Хирургическое лечение опухолей головного мозга


Когда диагноз опухоли мозга поставлен и уточнена локализация новообразования, тогда всякое откладывание оперативного вмешательства надо считать нецелесообразным.

Противопоказанием к операции могут служить только значительные функциональные нарушения со стороны внутренних органов, как неустранимая декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, почек, печени и других органов. Однако вопрос о показаниях к операции при опухоли мозга каждый разрешается индивидуально. Временным противопоказанием являются различные инфекционные или гнойные заболевания, включая и гнойничковые заболевания кожи головы ребенка.

Все виды операций при опухолях головного мозга можно объединить по характеру оперативного вмешательства в три основные группы: 1) радикальное удаление опухоли (тотальное или в пределах видимости операционного поля); 2) частичное удаление опухоли; 3) паллиативные операции (установка постоянных дренажей в боковой желудочек мозга или декомпрессивная трепанация). Кроме того, в детском возрасте в отдельных случаях приходится прибегать к двухэтапному удалению опухоли мозга с интервалом 1-3 месяца.

У хирурга всегда имеется стремление произвести по возможности радикальное удаление новообразования, порой независимо от природы опухоли. Правильность этого положения подтверждается катамнестическими данными на протяжении 5-15 лет, по материалам Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, по отношению к самым различным видам опухолей. Повторные оперативные вмешательства при доброкачественных астроцитомах давали полное выздоровление, что подтверждено изучением отдаленных результатов у этих больных в сроки от 10 до 20 лет.

Как известно, астроцитомы примерно в 50% случаев растут с одновременным формированием кист. При повторных операциях нередко приходилось убеждаться в том, что кисты играют уже первенствующую роль в росте новообразования, а от самой опухолевой ткани остаются только небольшие островки. В этих случаях происходит как бы своеобразный аутолиз опухоли.

В настоящее время в большинстве случаев при операциях по поводу опухоли мозга у детей применяется интубационный эндотрахеальный наркоз закисно-кислородной смесью (с эфиром, триленом или флюотаном) и с использованием в большинстве операций полуоткрытой системы.

Операции при эндотрахеальном наркозе протекают значительно спокойнее, чем при местной новокаиновой анестезии или обычном эфирном масочном наркозе, без резких колебаний кровяного давления, с равномерным функционированием сердечно-сосудистой системы. При появлении симптомов расстройства дыхания перевод больного на управляемое дыхание предупреждает или устраняет гипоксемию.

Оперативные доступы к тем или другим отделам или долям головного мозга при супратенториальной локализации опухоли у детей те же, что и у взрослых.

Необходимо подчеркнуть, что у детей при резко развитых в кости пальцевых вдавлениях проведение проводника для пилки Оливекруна при выкраивании костного лоскута бывает затруднено и поэтому лучше использовать щипцы Дальгрена.

Доступ к субтенториальным опухолям достигается срединным разрезом мягких покровов черепа по Нафцигер-Тоуну, начиная несколько выше наружной бугристости затылочной кости и для остистого отростка IV - V шейных позвонков. Затем производится скальпирование затылочной кости в обе стороны от средней линии, резекция дужки атланта и затылочной кости до появления нижнего края поперечного синуса. Таким путем у детей удается достаточно широко раскрыть заднюю черепную ямку и свободно оперировать в любом отделе мозжечка.

Вскрытие твердой мозговой оболочки производится разрезом в форме римской цифры V. Нижнюю часть треугольной формы лоскута твердой мозговой оболочки прошивают и перевязывают. Кровотечение из других мест разрезанной оболочки останавливают наложением клипс.

После вскрытия твердой мозговой оболочки производят внимательный осмотр поверхности мозговой ткани, цвета отдельных участков мозга, кровоснабжения, состояния извилин и наличия отечности коры. Все это позволяет правильно ориентироваться в определении границ нормальных и патологически измененных участков мозга, а также места расположения опухоли.

Если опухоль проросла кору мозга, то ее различают по измененной мясисто-красного цвета окраске ткани на поверхности мозга, богатой сосудистой сетью, либо по бесцветной с однообразной структурой капсуле опухоли. При пальпации коры мозга в месте расположения опухоли прощупывается неравномерное уплотнение. Иногда, наоборот, под пальцами определяется флюктуация, которая указывает на наличие в этом месте кисты. В других случаях при осмотре можно видеть бледные участки мозга со сглаженными извилинами. Мозг имеет восковидную поверхность, он здесь отечен и неглубоко под этим слоем располагается опухолевая ткань. В иных наблюдениях на первый план выступают увеличенные артериальные сосуды, которые в области извилин в необычных местах погружаются в глубину мозга. Эти признаки характерны для опухолей, располагающихся более глубоко.

При опухолях задней черепной ямки необходимо обращать внимание на расположение миндалин и их отношение к затылочному отверстию: одна или обе миндалины при опухолях мозжечка погружаются в это отверстие. Далее проверяют, расширен ли поперечник нижнего червя и нет ли избыточного развития сосудов вдоль червя мозжечка; осматривают область входа и дно IV желудочка, устанавливают наличие или отсутствие спаек в этой области, а также прохождение ликвора из сильвиева водопровода.

Если осмотр и пальпация мозга оказались недостаточными для установления расположения опухоли, тогда производят пункцию мозга канюлей (иногда иглой с мандреном). В этих случаях можно попасть в кистозную полость или нащупать плотную ткань опухоли, в зависимости от которых решается вопрос о дальнейшей тактике хирурга.

При обнаружении внутримозговой опухоли производят разрез мозговой ткани. Место разреза намечается обычно по направлению мозговых извилин, по возможности вблизи предполагаемой или уже найденной опухоли. Следует избегать разрезов коры в зоне важных в физиологическом отношении участков головного мозга: в области центров речи, движений конечностей. В этих случаях подход к опухоли производится на отдалении, в зоне коры, менее значимой в физиологическом отношении.

Перед разрезом коры коагулируют прилежащие к месту будущего разреза сосуды. Диатермическим ножом разрезают кору на глубину примерно 0,75 см, а дальше шпателями постепенно тупо раздвигают мозговую ткань, доходя до поверхности опухолевой ткани.

В задней черепной ямке чаще всего приходится рассекать червь, так как в огромном большинстве опухоли имеют отношение именно к этой анатомической области. Реже, при ясном расположении опухоли в полушарии мозжечка, рассекают последнее.

Методы удаления опухоли мозга. При опухолях менингососудистого ряда, дермоидах или тератомах, т. е. плотных и хорошо обособленных опухолевых новообразованиях, удаление их производится по типу вылущения. Опухоль прошивают крепкими нитками, берут на лигатуру и подтягивают вверх; подходящие к опухоли сосуды клипируют или коагулируют; мозговую ткань по окружности опухоли обкладывают влажными ватными тампонами и опухоль постепенно выделяют из своего ложа.

Значительно сложнее удалять внутримозговые нейроэктодермальные опухоли, потому что глиальные опухоли не имеют четких границ в мозговой ткани; по консистенции опухоли таковы, что прошить и выделить их обычно не представляется возможным. Поэтому нейроэктодермальные опухоли приходится в большинстве случаев удалять по частям, кускованием, при мягкой консистенции - отсасывать электроотсосом. Чаще всего приходится удалять нейроэктодермальные опухоли по частям с помощью острых ложечек, конхотома, широких лапчатых пинцетов, специальных кусачек для опухоли.

При больших глиальных опухолях удаление их производится пластами при помощи диатермической петли.

У детей опухоли в большинстве случаев богаты сосудами, вследствие чего удаление их сопровождается всегда обильной кровопотерей и поэтому часто приходится прибегать к переливанию крови. Гемостаз у детей требует от хирурга большого терпения и настойчивости. Тампонаду операционной раны ватными тампонами с теплым физиологическим раствором или перекисью водорода приходится применять длительно и повторно. Используются также растворы тромбина, специальная кровоостанавливающая губка, марля или вата, которые примерно в течение месяца после операции самостоятельно рассасываются. К концу операции на задней черепной ямке, при удалении нейроэктодермальных опухолей, всегда необходимо убедиться в наличии нормального оттока ликвора по сильвиевому водопроводу. При удалении опухолей вблизи стволовых отделов мозга необходимо тщательно оберегать ствол от травматизации или повреждения сосудов, участвующих в питании ствола.

Удаление опухолей боковых желудочков и III желудочка мозга производится после разреза стенки бокового желудочка соответственно его переднему рогу. Удаление чаще всего частичное ввиду частого прорастания опухолей в подкорковые образования боковых желудочков и III желудочка мозга.

При окончании операции необходимо 5-10 минут выжидания с тампонадой операционной раны для проверки надежности проведенного гемостаза. Только после этого производится послойное зашивание раны, начиная с твердой мозговой оболочки. Костный лоскут укладывают на место и делают два ряда швов на мягкие покровы черепа. После удаления супратенториальных опухолей (на 1-2 суток) оставляют подкожный резиновый дренаж в заднем углу раны. При операциях на задней черепной ямке твердую мозговую оболочку обычно не зашивают и накладывают два или три ряда швов на шейные мышцы и кожные покровы. Кожные швы снимают на 8-9-е сутки после операции.

Оперативное лечение краниофарингиом. Краниофарингиомы у детей в 50-60% случаев сопровождаются одной или несколькими кистами, нередко больших размеров, поэтому операция при них чаще всего ограничивается опорожнением кист и резекцией их стенок, лишь с частичным удалением плотного содержимого опухоли.

Различают два основных подхода к краниофарингиомам: 1) хиазмальный - со стороны передней черепной ямки с временной резекцией серповидного отростка или без его резекции и 2) конвекситальный - через передний рог бокового желудочка или путем перфорации мозолистого тела.

При хиазмальном подходе с резекцией серповидного отростка переднюю черепную ямку полностью раскрывают - и опухоль хорошо доступна. Этот так называемый коронарный подход дает прекрасную зрительную ориентацию в операционном поле, но он травматичен для детей раннего возраста. В этих случаях используется подход к хиазме сбоку, с височно-лобной области.

При росте опухолевых кист в полость III желудочка и боковых желудочков мозга лучшим оперативным подходом надо считать перфорацию стенки переднего рога бокового желудочка, откуда при необходимости можно проникнуть через монроево отверстие и в III желудочек, чтобы ликвидировать кисты и частично опухолевую ткань; радикальное удаление опухоли таким путем затруднительно.

Паллиативные операции при опухолях мозга могут быть двух родов: декомпрессивная трепанация и дренирование желудочковой системы.

Если опухоль в силу своей локализации, распространенности новообразования или тяжести состояния ребенка не может быть удалена, то производится декомпрессия соответственно месту расположения опухоли или декомпрессия височная по Кушингу с одной или двух сторон. Если, кроме того, имеется окклюзия ликворных путей в желудочковой системе, то производят различные формы паллиативных операций - вентрикулостомию по Стуккею или Антон-Браману. Чаще всего в этих случаях прибегают к установке постоянного дренажа в боковой желудочек (хлорвиниловая трубочка) по способу Торкильдсена, при котором жидкость из заднего рога бокового желудочка отводится в большую цистерну задней черепной ямки. При тяжелых состояниях больных, особенно у детей дошкольного возраста с гидроцефалией больших размеров, проводится дренирование переднего бокового желудочка по предложенному
нами способу.

Из основных осложнений послеоперационного периода при удалении опухолей головного мозга у детей надо отметить следующие. Послеоперационные кровотечения, которых очень боялись раньше, при современных методах гемостаза наблюдаются редко. Тяжелым осложнением является ликворея, т. е. просачивание ликвора через щели операционной раны, наблюдаемая чаще после операций на задней черепной ямке. Для борьбы с ней проводятся дегидратация, повторные пункции, дополнительные швы на рану и профилактическая противовоспалительная терапия.

Третье осложнение, сопровождающее почти каждую операцию на головном мозге, - это послеоперационный отек мозга, в ряде случаев особенно тяжело протекающий в течение первых 4-6 дней. Повторные пункции - вентрикулярные или люмбальные - и усиленная разнообразная дегидратационная терапия, препараты кортизона - обычные мероприятия в борьбе с отеком. Иногда при очень бурно протекающем отеке мозга приходится ставить на 4-5 суток длительный желудочковый дренаж.

На осложнениях, связанных с инфицированием операционной раны, мы не останавливаемся, так как они редки и лечение их общеизвестно.


Еще по теме:


оксана, 20.02.2013 21:22:38
здраствуйте. я перенесла операцию по удалению опухоли головного мозга, на мозжечке, ангиоретикуломы в 1996 г. В настоящее время меня интересует такой вопрос - насколька может повредить моему здоровью беременность и роды?
Герда, 18.10.2014 23:18:26
Ребенку 4 года, прооперерировали опухоль мозжечка. Уже 3 сутки ребенок в коме. Стонит, движет ручками, но не приходит в сознание. Скажите пожалуйста. есть шанс, что ребенок прийдет в сознание, или это нормально такое состояние. Какие последствия и осложнения еще могут быть?. Врачи говорят, что такое может быть. Операция проводилась в Дании.
валера., 25.01.2016 21:13:57
скажите а опухоль третьго желудочка головного мозга удаляется полностью у ребенка в возрасте 1 год 10 месяцев. в кировской областной больнице дочке поставили шунт чтобы выходила жидкость с опухоли головного мозга. скажите пожалуйста при операции в вашей клинике шунт уберут? и может ли опухоль после операции рости по новой?
Гость, 26.01.2016 18:12:27
Меня интересует тот же вопрос, что интересовал Герду. Возбуждение после операции у ребенка это за счет отека мозга? И есть ли вероятность того, что ребенок придет в сознание и начнет говорить?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: