет на ней жениться. Но проходили годы, а предложения он не делал. Он часто проходил мимо ее магазина, заглядывая в него, ходил за ней по улицам. Однажды она прочитала в газете брачное объявление, из которого ей стало окончательно ясно, что враждебно настроенные люди не позволяют ему приблизиться к ней. Спустя некоторое время она увидела его на прогулке с женой, а через несколько лет с детьми. Несмотря на это, он делал ей намеки, что любит ее, и она продолжала ждать предложения. В 1945 г. (больной было тогда 39 лет) она прочитала в газете известие о его смерти, но не поверила этому и продолжала надеяться на брак с ним. Лишь в 1952 г. на приеме у зубного врача она поняла, что того человека ждать ей уже нечего. Физическое прикосновение зубного врача показало ей, что он ее любит. С тех пор она уже не знала покоя и стала ждать с его стороны предложения с таким же упорством, с каким ждала его много лет назад от другого человека.
У этой больной имелась клиническая картина изолированного любовного бреда при сохранной личности. С соседками по палате она мало общалась. Ее считали претенциозной и властной. Никаких других особенностей в ней не замечалось. Хотя бред направлялся на двух мужчин, это был систематизированный бред в смысле паранойи Kraepelin. Семейный анамнез подтвердил, что это заболевание относилось к категории аффективной парафрении. Сестра матери страдала бредовым психозом с сильной аффективной окраской и фантастическим развитием. У брата матери наблюдались психотические эпизоды с экстатическим фоном.
Когда патологическая эффективность приобретает характер как тревожности или раздраженности, так и экстаза, тогда и бред приобретает двойную ориентацию, экспансивную и персекуторную в одно и то же время. В хронических случаях с неприступообразным течением это является правилом. Этим я склонен объяснить, что паранойя Kraepelin большинстве случаев экспансивна и персекуторна одновременно. Бывает, однако, что и в хронических случаях фазы одного настроения сменяются фазами другого, в соответствии с чем меняется и характер бреда. Примером может служить следующий случай.
Гейнц Г. родился в 1917 г. Уже ребенком был склонен к фантазиям. С самого раннего возраста он горой стоял за свои права и за права тех, чьи интересы он принимал близко к сердцу. Во время войны он подвергся разжалованию за то, что, будучи летчиком, вопреки приказу, вывозил из окружения раненых, а не офицеров. По возвращении из французского плена он не мог долго пробыть ни на одной работе, так как всюду вмешивался во все дела, касавшиеся не только его самого, но и других сослуживцев. Переменив ряд работ (монтер, строительный рабочий и др.), он в конце концов перешел на иждивение жены и занялся изысканием своей родословной. Он начал с "изучения индогерманской литературы", имея при этом в виду свой собственный род. Его бредовая система сложилась, по-видимому, на почве рассказов и различных сказаний. По этому поводу он рассказал следующее: "Я проследил родословную моей семьи на протяжении 1200 лет. Один из моих предков, сражаясь в России, похитил персидскую княжну и женился на ней, а их внук совершил дворцовый переворот. Один из моих предков был атаманом донских и кубанских казаков, моя фамилия происходит от Кубани. Другой предок сражался против Екатерины II. Когда его обезглавили, он без головы пробежал еще несколько шагов. Мои предки были искателями приключений, которые всегда боролись за свои права, и эта черта сохранилась во мне" и т. д. Свою жену он считает хорошей женщиной, но она внесла в его семью дурную наследственность: она не понимает его высоких стремлений. От этого пострадали и его дети: один его ребенок "вяловат", а другой, как говорит его учитель, "или спятит, или выйдет в гении". Сам он пишет ряд сочинений, чтобы дать своей семье "неписанные законы", но он сжег их, так как боялся, что "свихнется, как Гельдерлин". С этого началась вторая часть его бреда. Если прежде, он, по словам его жены, был жизнерадостен, то теперь он стал бояться за свою жизнь, постоянно щупал себе пульс и почти не покидал постели. Из разных намеков окружающих как дома, так и в разных больницах он сделал вывод, что опасно болен. С 9 по 25/III 1959 г. он пробыл в психиатрической больнице. В безразличных для него разговорах он участия не принимал, но когда речь заходила о его опасениях, он тревожно настораживался и все допытывался, действительно ли он ничем серьезным не болен. Особенно оживлялся он тогда, когда заговаривали с ним о его "исследованиях", но всякие сомнения на их счет его глубоко волновали и возмущали.
Если допустить, что фантастические рассказы этого больного о его происхождении питались чтением разных сказаний, то первую часть его бреда можно назвать паранойей: систематизация здесь однозначна и все вращается вокруг необыкновенного происхождения больного и вытекающих из этого для него задач. В дальнейшем, однако, на это наслаивается совершенно чуждый, казалось бы, элемент, тревожный бред отношения. На самом же деле это служит лишь подтверждением того, что здесь налицо аффективная парафрения, которая вообще часто возникает из страха. Необычно здесь лишь то, что этот страх появился после многих лет существования бреда, но и это не так уж редко при парафрении. Надо думать, что до поступления больного в клинику его страх проявлялся отчетливее. В самой клинике можно было лишь констатировать, что тенденция к тревожности чуть-чуть заметнее тенденции к экстазу. Переход же к раздражительности еще не намечался. Можно предполагать, что она лишь развивается и что вслед за этим к экспансивному бреду присоединился бред персекуторный.
Теперь должно быть ясно, почему я говорю об "аффективной" парафрении и связываю ее с психозом страха - счастья. Необходимо, однако, учитывать и существенные различия между обеими формами. Трудности диагностического и прогностического характера возможны здесь, пожалуй, лишь в начале заболевания.