Диагностика и дифференциальная диагностика СКВ
Дифференциальная диагностика. Основные трудности связаны с пестротой симптоматики. Чаще всего приходится исключать следующие заболевания.
1. Другие болезни соединительной ткани.
2. Бактериальный эндокардит. При обоих заболеваниях можно наблюдать повышение температуры тела, боли в суставах и увеличение селезенки. Диагноз бактериального эндокардита подтверждается при выявлении возбудителя в крови. Правда, бактериальный эндокардит может развиться и при СКВ как инфекционное осложнение, обусловленное основным заболеванием или применением кортикоидов и иммуносупрессантов. Трудности возникают и при попытке дифференцировать данное заболевание от ревматического эндокардита.
3. Воспаление почек. Если это единственный симптом, то часто ошибочно ставят диагноз гломерулонефрита. Диагностике способствуют иммунологические данные и результаты гистологического исследования биоптата почечной ткани с характерными микроскопическими изменениями.
4. Прочие заболевания. Нередко допускаются ошибки в тех случаях, когда на переднем плане стоят нарушение психики или неврологическая симптоматика. Первым признаком заболевания может быть синдром Рейно. Предполагаемый диагноз СКВ и других коллагенозов устанавливают тогда, когда симптомы появляются после инсоляции. Абдоминальные проявления могут имитировать различные болезни, например гастрит, энтерит, колит, а иногда картину «острого живота». Во многих случаях при тяжелом течении заболевания с кахексией возникает подозрение на развитие опухолей, а при гепатоспленомегалии - лимфопролиферативного процесса.
Диагностика. Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилинэозином, определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи). В целом картина патологии органов может быть многообразной, но при остром течении иногда слабовыраженной.
Общие данные. а) НЕ-тельца окрашиваются гематоксилином-эозином. Прежде всего их обнаруживают в области некрозов. Вероятно, они происходят из клеточных ядер. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов. При гистохимическом исследовании в тельцах определяют ДНК и, как правило, Ig (большей частью вместе с комплементом). Эти структуры чаще всего находят в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфатических узлах и селезенке.
б) Фибриноид неспецифичен для системной красной волчанки. Его выявляют и при других «коллагенозах», а также в основании желудочных язв и плаценте. Он представляет собой аморфную эозинофильную массу, несмотря на кажущуюся однородность при гистологическом и гистохимическом исследованиях, довольно гетерогенен. По Miescher и соавт., фибриноид при СКВ имеет следующие особенности: содержит структуры клеточных ядер, lg, комплемент и в ряде случаев фибриноген (по данным иммунологического анализа). Последнее свидетельствует о том, что в образовании фибриноида существенную роль играют иммунные комплексы.
Нарушения в органах. Наиболее характерные изменения выявляют в почках и селезенке.
Почки. Как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, иногда линейные, что ассоциируется с выработкой антител к антигенам базальной мембраны. Наряду с гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками системной красной волчанки. Во время острого приступа, а иногда при хроническом течении они могут обнаруживаться без клинических признаков поражения почек. При этом локализация их большей частью ограничивается мезангиальной областью. Посредством элюции удается выявить антитела, которые реагируют с ДНК, нуклеопротеидами и водорастворимыми антигенами клеточного ядра, реже с рибонуклеопротеидами. В преципитатах была идентифицирована ДНК. Почти в 60% случаев в иммунных комплексах определяются антигены эпителия канальцев. Отсутствие корреляции между наличием циркулирующих иммунных комплексов и изменениями в почках можно объяснить фактором времени, прежде всего особым значением локально осаждаемых ИК
Наблюдаются четыре формы морфологических изменений:
- нефрит с минимальными проявлениями, т. е. мезангиальная пролиферация (частота еще неизвестна);
- очаговая пролиферация (25-30 %);
- диффузная пролиферация (50-60 %) со склерозирующими вариантами;
- мембранозная нефропатия (10-25% случаев поражений почек с клиническими проявлениями).
Первые три формы имеют, по-видимому, непрерывное течение. ИК вначале появляются в мезангии, а затем распространяются до эндотелия стенки капилляров. Мембранозная волча-ночная нефропатия, как и идиопатическая, характеризуется субэпителиальным отложением ИК. Патогенез этих явлений дискутируется. В отдельных случаях удалось подтвердить переход пролиферативных форм в мембранозные и обратно. В то время как при пролиферативных изменениях обнаруживают высокие уровни и активность антител к ДНК, при мембранозных формах выявляют большей частью низкие титры неприципитирующих антител, в 20-50 % случаев они вообще отсутствуют. Циркулирующие ИК, как правило, не определяются. Это указывает на локальное образование иммунных комплексов путем связывания циркулирующих антител на свободных антигенах. При этом определенную роль может играть особая аффинность ДНК к коллагену (например, базальных мембран). Наиболее тяжелой формой является диффузный пролиферативный нефрит. Он протекает с выраженным нефротическим синдромом. Повреждаются не только клубочки. Повышенное выведение L-цепей свидетельствует о поражении проксимальных канальцев и нередко предшествует повреждению клубочков. При иммуноморфологическом исследовании находят Ig как в перитубулярных пространствах, так и в клетках канальцев. Такие тубулоинтерстициальные изменения обнаруживают в 19-34% случаев, а особенно часто при сопутствующем диффузном пролиферативном гломерулоиефрите. Освобождающиеся при тубулярных процессах антигены можно выявить в ИК при анализе гломерул. О наличии нефрита следует судить не столько по титру АНФ, сколько по снижению активности комплемента.
Селезенка и лимфатические узлы. В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральной и кисточковой артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент. В лимфатических узлах обнаруживают отграниченные некрозы и пролиферацию клеток.
Кожа. Общими изменениями при макулопапулезных и дискоидных формах являются атрофия эпидермиса и гиперкератоз, дегенеративные процессы базального слоя, инфильтрация мононуклеарами вокруг сосудов и придатков кожи, а также фибриноидный некроз сосудов и эпидермиса. Патогномонично обнаружение НЕ-телец. На границе между эпидермисом и дермой часто выявляют отложения Ig в виде полос, при СКВ - в 80- 90 % случаев (в отличие от дискоидной волчанки) даже в макроскопически непораженной коже. При других заболеваниях соединительной ткани, за исключением синдрома Шарпа, они отсутствуют. СЗ значительно больше откладывается в измененной коже, чем в интактной. Выявляют антитела к ДНК и отчасти к антигенам базальной мембраны. В 20-50 % случаев обнаруживают пропердин или пропердиновый фактор В (неспецифическая С-активация). Степень отложений зависит от длительности заболевания (менее 1 года - в виде пятен, затем - в виде полос). Связи с поражением почек не установлено. Подобные изменения находят у супругов, а также у ближайших родственников, проживающих совместно с больными.
Сердце. Типичен веррукозный эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард. Он обозначается как эндокардит Либмана-Сакса. В наши дни наблюдается редко, в связи с подобной локализацией часто клинически не проявляется. Пороки клапанов развиваются относительно редко. Бородавчатые структуры формируются из отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скопления грануло-, лимфо- и гистиоцитов, а также крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом.
Сосуды. Уплотнения и фибриноидиый некроз стенок сосудов менее характерны, но имеют большое патогенетическое значение, так как ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов могут возникать обширные некрозы в костях и головном мозге с гемиплегией. В измененных участках находят Ig, комплемент и фибриноген.
Вилочковая железа. Данные о ее поражении противоречивы. Часто сообщают о выявлении лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами и плазматическими клетками, в отдельных случаях находят вакуольное перерождение телец Гассаля.
Диагностические критерии. Американское ревматологическое общество предложило 11 диагностических критериев. Диагноз системной красной волчанки можно установить в тех случаях, когда обнаруживают четыре и более признаков одновременно или последовательно (чувствительность 96 %, специфичность 96 %).
Тест на выявление АНФ обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК или Sm-антигену, растворимому макроглобулину. При отсутствии АНФ делают заключение о необходимости определения других видов антител, имеющих диагностическую ценность.
Читать далее Лечение системной красной волчанки
1. Другие болезни соединительной ткани.
2. Бактериальный эндокардит. При обоих заболеваниях можно наблюдать повышение температуры тела, боли в суставах и увеличение селезенки. Диагноз бактериального эндокардита подтверждается при выявлении возбудителя в крови. Правда, бактериальный эндокардит может развиться и при СКВ как инфекционное осложнение, обусловленное основным заболеванием или применением кортикоидов и иммуносупрессантов. Трудности возникают и при попытке дифференцировать данное заболевание от ревматического эндокардита.
3. Воспаление почек. Если это единственный симптом, то часто ошибочно ставят диагноз гломерулонефрита. Диагностике способствуют иммунологические данные и результаты гистологического исследования биоптата почечной ткани с характерными микроскопическими изменениями.
4. Прочие заболевания. Нередко допускаются ошибки в тех случаях, когда на переднем плане стоят нарушение психики или неврологическая симптоматика. Первым признаком заболевания может быть синдром Рейно. Предполагаемый диагноз СКВ и других коллагенозов устанавливают тогда, когда симптомы появляются после инсоляции. Абдоминальные проявления могут имитировать различные болезни, например гастрит, энтерит, колит, а иногда картину «острого живота». Во многих случаях при тяжелом течении заболевания с кахексией возникает подозрение на развитие опухолей, а при гепатоспленомегалии - лимфопролиферативного процесса.
Диагностика. Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилинэозином, определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи). В целом картина патологии органов может быть многообразной, но при остром течении иногда слабовыраженной.
Общие данные. а) НЕ-тельца окрашиваются гематоксилином-эозином. Прежде всего их обнаруживают в области некрозов. Вероятно, они происходят из клеточных ядер. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов. При гистохимическом исследовании в тельцах определяют ДНК и, как правило, Ig (большей частью вместе с комплементом). Эти структуры чаще всего находят в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфатических узлах и селезенке.
б) Фибриноид неспецифичен для системной красной волчанки. Его выявляют и при других «коллагенозах», а также в основании желудочных язв и плаценте. Он представляет собой аморфную эозинофильную массу, несмотря на кажущуюся однородность при гистологическом и гистохимическом исследованиях, довольно гетерогенен. По Miescher и соавт., фибриноид при СКВ имеет следующие особенности: содержит структуры клеточных ядер, lg, комплемент и в ряде случаев фибриноген (по данным иммунологического анализа). Последнее свидетельствует о том, что в образовании фибриноида существенную роль играют иммунные комплексы.
Нарушения в органах. Наиболее характерные изменения выявляют в почках и селезенке.
Почки. Как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, иногда линейные, что ассоциируется с выработкой антител к антигенам базальной мембраны. Наряду с гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками системной красной волчанки. Во время острого приступа, а иногда при хроническом течении они могут обнаруживаться без клинических признаков поражения почек. При этом локализация их большей частью ограничивается мезангиальной областью. Посредством элюции удается выявить антитела, которые реагируют с ДНК, нуклеопротеидами и водорастворимыми антигенами клеточного ядра, реже с рибонуклеопротеидами. В преципитатах была идентифицирована ДНК. Почти в 60% случаев в иммунных комплексах определяются антигены эпителия канальцев. Отсутствие корреляции между наличием циркулирующих иммунных комплексов и изменениями в почках можно объяснить фактором времени, прежде всего особым значением локально осаждаемых ИК
Наблюдаются четыре формы морфологических изменений:
- нефрит с минимальными проявлениями, т. е. мезангиальная пролиферация (частота еще неизвестна);
- очаговая пролиферация (25-30 %);
- диффузная пролиферация (50-60 %) со склерозирующими вариантами;
- мембранозная нефропатия (10-25% случаев поражений почек с клиническими проявлениями).
Первые три формы имеют, по-видимому, непрерывное течение. ИК вначале появляются в мезангии, а затем распространяются до эндотелия стенки капилляров. Мембранозная волча-ночная нефропатия, как и идиопатическая, характеризуется субэпителиальным отложением ИК. Патогенез этих явлений дискутируется. В отдельных случаях удалось подтвердить переход пролиферативных форм в мембранозные и обратно. В то время как при пролиферативных изменениях обнаруживают высокие уровни и активность антител к ДНК, при мембранозных формах выявляют большей частью низкие титры неприципитирующих антител, в 20-50 % случаев они вообще отсутствуют. Циркулирующие ИК, как правило, не определяются. Это указывает на локальное образование иммунных комплексов путем связывания циркулирующих антител на свободных антигенах. При этом определенную роль может играть особая аффинность ДНК к коллагену (например, базальных мембран). Наиболее тяжелой формой является диффузный пролиферативный нефрит. Он протекает с выраженным нефротическим синдромом. Повреждаются не только клубочки. Повышенное выведение L-цепей свидетельствует о поражении проксимальных канальцев и нередко предшествует повреждению клубочков. При иммуноморфологическом исследовании находят Ig как в перитубулярных пространствах, так и в клетках канальцев. Такие тубулоинтерстициальные изменения обнаруживают в 19-34% случаев, а особенно часто при сопутствующем диффузном пролиферативном гломерулоиефрите. Освобождающиеся при тубулярных процессах антигены можно выявить в ИК при анализе гломерул. О наличии нефрита следует судить не столько по титру АНФ, сколько по снижению активности комплемента.
Селезенка и лимфатические узлы. В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральной и кисточковой артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент. В лимфатических узлах обнаруживают отграниченные некрозы и пролиферацию клеток.
Кожа. Общими изменениями при макулопапулезных и дискоидных формах являются атрофия эпидермиса и гиперкератоз, дегенеративные процессы базального слоя, инфильтрация мононуклеарами вокруг сосудов и придатков кожи, а также фибриноидный некроз сосудов и эпидермиса. Патогномонично обнаружение НЕ-телец. На границе между эпидермисом и дермой часто выявляют отложения Ig в виде полос, при СКВ - в 80- 90 % случаев (в отличие от дискоидной волчанки) даже в макроскопически непораженной коже. При других заболеваниях соединительной ткани, за исключением синдрома Шарпа, они отсутствуют. СЗ значительно больше откладывается в измененной коже, чем в интактной. Выявляют антитела к ДНК и отчасти к антигенам базальной мембраны. В 20-50 % случаев обнаруживают пропердин или пропердиновый фактор В (неспецифическая С-активация). Степень отложений зависит от длительности заболевания (менее 1 года - в виде пятен, затем - в виде полос). Связи с поражением почек не установлено. Подобные изменения находят у супругов, а также у ближайших родственников, проживающих совместно с больными.
Сердце. Типичен веррукозный эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард. Он обозначается как эндокардит Либмана-Сакса. В наши дни наблюдается редко, в связи с подобной локализацией часто клинически не проявляется. Пороки клапанов развиваются относительно редко. Бородавчатые структуры формируются из отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скопления грануло-, лимфо- и гистиоцитов, а также крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом.
Сосуды. Уплотнения и фибриноидиый некроз стенок сосудов менее характерны, но имеют большое патогенетическое значение, так как ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов могут возникать обширные некрозы в костях и головном мозге с гемиплегией. В измененных участках находят Ig, комплемент и фибриноген.
Вилочковая железа. Данные о ее поражении противоречивы. Часто сообщают о выявлении лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами и плазматическими клетками, в отдельных случаях находят вакуольное перерождение телец Гассаля.
Диагностические критерии. Американское ревматологическое общество предложило 11 диагностических критериев. Диагноз системной красной волчанки можно установить в тех случаях, когда обнаруживают четыре и более признаков одновременно или последовательно (чувствительность 96 %, специфичность 96 %).
Тест на выявление АНФ обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК или Sm-антигену, растворимому макроглобулину. При отсутствии АНФ делают заключение о необходимости определения других видов антител, имеющих диагностическую ценность.
Читать далее Лечение системной красной волчанки