Основные симптомы системной красной волчанки


В числе «коллагенозов» системной красной волчанки известна как заболевание, при котором аутоиммунные феномены выражены в особой мере. Еще 30 лет назад это была относительно редкая картина заболевания с острым течением и неблагоприятным прогнозом. По мере улучшения диагностики стали обнаруживаться различные переходные формы, что послужило основанием для постановки вопроса, могут ли они быть отнесены к данной нозологической единице. При недостаточной научной информации об этиологии системной красной волчанки он остается открытым.

Частота. Достоверные данные о заболеваемости системной красной волчанки (СКВ) отсутствуют, так как и в наши дни болезнь довольно часто не распознают. В целом показатель заболеваемости системной красной волчанки составляет 1:50 000, по данным исследований с улучшенной диагностикой, - 5 случаев в год. Отмечена тенденция к повышению этого уровня. Женщины болеют в 6-10 раз чаще, чем мужчины. Заболевание обычно начинается у лиц старше 20-30 лет, но может проявиться в любом возрасте. Изучение результатов многочисленных исследований позволило обнаружить семейный характер системной красной волчанки, ревматоидного артрита, болезни Шегрена, склеродермии. Это касается также определенных серологических данных (например, повышение уровня глобулина, наличие РФ, антител к ДНК и ложноположительной реакции Вассермана). Проведение генетического анализа осложняется тем, что заболевание встречается сравнительно редко. Роль наследственных факторов по результатам исследований на мышах линии NZB/NZW следует оценивать с учетом повышенной заболеваемости как родителей, так и потомства.

Симптомы и течение системной красной волчанки настолько многообразны, что описать типичную картину трудно. Наряду со случаями острого тяжелого течения болезни с септической лихорадкой, полисерозитом и коматозным состоянием можно наблюдать моносимптоматические и нехарактерные формы (артралгия, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, неврит).

Заболевание чаще всего начинается незаметно, с неспецифичных симптомов: повышения температуры тела, болей в суставах. Вначале, как правило, подозревают ревматоидный артрит, пока не обнаружат антинуклеарные факторы. Признаки висцерального поражения во многих случаях появляются лишь спустя несколько лет. Почти у каждого четвертого больного процесс начинается остро: с повышения температуры и уменьшения массы тела, а также с кожных поражений. Суставные явления наблюдаются реже, чем при постепенном начале болезни. Изменения в почках на раннем этапе заболевания рассматриваются как прогностически неблагоприятный признак. Miescher и соавт. при обследовании 127 больных обнаружили следующие ранние симптомы: артрит (50%), изменения кожи (26%), повышение температуры тела (7%), эпилептические припадки (4%), плеврит (3%), а также психозы, пурпуру, поражение почек и анемию.

Дальнейшее течение может быть рецидивирующим с относительно длительными ремиссиями или хронически прогрессирующим. Характер клинических проявлений может меняться при каждом рецидиве болезни. Так, например, первоначально наблюдается картина гемолитической анемии, а в последующем - полисерозита и т. д. Тем не менее, по самым последним данным 10-летняя продолжительность жизни отмечена у 83% больных.

Заболевание обычно протекает с общими симптомами. Чаще всего повышается температура тела, уменьшается масса тела, появляется слабость.

1. Изменения кожи наблюдают почти в 75% случаев. Типична эритема на лице в виде бабочки; могут поражаться и другие участки кожи, а также слизистые оболочки. После заживления на этих участках остаются рубцы, однако поражение может вновь рецидивировать. Солнечное облучение и охлаждение часто ведут к ухудшению состояния; в части случаев на открытых участках кожи появляется макулопапулезная эритема. При ограниченной форме волчанки (дискоидная красная волчанка) наблюдают воспалительные инфильтраты, аномалии ороговения, атрофию кожи, телеангиэктазию и пигментацию в различных сочетаниях. Очаги по краю несколько гиперемированы и возвышаются, поры кожи расширены. После излечения остаются бледные рубцы с элементами телеангиэктазии. В ряде случаев кожные изменения бывают малозаметными, описаны также формы, протекающие без поражения кожи. Наряду с указанными классическими кожными проявлениями возможны эритематозные, уртикарные и буллезные реакции, выпадение волос и пурпура.

2. Изменения суставов отмечают почти в 88% случаев, преимущественно при вялотекущих формах. Поражение суставов носит рецидивирующий характер. Часто умеренные локальные изменения не соответствуют резко выраженному болевому синдрому. В отличие от ревматоидного артрита суставы, как правило, не разрушаются.

3. Поражение почек. Раньше всего развивается мембранозный гломерулит. При дальнейшем течении может возникнуть картина подострого или хронического гломерулонефрита. По данным больших статистических обзоров, почки вовлекаются в патологический процесс в 40-53 % случаев, артериальное повышается у 14-31 % больных. Согласно новым исследованиям с улучшенной диагностикой, почки поражаются только у 13-20 % больных. Первыми симптомами, как правило, являются микрогематурия и умеренная протеинурия, однако по мере прогрессирования заболевания выведение белка достигает 6-23%, что свойственно нефритическому синдрому. Поражение почек часто ухудшает прогноз и вследствие уремии приводит к летальному исходу.

4. Болезни сердца в той или иной форме обнаруживают у 52-70 % больных. В 35-56 % случаев отмечают нарушения возбудимости и проводимости, а также другие сдвиги ЭКГ, в 15-45 % - перикардит и в 21-71% - эндокардит (патологические аускультативные феномены). Декомпенсация, наблюдаемая у 5-20 % больных, обусловлена первичными или вторичными изменениями миокарда, а также формированием порока сердца.

5. В патологический процесс вовлекаются мелкие и крупные сосуды. У 6-18 % больных наблюдают синдром Рейно, который выступает как продромальный или ранний симптом красной волчанки. Его патогенез неясен, только в редких случаях в основе лежит криоглобулинемия. Почти у 16 % больных отмечают рецидивирующие тромбофлебиты, которые, вероятно, обусловлены интерференцией процессов образования иммунных комплексов и нарушения свертывающей системы крови. Результатом тромботической закупорки артерий и вен могут быть ограниченные кожные и костные некрозы. При рецидивирующих тромбозах или тромбофлебитах следует иметь в виду возможность развития СКВ. Поражение сосудов носит генерализованный или локальный характер.

6. Легкие. Поражение плевры может быть изолированным или сочетаться с изменением других серозных оболочек (30- 64% случаев). При рецидивирующем плеврите необходимо исключить СКВ. В экссудате нередко удается обнаружить LE-клетки. Вследствие снижения сопротивляемости организма в легких могут формироваться бактериальные очаги. Специфические васкулиты особенно ярко проявляются в интерстициальном пространстве (в результате - интерстициальный фиброз). При рентгенологическом исследовании у 1-22 % больных в легких обнаруживают нетипичные инфильтраты.

7. Желудочно-кишечный тракт. 10-53% больных предъявляют нехарактерные жалобы. Иногда на переднем плане стоят диспепсия, коликообразные боли и интерстициальные кровотечения. Причинами их бывают воспаления разной локализации, отчасти с изъязвлениями. Описаны также геморрагические инфаркты.

8. Печень увеличивается у 26% больных, но выраженные функциональные нарушения наблюдаются редко. Желтуху регистрируют только в 3-6 % случаев. При определенных хронически прогрессирующих формах гепатита нередко обнаруживают антинуклеарные факторы. Их появление трудно соотнести с системной красной волчанкой, так как при этом заболевании, как правило, отсутствуют выраженные воспалительные изменения печени.

9. Центральная и периферическая нервная система. Признаки поражения ЦНС обнаруживают в 25-55 % случаев. Чаще всего наблюдают острые психозы, диффузные энцефалопатии с вовлечением черепных нервов и судорожными припадками, преходящие и длительные цереброваскулярные заболевания, а также синдромы поперечного поражения спинного мозга. Иногда поражение ЦНС приводит к летальному исходу. Аналогичные изменения со стороны периферической нервной системы в 12-14% случаев обусловливают расстройства чувствительности и моторики с мышечной слабостью, двоением в глазах, парестезиями и рефлекторными нарушениями. В качестве патогенетических механизмов обсуждаются следующие:

- реакция иммунных комплексов, в результате чего развивается умеренный васкулит, отложения Ig и комплемента в нервных сплетениях;

- выработка аутоантител к антигенам ткани головного мозга.

О волчаночном поражении ЦНС свидетельствуют повышение уровня IgG (70%), появление антител к ДНК (65%), гиперпротеинемия (40%), дефицит компонента С4 в ликворе (10%).

10. Лимфатические узлы увеличиваются у 55% больных, особенно часто у детей. Нередко этот симптом настолько выражен, что у врача возникает подозрение на опухоль или лимфопролиферативное заболевание. Спленомегалию наблюдают в 14% случаев.

11. Щитовидная железа увеличена только у 3% больных. Заболеваемость тиреоидитом Хашимото не отличается от средних показателей.

12. Изменения глазного дна возникают у 11% больных вследствие поражения сосудов. Эти симптомы без гипертензии обычно указывают на системную красную волчанку.

13. Мускулатура. При СКВ описана вакуолярная миопатия. Связана ли она с самим заболеванием или с терапией глюкокортикостероидами, еще неясно. Myasthenia gravis и СКВ, по-видимому, сочетаются гораздо чаще, чем это можно предположить.

Данные лабораторных исследований. Картина крови: почти у 75% больных обнаруживают анемию, но лишь у части из них она выражена и служит ранним симптомом заболевания. В 3-10 % случаев анемия обусловлена гемолизом и наличием антиэритроцитарных антител, однако чаще отмечают признаки угнетения кроветворения с уменьшением числа ретикулоцитов в периферической крови. При дальнейшем течении может развиться железодефицитная анемия.

Число лейкоцитов почти у 50% больных - менее 5-109/л, а в некоторых случаях - 3-109/л. Строгой корреляции между этим показателем и появлением антилейкоцитарных антител нет. Изменения лейкоцитарной формулы нехарактерны; лимфопения отмечается чаще, чем гранулоцитопения. Наряду с тромбоцитопенией регистрируют образование циркулирующих факторов-антикоагулянтов, что усиливает дефект свертывания крови.

Костный мозг. В мазках обнаруживают признаки дегенеративных изменений вплоть до разрушения клеток. Обычно увеличивается содержание незрелых миелоидных и плазматических клеток, а также мегакариоцитов. Частые фибриноидные некрозы связывают с выработкой антител к ДНК. Эритропоэз вследствие гемолитических процессов повышен. Иногда выявляют также loos bodies и LE-клетки.

Белки сыворотки: СОЭ резко увеличенная во всех без исключения случаях, может служить для оценки активности процесса. Данные, полученные с помощью электрофореза, не вполне характерны. Во время рецидивов болезни часто увеличивается содержание глобулина. При хроническом течении резко возрастает уровень глобулина, что приводит к дисбалансу концентраций в системе альбумин/глобулин.

Иммунологические данные. За больными с системным поражением органов необходим регулярный клинический и иммунологический контроль. К числу общепринятых тестов обследования относят определение СОЭ, гемоглобина, числа лейкоцитов, АНФ, компонентов комплемента и его активности, кроме того, проводят электрофорез для анализа белков сыворотки крови и исследование мочи. Считают, что наиболее информативными для оценки активности процесса являются методы определения системы комплемента, антител и ДНК (одно- и двуспиральной), циркулирующих ИК. Иммунологические сдвиги обнаруживают за несколько недель до появления клинических симптомов криза, однако нарушения иммунного статуса лишь у части больных коррелируют с клиническим течением заболевания.
 
Дискоидная и системная красная волчанка. Соотношение между ограниченными формами и генерализованной висцеральной красной волчанкой до сих пор остается предметом дискуссии. В качестве причинных связей называют сходство кожных изменений, появление АНФ и переход ограниченной формы в генерализованную в 2-10,8 % случаев. Локальные изменения в течение периода от нескольких месяцев до года могут предшествовать висцеральным поражениям. Прогностическое значение положительной пробы на LE-клетки и АНФ оспаривается рядом исследователей. На различие между этими заболеваниями могут указывать результаты иммунологического обследования и распределения больных по полу.

При дискоидной красной волчанке в отличие от СКВ отложения Ig, С и пропердина локализуются только в области кожных поражений. Антитела к нативной ДНК или признаки общей активации комплемента не обнаруживаются.

Системная красная волчанка и ревматоидный артрит. Отличие СКВ от ревматоидного артрита на основании только клинических данных представляет определенную сложность. Однозначного заключения, как правило, не позволяют сделать и иммунологические данные, так как при РА относительно часто определяют LE-клетки или АНФ. Правда, выявление антител к ДНК в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о СКВ. Нередко наблюдают комбинированную клиническую картину этих заболеваний. Следует отметить, что АНФ, выявляемый при РА, относится в основном к антителам класса IgM.

СКВ и другие коллагенозы. Многократно описывались переходные формы между СКВ и дерматомиозитом. Дифференциальная диагностика часто затруднена, так как при истинном дерматомиозите нередко определяют LE-клетки. То же самое можно сказать в отношении сочетания СКВ со склеродермией или узелковым периартериитом. Если при Periarteritis nodosa в области воспалительных сосудистых изменений находят многочисленные гранулоциты, то при волчаночных поражениях их мало. АНФ может появляться и при узелковом периартериите. Особое место занимает синдром Шарпа.

Читать далее Диагностика и дифференциальная диагностика СКВ


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: