Аллергический ринит, симптомы и лечение


Это аллергическая реакция слизистой оболочки носа и его полостей на инвазию экзогенных аллергенов. В зависимости от периода экспозиции с аллергеном и продолжительности клинических проявлений различают длительную (постоянную) и сезонную ринопатию. Разный спектр аллергенов учитывают при дифференциальной диагностике этих форм заболевания. Сезонная форма связана исключительно с временем цветения трав, перелета и распространения в природе пыльцы растений, спор грибов, наконец, чешуек (пыльцы) насекомых, в этом смысле термин «поллиноз» лучше отражает происходящий процесс. Для постоянной формы ринита характерны зачастую этиологические факторы неаллергической природы (вазомоторная ринопатия, хронически рецидивирующая инфекционная риносинусопатия).
 
Частота. Показатель частоты аллергических заболеваний немедленного типа (ринит, бронхиальная астма) у населения Северной Америки составляет около 20%. Эти данные примерно соответствуют числу больных аллергией, установленному путем опроса; к примеру, выявлено около 18 % школьников во второй стадии так называемого сенного насморка.

Генетика. Наследственным факторам уделяют особое внимание при выявлении атопических заболеваний. Тем не менее это не исключает влияния окружающей среды, учитывая высокий процент больных аллергией в определенных профессиональных группах. Генетические исследования при изучении патогенеза проводятся с учетом тех же самых симптомов, которые впервые описал von Pirquet в 1906 г., введя понятие «аллергия». Между тем мы еще очень далеки от знания генетических основ аллергических реакций.

Этиология. Хотя спектр аллергенов при поллинозах объединяет тысячи растений, обычно он ограничен примерно 100 семействами, из которых лишь дюжина относится преимущественно к возбудителям сенной лихорадки. Таким образом, несмотря на изобилие потенциальных аллергенов, только относительно небольшая часть ингаляционных аллергенов могут быть частой причиной заболевания. К ним относят следующие:

Повсеместно распространенные аллергены:

- клещи домашней пыли;

- пыльца трав, включая рожь, некоторые деревья и кустарники (береза, ольха, орешник, бук), а также капусту;

- споры грибов, в особенности Alternaria tenuis;

- аллергены насекомых (пчелы, шмели, бабочки).

Индивидуальные аллергены:

- домашние животные (кошки, собаки, лошади, грызуны);

- «профессиональные» аллергены.

Пыльца и аллергизирующие растения. По сравнению с постоянной формой ринопатии при аллергии, вызванной поллинозами, действует ряд дополнительных факторов. В частности, имеет значение вид опыления растения: анемофильный, энтомофильный или амбофильный. Для того чтобы пыльца приобрела свойства аллергена, необходимы особые условия.
 
1. Образование пыльцы должно быть значительным. Как правило, это отмечают у анемофильных растений. Так, подсчитано, что 1 колос ржи продуцирует более 4,2 млн. зерен пыльцы. Примерно столько же пыльцы образуется при цветении трав, а одно растение амброзии дает 1 биллион зерен.

2. Пыльца должна быть очень легкой. Это способствует ее распространению на значительное расстояние. Относительно тяжелые и клейкие зерна пыльцы кукурузы не обладают аллергизирующими свойствами, одна гранула ржи, напротив, имеет массу 0,5 мкг. Пыльца с выраженным аллергенным действием распространяется анемофильно, что в значительной мере зависит от погоды. Как показали исследования, проведенные на морских судах и на отдаленных островах, пыльца может распространяться на сотни километров. Довольно много пыльцы содержится в воздухе даже на высоте 2 тыс. метров. Это показывает, насколько ограничены возможности исключения аллергена. Аллергенность амбофильных растений (душистых, ярко цветущих, продуцирующих значительное количество довольно легкой пыльцы) зависит главным образом от их количества в данной местности. Пыльца энтомофильных растений (цветов, фруктовых деревьев) редко ведет к сенсибилизации, так как образуется в небольших количествах. Кроме того, она довольно клейкая. Тем не менее сенсибилизация к этим растениям может наблюдаться у лиц, контактирующих с садовыми и комнатными цветами.

3. Растения должны широко культивироваться. Мало распространенные растения редко ведут к сенсибилизации. В Европе поллиноз вызывают в основном злаки, в США - амброзия.

4. Аллергены пыльцы должны обладать достаточной иммуногенностью. Пыльца сосны, например, отвечает всем вышеуказанным условиям, однако не имеет практического значения как аллерген. Возможно, это объясняется тем, что мембрана гранулы относительно непроницаема.

Некоторые сведения о пыльце: размер пыльцы у соответствующих вызывающих аллергию растений составляет 20-45 мкм. Как указывалось выше, продукция пыльцы чрезвычайно огромна. В течение 24 ч «осадки» пыльцы/м достигают 5-10 млн. Пыльца распространяется с ветром на расстояние до 50-300 км. Дополнительно о влиянии пыльцы на аллергиков в статье Аллергия на пыльцу

Метеорологические факторы оказывают решающее влияние на клиническую картину заболевания.

Меняющиеся условия вегетации влияют как на количество, так и на качество пыльцы. Влажная погода в апреле-мае способствует повышенному образованию пыльцы. Поэтому течение поллиноза может меняться из года в год. Из-за различного содержания аллергена возникает проблема стандартизации экстрактов пыльцы.

Усиление недомогания в утренние часы связано с тем, что эмиссия пыльцы наиболее значительна между 5 и 8 ч.

Содержание пыльцы в воздухе существенно варьирует в зависимости от направления ветра. Особенно эти колебания выражены на побережье. В глубине материка они зависят от локализации природных резервуаров пыльцы.

Симптомы. Вначале возникает легкий зуд в носу, иногда в зеве. Постепенно развивается картина пыльцевого аллергического, ринита. Начало может быть и острым, с приступами чиханья и ринореи. В отличие от инфекционного ринита слущивания кожи и трещин в области носовых ходов не отмечают.

Названные расстройства вызываются в первую очередь контактом с аллергеном, а иногда - влиянием неспецифических факторов: пыли, раздражающих запахов и т. п. В дальнейшем все более затрудняется носовое дыхание, что во многом обусловлено обратным эффектом длительного применения производных адреналина. У многих больных преобладают признаки конъюнктивита. Развивается мучительный зуд. Конъюнктивы краснеют и отекают, усиливается слезная секреция. Отечность в области слезной точки приводит к слезотечению. Явления раздражения могут распространяться на зев и полость рта.

Поражение нижних отделов дыхательных путей по типу спастического бронхита или бронхиальной астмы в первые годы болезни, как правило, отсутствует. Однако со временем вероятность распространения аллергических явлений увеличивается. На это указывает положительный результат ингаляционной пробы с ацетилхолином. Признаки вовлечения в процесс бронхов наблюдают у 20 (6-40) % больных, обычно у лиц с довольно сильной реакцией со стороны верхних дыхательных путей. Однако в некоторых случаях бронхи поражаются и при легких формах течения, а иногда даже без изменений слизистой оболочки носа. В начале сезона цветения растений чаще встречается ринит, а затем начинают преобладать симптомы бронхиальной астмы.

В большей или меньшей мере страдает также общее состояние. Больные жалуются на беспокойство, раздражительность, снижение трудоспособности. Может развиться выраженная депрессия с суицидальными тенденциями. Изредка повышается температура тела до 39 °С с ознобом. В отдельных случаях возможны следующие отдаленные реакции:

- сезонный дерматит, который возникает, как правило, гематогенным путем; реже наблюдают отек Квинке или крапивницу;

- желудочно-кишечные расстройства: тошнота, метеоризм, спазмы, понос, выделение слизи, что можно объяснить реакциями вследствие заглатывания пыльцы. Иногда эти реакции вызывает мед, хотя в нем больше пыльцы энтомофильных растений, которые редко обусловливают сенсибилизацию;

- летучие ревматические проявления с отечностью суставов.

Патофизиология. Основные клинические симптомы аллергического ринита и сопутствующие ему проявления в определенной мере связаны с продукцией IgE. Регуляция осуществляется таким образом, что при каждом новом контакте с аллергеном концентрация IgE в характерных для индивидуума пределах повышается. Патогенный стимул основан на появлении продуктов реакции аллерген - IgE. Аллерген прочно связывается с антителами класса IgE на поверхности тучных клеток, в результате этот комплекс Аг-Ат приводит к дегрануляции последних с высвобождением медиаторов (гистамин и др.). Поэтому особенно эффективными в развитии наблюдаемого симптомокомплекса считают антигистаминные средства.

Подходы к оценке аллергена. Дальнейшее усиление научного потенциала аллергологии связано с методом PACT, однако для установления анамнеза практическое значение имеют кожные пробы и провокационный тест. Эти 2 группы методов не считаются альтернативными, но при оценке гипосенсибилизации, диагностики ГНТ необходимо точное определение природы Ig, например продукции специфического IgG.

Важную проблему представляет стандартизация экстрактов аллергенов. Она преследует цель оптимизации процесса очистки исходного материала и стандартизации уже готового продукта как в плане его активности, так и отсутствия нежелательных примесей.

Назальная проба. В простейшем варианте аппликацию аллергена осуществляют посредством распыления. Если в распоряжении имеются экстракты аллергенов, то их закапывают или вводят в носовые ходы в виде аэрозоля. Для предупреждения нежелательных реакций со стороны бронхов аппликацию рекомендуют проводить в конце выдоха или после вдоха. При необходимости осуществляют титрование путем введения повышающихся концентраций аллергена. При оценке результатов исследования учитывают как субъективные признаки (зуд, чиханье), так и объективные - показатели состояния слизистой оболочки носа. При положительной реакции она становится бледной, отечной, увеличивается количество секрета, в котором нарастает эозинофилия (более 10%) или появляются скопления эозинофилов. Правда, нередко эозинофилию обнаруживают лишь спустя 1-2 ч. Характерна ранняя реакция: через 15- 20 мин после контакта с аллергеном у части больных наблюдают реакцию замедленного типа (спустя 4-6 ч).

Слизистая оболочка носа, особенно воспаленная, реагирует на множество неспецифических раздражителей. Ложноположительные реакции могут быть связаны с психическими факторами. Поэтому большое значение имеет сравнение с контролем. Исследование целесообразно проводить в период ремиссии. При тщательном исполнении назальная проба является довольно надежным методом, результаты которого более четко коррелируют с клиническими и анамнестическими данными, чем внутрикожная проба.

Для объективной оценки данных используют риноманометр и осциллятор.

Лечение аллергического ринита. Наиболее важными лечебными мероприятиями служат исключение контакта с аллергеном и десенсибилизация.

Устранение аллергена. При распространении пыльцы на сотни километров возможности исключения контакта с аллергеном ограничены. Тем не менее существуют определенные защитные меры. Необходимо закрывать на ночь форточки, так как наибольшее количество пыльцы содержится в воздухе в ранние утренние часы. Следует избегать прогулок или путешествий по лугам и полям. Во время поездок останавливаться в помещениях, оснащенных фильтрами. В период цветения рекомендуется уезжать из данной местности.

Десенсибилизация - это единственно эффективный метод этиотропной терапии и профилактики осложнений. Noon, Freemann проводили ее еще в то время, когда иммунопатогенез заболевания не был уточнен. Исследователи предполагали, что аллергический ринит вызывается токсинами пыльцы, а повторные аппликации обусловливают выработку соответствующих антитоксинов. Noon производил аппликацию экстракта пыльцы на конъюнктиву глаза, a Freemann вводил аллерген путем инъекций.

Принцип десенсибилизации уже был изложен ранее. Здесь рассматриваются некоторые особенности десенсибилизации пыльцой. Ее начинают до сезона цветения. Начальная доза пыльцы в зависимости от степени сенсибилизации, определяемая при помощи внутрикожной пробы, составляет 0,1-10, максимальная - 5000-20 000 PNU. При десенсибилизации в сезон цветения трав и деревьев больной получает дозу 50 PNU с интервалом в несколько дней. Ее, как правило, увеличивают, так как чувствительность больного к пыльце в этот период может повыситься.

Число инъекций водных экстрактов в году, составляет 12-24, а интервал между ними - 2-4 недели. Суммарная доза колеблется от 50 000 до 10 000 PNU. При переходе на новый экстракт дозу целесообразно уменьшать наполовину, поскольку активность аллергена в этом экстракте может быть более высокой. Еще меньшую дозу применяют в том случае, если с момента предыдущей инъекции прошло много времени (например, переход от пре- к постсезонной десенсибилизации).

Депонированные препараты позволяют сократить число инъекций, однако по эффективности они уступают водным экстрактам. Рекомендуемая некоторыми авторами местная десенсибилизация (закапывание экстракта аллергена в нос) не вполне эффективна.

Выбор аллергенов. Идеальной можно считать десенсибилизацию той пыльцой, к которой сенсибилизирован больной. Однако это нереально, а кроме того, в этом нет необходимости из-за наличия перекрестных реакций. Экстракты деревьев, кустарников и трав обычно применяют раздельно. Из трав чаще всего приготавливают смешанные экстракты, содержащие 3-5 видов пыльцы: Zolium perenne, Avena elatior, Dactylis glo-merata, Phleum pratense, Alopecurus pratensis, Festuca.

Использовать смешанные экстракты с другими аллергенами (спорами грибов, домашней пылью) нецелесообразно, так как при развитии осложнений трудно определить, какими антигенами они вызваны. Достижением в этой области можно считать выделение чистых аллергенов.

Перспективность и длительность терапии. Если лечение проводится по всем правилам, то оно, по данным литературы, бывает довольно успешным. Однако результаты собственных исследований не столь оптимистичны. Полное исчезновение симптомов отмечено в 35,2 % случаев, значительное улучшение (когда больные обходились без медикаментов) - в 32,8% и отсутствие положительных результатов - в 21,7% случаев. Ухудшение наблюдалось у 2% больных. При оценке эффективности терапии следует также учитывать влияние неспецифических факторов, изменение содержания пыльцы в воздухе в разные годы и т. п. Тем не менее, как показали исследования с помощью двойного слепого метода, десенсибилизация, безусловно, эффективна. Результаты ее зависят от длительности лечения и дозы вводимого аллергена. Однако нельзя согласиться с некоторыми авторами, рекомендующими чрезвычайно высокие дозы аллергена для десенсибилизации. Риск применения этих доз превышает ожидаемый успех.

При решении вопроса о прекращении терапии исходят не только из клинических показателей, но и из данных кожных проб. По Shermann, лечение можно прервать только при отсутствии патологических явлений в течение 2 лет либо при отрицательных или слабоположительных кожных пробах с 1000 PNU. Поэтому лечение длится минимум 3 года, а чаще 4-6 лет. Все шире внедряется метод предсезонной терапии депонированными препаратами. Совершенно новым подходом является применение ингибиторов гаптенов (введение низкомолекулярных фрагментов).

Медикаментозная терапия. Включает в первую очередь антигистаминные средства. Обычно учитывают индивидуальную чувствительность и переносимость препарата. Среди адренергетиков для перорального использования известны Rhinopront и Ornatos. Значительная часть сообщений касается применения глюкокортикоидов в разной форме, в том числе внутримышечные инъекции депонированных препаратов.

Особое внимание следует уделять климатотерапии.

Читать далее Аллергический ринит у детей, симптомы и лечение


Еще по теме:




Kira, 18.04.2013 22:44:56
Я столько лет надеялась избавиться от своей аллергии пытаясь максимально очищать квартиру от пыли, и от предметов ее накапливающих (у меня аллергия к клещу домашней пыли) и применяя параллельно лекарственные препараты. Бесполезно, любое средство какое я применяла рано или поздно перестает действовать и приходится искать новое. Я и народной медициной лечилась...
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: