Лечение гломерулонефрита


Острый постинфекционный гломерулонефрит. Клиника. В 90% случаев острым нефритам предшествует инфекция. Обычно речь идет о стрептококковой инфекций (постстрептококковый нефрит), за которой после латентного периода через 1-3 недели развивается острый нефритический синдром с гематурией, протеинурией, отеком, гипертонией и ограниченной гломерулярной фильтрацией (олигурия). Симптомы могут сильно варьировать по выраженности и течению. Преимущественно болеют дети в раннем школьном возрасте. Развитию» заболевания предшествуют инфекции носоглотки, реже - инфекции кожи, вызванные определенным «нефритогенным» типом гемолитического стрептококка группы А. Спорадические острые гломерулонефриты встречаются редко, особенно в обеспеченных слоях населения в странах с высоким социально-экономическим уровнем. При проведении эпидемиологических исследований только в 2% случаев стрептококковой инфекции, вызванной серотипом 12, выявляется острый гломерулонефрит. Субклинические формы встречаются чаще, чем формы с отчетливыми клиническими проявлениями. Обычно острый гломерулонефрит имеет благоприятное течение. У детей заболевание заканчивается, как правило, выздоровлением в течение нескольких недель или месяцев в 80-100% случаев. У взрослых прогноз не столь благоприятен, вероятно, только у 75% больных наступает полное выздоровление.

Могут иметь место случаи острого развития терминальной; почечной недостаточности (менее чем у 5% больных).

Иногда острый гломерулонефрит вызывается другими бактериями (стафилококки, пневмококки, клебсиеллы, сальмонеллы, трепонемы и др.), паразитами (токсоплазмы, плазмодии, шистосомы), грибами, вирусами (ветряной оспы, герпеса, гриппа, гепатита и др.).

Серология. У больных со стрептококковой инфекцией образуются как типоспецифические антитела, так и разные антитела к продуктам возбудителя. К последним принадлежат антистрептолизин О, антистрептокиназа, анти-гиалуронидаза, анти-ДНКаза В. Содержание комплемента практически всегда снижено в острой стадии, затем в ходе заболевания концентрация С4 нормализуется раньше, чем концентрация С3.

Морфология. Гломерулы богаты клетками и увеличены. Выражена экстракапиллярная пролиферация (клетки мезангиума и эндотелия), экссудативный компонент с многочисленными полиморфно-ядерными лейкоцитами (ранняя фаза) и размножившиеся мононуклеарные клетки (поздняя фаза) в просвете капилляров и мезангиальной пространстве. Реже встречаются капиллярные тромбы или экстракапиллярная пролиферация. Если последний признак преобладает, клинически имеет место неблагоприятное течение заболевания. Грубые конические электронно-плотные отложения на наружной стороне ГБМ являются характерным признаком заболевания. Иммуногистологически эти электронно-плотные отложения выглядят как грубые гранулы, содержащие IgG и прежде всего С3. Отложения и экссудативные изменения полностью исчезают обычно в течение 4-6 недель. Лишь мезангиальный пролиферативный компонент (гранулярные отложения, содержащие почти исключительно С3) может персистировать более длительное время.

Патогенез. При формировании депо имеет значение как отложение циркулирующих ИК, так и их локальное образование. Циркулирующие И К выявляются более чем у 50% больных. О роли циркулирующих иммунных комплексов свидетельствует и снижение содержания комплемента. Имеются данные, указывающие на имплантацию стрептококкового антигена на внутренней стороне ГБМ в ранней фазе заболевания, в фазе реконвалесценции антитела реагируют с этим антигеном. Также другие катионические экстрацеллюлярные стрептококковые продукты могут электростатически связывать анионические компоненты гломерулярной капиллярной стенки и вызывать локальное иммунокомплексное образование.

Многообразные подострые и хронические инфекции, вызванные бактериями, вирусами, грибами, простейшими, могут приводить к развитию ряда форм гломерулонефритов. Наряду с острым постинфекционным гломерулонефритом (эндокапиллярный пролиферативный) отмечаются фокальные пролиферативные, мезангио-пролиферативные, мембранозно-пролиферативные, мембранозные  гломерулонефриты.  Разнотипные возбудители могут вызвать схожий тип гломерулярного повреждения, неоднородные морфологические изменения могут быть вызваны одним возбудителем.

Лечение. Антибиотики (пенициллин) назначают в раннюю фазу заболевания и/или в случае высева при бактериальном исследовании стрептококка (соскобы из зева или с кожи) с целью предотвращения распространения нефритогенного возбудителя.

Кортикостероиды и цитостатики не показаны.

IgA-нефропатия (болезнь Бергера). Заболевание, описанное впервые в 1968 г. Berger и Hinglais, характеризуется мезангиальными отложениями, содержащими преимущественно IgA. IgA-нефропатия - это самая частая причина гематурии в детском возрасте и в большинстве стран наиболее распространенная форма первичного гломерулонефрита у взрослых. Наряду с первичной IgA-нефропатией имеется ряд вторичных форм - при пурпуре Шенлейн-Геноха, алкогольном циррозе печени, целиакии, герпетиформном дерматите, серонегативных артритах.

Симптомы. Ведущий синдром - гематурия. Она возникает как изолированная микрогематурия, которая комбинируется с протеинурией разной выраженности или как возвратная макрогематурия. Последней часто предшествуют инфекции верхних дыхательных путей. В некоторых случаях гематурия протекает с температурой, болями в пояснице, дизурией, иногда заболевание начинается с острого нефритического синдрома, нередко диагностируется при выявлении хронического нефритического синдрома с гипертонией и хронической почечной недостаточностью. Болезнь имеет хроническое течение. Чаще, чем изначально полагали, развивается почечная недостаточность, которая приблизительно в 20% случаев приводит к терминальной почечной недостаточности.

Морфология. При иммуногистологическом исследовании регулярно выявляются гранулярные отложения IgA и С3 в мезангиуме. Кроме того, в умеренном количестве обнаруживаются IgG и/или IgM, фибрин/фибриноген. Иногда отложения распространяются на субэндотелиальную область периферии петли. Эти признаки выявляются в течение нескольких лет, в том числе во время клинической ремиссии. При световой микроскопии мезангиум увеличен за счет отложений, а также из-за размножения клеток и матрикса. Изменения часто проявляются умеренно. Иногда гломерулы при световой микроскопии выглядят неизмененными. Выраженность мезангиальных отложений IgA часто не коррелирует со степенью изменений, выявляемых при световой микроскопии. Тем не менее при поражении периферических отделов петли регулярно регистрируются клинические и гистологические изменения (сращение петли, экстракапиллярная пролиферация, фибриноидные некрозы).

Патогенез. Мезангиальные депо могут возникать за счет отложений сформированных ранее циркулирующих ИК или после реакции IgA-антител с антигенами, которые ранее были «имплантированы» в мезангиум. Локальное повреждение вызывается, вероятно, активированным через альтернативный путь и связанным С3, а также различными медиаторами, образованными мезангиальными клетками. В пользу гипотезы об отложении циркулирующих ИК говорит тот факт, что у некоторых больных IgA-содержащие комплексы выявляются в сыворотке и что заболевание относительно часто обостряется после трансплантации почки. Обращает на себя внимание, что у некоторых больных, которым непреднамеренно была трансплантирована почка с IgA-нефропатией, отмечали обычно не наблюдаемую инволюцию депо с полным их исчезновением в течение 6 месяцев после трансплантации. Наконец, в некоторых экспериментальных моделях удалось вызвать мезангиальное отложение IgA с комплексами антиген-антитело и комплексами полимерного IgA. При экспериментальном циррозе печени и лигатуре желчного пузыря удается выявить мезангиальное отложение IgA. Частое совпадение различных поражений слизистой оболочки респираторного и желудочно-кишечного трактов и IgA-нефропатии указывает на образование IgA и комплексов в слизистой, однако иммуногистохимическая характеристика IgA, содержащихся в депо, не поддерживает данную гипотезу. В случае первичной IgA-нефропатии выявляются исключительно IgA 1. При вторичной IgA-нефропатии и люпоидном нефрите может выявляться IgA 2. Кроме того, при люпоидном нефрите IgA депонируется в виде мономерных форм.

До сих пор не удалось идентифицировать антиген в отложениях. Причиной заболевания может быть генетическая предрасположенность с аномальной иммунорегуляцией и продукцией IgA. Об этом говорит часто выявляемое повышение IgA в сыворотке, снижение активности IgA-супрессорных клеток и повышение активности IgA-хелперных клеток у больных с IgA-нефропатией. Другими важными этиологическими факторами могут служить (особенно при вторичных формах) нарушения барьерной функции слизистых оболочек (для микроорганизмов и антигенов пищи) и/или недостаточная элиминация IgA-комплексов (в печени).

Лечение. Специфическая терапия IgA-нефропатии не разработана. После тонзиллэктомии и применения антибиотиков (с целью профилактики инфекций) рецидивирующая макрогематурия часто исчезает. Влияние непосредственно на процесс болезни столь же незначительно, как при использовании стероидов или иммуносупрессантов. Но иногда при выраженном экстракапиллярном пролиферативном компоненте и быстро прогрессирующем течении активная терапия оказывается эффективной (стероиды, иммуносупрессанты, антикоагулянты, плазмообмен).

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - хроническая гломерулопатия с характерной морфологической картиной. Существует несколько морфологических вариантов заболевания, которые незначительно различаются по клинической картине.

Симптомы. Заболевание развивается преимущественно у детей старшего возраста или подростков. Клиническая картина вначале вариабельна. Постоянным признаком служит протеинурия, которая в начале заболевания у трети, а позже у 80% больных протекает с нефротический синдромом. Приблизительно у трети больных заболевание начинается как острый нефритический синдром (иногда быстро прогрессирующий) или как изолированная протеинурия и/или гематурия. Прогноз неблагоприятен, особенно в случаях с быстро прогрессирующим течением и персистирующим нефротический синдромом. Более чем у 50% больных в течение 5-10 лет развивается терминальная почечная недостаточность. Полная ремиссия встречается редко.

Важный дифференциально-диагностический признак - это продолжительное снижение содержания комплемента в крови (гипокомплементемический гломерулонефрит). Снижение уровня комплемента при типе 1 непостоянно и касается в большей или меньшей степени всех его компонентов, особенно С3. Гипокомплементемия служит практически постоянным признаком типа 2 и связана с изолированной депрессией С3.

Морфология. Тип 1 гистологически характеризуется мезангиальной клеточной пролиферацией, которая распространяется на периферию петли между эндотелием и ГБМ и приводит (вследствие новообразования материала, имеющего вид базальной мембраны) к развитию двойного контура ГБМ. Большие гломерулы со значительным числом клеток иногда выглядят разделенными на дольки участками нодулярной мезангиальной пролиферации и размножения матрикса (лобулярный гломерулонефрит). В мезангиуме могут обнаруживаться в большом количестве полиморфно-ядерные лейкоциты.

По мере прогрессирования заболевания возрастает склерозирование и рубцовая облитерация. Плотные депо выявляются в мезангиуме и субэндотелиально на периферии петли. В грубогранулярных и сливающихся депо иммуногистологически регулярно выявляется С3, обычно вместе с иммуноглобулинами и «ранними» С-компонентами.

Тип 2 характеризуется определенной электронно-микроскопической картиной: плотные осмиофильные ленточные отложения в ГБМ, в экстрагломерулярной базальной мембране и узловатые в мезангиуме. По краю депо связан С3, иммунопатологический рисунок типичный.

Тип 3 является, вероятно, только вариантом типа 1 с выраженными субэпителиальными отложениями. Большие депо распространяются в ГБМ в тесной связи с субэндотелиальными и субэпителиальными отложениями, отмечаются повреждения ГБМ и новообразования материала, имеющего вид базальной мембраны.

Патогенез. Субэндотелиальные и мезангиальные депо возникают, вероятно, преимущественно при отложении циркулирующих ИК. Об этом свидетельствует комплементарный профиль при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите типа 1 и выявление циркулирующих ИК в сыворотке у 20-50% больных. Вторичные гломерулонефриты, протекающие с подобной морфологической картиной, развиваются особенно часто в связи с xpoнической антигенемией в результате бактериальных, вирусных, паразитарных хронических инфекций и, кроме того, при опухолях, висцеральной системной красной волчанке, криоглобулинемии, пурпуре Шенлейна-Геноха, серповидно-клеточной анемии, дефиците антитрипсина и врожденном дефиците С2. В отдельных случаях соответствующий антиген или/и антитела выявляются в отложениях.

Патогенез типа 2 неясен. Плотные депо, очевидно, не представляют собой иммунных комплексов. Интересно, что это заболевание часто встречается у лиц с частичной липодистрофией. Почти регулярные рецидивы dense deposit disease при трансплантации почки являются указанием на патогенетическое значение неизвестных гуморальных факторов.

Лечение. Эффективность терапии трудно определить ввиду большой вариабельности клинических форм болезни. На фоне кортикостероидной терапии в больших дозах может развиться тяжелая гипертония. Иммуносупрессанты не обладают отчетливым эффектом. Иногда эффективной является длительная и начатая в максимально ранние сроки терапия преднизолоном в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом или комбинация циклофосфамида, дипиридамола и антикоагулянтов.

Мембранозный тип. Мембранозный гломерулонефрит характеризуется типичными морфологическими изменениями.

Симптомы. Болеют в основном мужчины среднего возраста. Регулярно отмечается протеинурия, часто с нефротический синдромом. Обнаруживается также микро-, реже макрогематурия. Прогноз в основном благоприятный. Симптомы болезни выявляются обычно в течение многих лет. Развитие хронической почечной недостаточности происходит редко и отмечается чаще у лиц более старшего возраста с длительно текущим заболеванием. Приблизительно в 25% случаев развивается спонтанная ремиссия. Вторичные формы развиваются нередко, например, при различных опухолях, висцеральной системной красной волчанке, хронических инфекциях, вызванных трепонемами, вирусом гепатита В, филяриями, при серповидноклеточной анемии, после терапии солями золота или пеницилламином.

Морфология. При электронной микроскопии и иммуногистологическом исследовании обнаруживается равномерное распределение отложений на наружной поверхности ГБМ. В гранулах выявляются иммуноглобулины и С3. Между депо образуется материал, подобный базальной мембране («шипы»). Отложения при этом кажутся встроенными в базальную мембрану и теряют свою электронную плотность.

При таком течении выделяют четыре стадии процесса:

1 - недавно образовавшиеся отложения с диффузным субэпителиальным депо, выявляемым при электронной микроскопии и иммуногистологическом исследовании;

2 - образование выявляемых при электронной микроскопии изменений в форме шипов; отложения по-прежнему выявляются;

3 - дальнейшее прогрессирование изменений, обнаруживаемых при световой микроскопии (в течение месяцев и лет), трансформация ГБМ в виде звеньев цепи и распад отложений (электронно-оптическое просветление и утрата иммунопатологических признаков);

4 - дальнейшая инкорпорация депо с распадом и постепенной репарацией ГБМ.

Патогенез. При формировании субэпителиальных депо в первую очередь имеет значение образование ИК in situ при специфическом связывании антител с антигенами клубочка на наружной стороне ГБМ или с антигенами, которые «имплантированы» в капиллярную стенку. Возможно также отложение малых катионических циркулирующих ИК. Повреждение ГБМ является, очевидно, прямым и вызвано комплементом без участия клеточных механизмов. Ряд собственных экстрагломерулярных антигенов и чужеродных антигенов может быть выявлен в отдельных случаях при вторичных формах мембранозного гломерулонефрита. Медикаменты и субстанции с тубулярной токсичностью могут играть определенную роль.

Лечение. Кортикостероиды и/или иммуносупрессанты в большинстве случаев неэффективны. Иногда при назначении преднизона в течение 2 месяцев или метилпреднизолона и хлорамбуцила в течение 6 месяцев (с чередованием через 1 месяц) удается добиться ремиссии.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Заболевание начинается неожиданно как острый нефритический синдром или постепенно с появления слабости, анемии, тошноты, рвоты, реже отеков. Внезапно или в течение нескольких дней развивается олигурия, которая быстро переходит в анурию с терминальной недостаточностью почек. Почти всегда развивается гематурия и протеинурия, часто легкая гипертония. Преимущественно болеют молодые мужчины и лица средних лет, редко дети. Прогноз почти всегда плохой. Летальность в анурическую фазу относительно высокая. При вторичных формах этого гломерулонефрита, возникающих, например, в рамках синдрома Гудпасчера или некрозирующих ангиитов, в зависимости от поражения органов в связи с основным заболеванием развиваются иные симптомы, которые сочетаются с ренальными изменениями, но могут возникать раньше или позже них.

Морфология. Гистологическая картина характеризуется выраженной экстракапиллярной пролиферацией с образованием полулуний в пространстве капсулы Боумена (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). В начальной стадии наряду с незначительно измененными гломерулами обнаруживают фокальные и сегментарные тромбозы и некрозы капиллярных петель с выходом фибрина в пространство капсулы и экстракапиллярной пролиферацией. В короткие сроки многочисленные клубочки образуют полулуния, которые занимают пространство капсулы по всей окружности и приводят к компрессии и деструкции петель. В пролиферации наряду с эпителиальными клетками принимают участие, очевидно, и макрофаги. Если первичный гломерулонефрит протекает с выраженным экстракапиллярным и пролиферативный компонентом, то обнаруживаются соответствующие изменения, например, эндокапиллярная или мезангиокапиллярная пролиферация при острой постинфекционной или мембранозно-пролиферативной форме заболевания. Вторичные формы при некротизирующем ангиите характеризуются изменениями со стороны сосудов. Из целлюлярных полулуний образуются в течение нескольких дней или недель фиброцеллюлярные и фиброзные полулуния с прогрессирующей облитерацией клубочков. Между числом и размерами гломерулярных полулуний, с одной стороны, и прогнозом - с другой, существует тесная корреляция. Прогностически особенно неблагоприятны те случаи, при которых в 60% гломерул выявляются крупные полулуния. При электронной микроскопии идентифицируются более или менее часто разрывы ГБМ с выходом сформированных и несформированных компонентов крови в мочевыводящие пути. Иммуногистологическая картина зависит от патогенеза. Наряду с линейными обнаруживаются гранулярные отложения иммуноглобулинов и С-компонентов. Иногда эти патологические отложения вообще не образуются, а в пространстве капсулы выявляется только фибрин.

Патогенез. В отличие от относительно однородной клинической и морфологической картины патогенез очень разнообразен. Часто развивается экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, вызванный анти-ГБМ, реже заболевание протекает с образованием отложений ИК. Наряду с этими гуморальными патогенетическими механизмами имеет значение Т-клеточная реакция. Для образования полулуний, очевидно, имеет значение разрыв ГБМ с выходом фибрина.

Лечение. Часто быстропрогрессирующие нефриты рефрактерны к терапии. Положительный эффект был отмечен в случаях раннего применения кортикостероидов в комбинации с иммуносупрессантами, антикоагулянтами и плазмаферезом. При гломерулонефритах, обусловленных анти-ГБМ, выявление циркулирующих антител используется при оценке эффективности плазмафереза.

Гломерулонефрит при трансплантации. В трансплантированной почке может развиться тот же гломерулонефритический процесс, который уже привел к нарушению функции собственной почки больного. Существует также возможность того, что в трансплантате возникнет новый гломерулонефритический процесс. Дифференциальный диагноз между рецидивом и гломерулонефритом de novo предполагает, что изначально существующее заболевание почек известно. Рецидив (возвратный гломерулонефрит) может быть диагностирован только тогда, когда морфологические изменения в трансплантированной почке аналогичны или по меньшей мере очень схожи с теми, что выявлены в клубочках реципиента. Обычно клинические и морфологические признаки при возвратном гломерулонефрите выражены менее сильно и имеют более хороший прогноз, чем основное заболевание, что, видимо, является следствием продолжительной иммуносупрессивной терапии у реципиентов. Рецидивы в зависимости от основного поражения возникают с разной частотой, особенно часто при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите типа 2 (в 90% случаев), типа 1 (в 30%) и при IgA-нефропатии (в 50%). С развитием чувствительных методов выявления анти-ГБМ можно с достаточной вероятностью избежать развития рецидива, вызванного этими антителами. Напротив, легкий мембранозный гломерулонефрит нередко возникает de novo в трансплантате. Иммунный статус и частые, прежде всего вирусные, инфекции у больных, очевидно, имеют этиологическое и патогенетическое значение для развития подобного заболевания.


Еще по теме:




Гостья, 17.07.2013 15:34:46
Гломерулонефрит - трудноизлечимая болезнь, и от этого становится грустно. Ну вроде 21 век, а лечить почки не умеют...
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: