Выявление симптомов аппендицита с помощью аппаратных методов, аппаратная диагностика


Среди наиболее распространенных заболеваний больше всего диагностических ошибок допускают при аппендицитах. Это объясняется многими причинами, в том числе схожестью клинической картины с другими заболеваниями «аппендицит - хамелеоноподобное заболевание»,- говорил Греков. В то же время другие заболевания в свою очередь могут симулировать аппендицит.

Ведущий симптом аппендицита - боли в правой подвздошной области - встречается при заболеваниях печени, желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, кишечника, легких, плевры и т. д.

Ошибки в диагностике зависят также от фактора субъективности: с одной стороны, оценки ощущений самим больным, с другой - оценки симптомов врачами. Многое, разумеется, зависит от опыта и знаний врача.

Все эти обстоятельства настоятельно диктуют необходимость:

а) выявлять известные симптомы объективными средствами;

б) искать новые симптомы, характерные для аппендицита.

Общеизвестно, что внутренние органы находятся в нервно-рефлекторной связи с кожными покровами. Выражением этой связи являются разные расстройства кожной чувствительности при патологии внутренних органов (зоны Захарьина-Геда, пункты Макензи, Раздольского).

Первичными, однако, являются трофические изменения. Импульсы, идущие от поврежденных органов, изменяют биофизическое и биохимическое состояние определенных участков кожи. Гиперестезия и гипералгезия являются уже следствием влияния этих трофических изменений на рецепцию кожи (трофический рефлекс по И. П. Павлову, адаптационно-трофический по Л. А. Орбели).

Локализация боли не всегда бывает достаточно определенной. Кроме того, как уже указывалось выше, индивидуальные переживания боли слишком варьируют. В связи с этим предпринимались попытки исследовать именно энергетические показатели, характеризующие биофизическое и биохимическое состояние кожи (кожная температура, электропотенциалы, электрокожная проводимость, инфракрасное излучение, содержание ацетилхолина в коже и т. д.).

А. К. Подшибякин создал учение об «активных точках кожи». Анатомически они соответствуют входу в кожу сосудистых стволиков и нервно-сосудистых пучков. В этих пунктах, «находящихся в наиболее выраженной нервной связи с определенными внутренними органами», электропотенциал выше, чем в других пунктах кожи.

Значит, о состоянии внутренних органов можно в какой-то мере судить по перечисленным энергетическим показателям.

Какие же известные симптомы аппендицита можно определить объективно? Прежде всего, напряжение брюшной стенки и асимметрию напряжения; Местную температуру и ее асимметрию; боль и ее локализацию. Все это может получить цифровое выражение.

К новым симптомам, выявляемым электронными приборами, относятся изменения в уровнях электропотенциалов в «активных точках».

Возникла мысль о создании комплексного аппарата для выявления и измерения всех этих данных.

Такой электронный аппарат был создан коллективом врачей и конструкторов и назван «ДП-2». Этот аппарат позволяет производить замеры напряжения брюшной стенки с запоминанием их (степень напряжения мышц фиксируется на стрелочном приборе); замеры кожной температуры с точностью до 0,1° (в выносном датчике использован полупроводниковый элемент - термистр); замеры электропотенциалов в активных точках кожи (ламповый милливольтметр с большим входным сопротивлением); замеры электрокожной проводимости (миллиамперметр постоянного тока). Последним производится гальваническая проба на боль.

В процессе работы совершенствовались аппарат и методики. Указанные исследования проводились раздельно, частично сочетание, но таким небольшим количеством авторов, что это давало повод говорить практически о неразработанности вопроса. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о таком комплексном исследовании.
 
Исследования производились в симметричных точках справа и слева в трех областях - эпигастральной, мезогастральной, гипогастральной - с целью выявления асимметрии.

Для соблюдения точной симметрии сконструирован оптический прибор, отбрасывающий тень сетки на поверхность живота и разделяющий ее на равные квадратики (в проводимых исследованиях эта приставка еще не была использована).

Предварительно были исследованы здоровые люди (50 допризывников в возрасте 17-18 лет). Сколько-нибудь существенных асимметрий тонуса мышц, температуры, кожной проводимости не было выявлено.

Вслед за этим систематически исследовались больные, поступавшие с диагнозом острый и хронический аппендицит.

Всего исследовано 116 больных.

Диагноз острого аппендицита был отклонен у 36 больных. У 26 из них диагностированы кишечная или аппендикулярная колики, у 10 - хронический аппендицит. Эти больные не оперировались. Операции подвергся 61 больной. У 52 диагноз острый аппендицит подтвердился патогистологически, у 9 отросток имел изменения хронического характера.

19 больных оперировались по поводу хронического аппендицита. Диагнозы устанавливались на основе клинических данных в сопоставлении с аппаратными данными.

Электромиотонометрия. Симптом мышечной защиты является одним из важных симптомов острого аппендицита. Механизм защиты может быть понят на основе современных представлений об аксон-рефлексе и периферическом рефлексе. Они осуществляются не только при участии нервных центров, но даже при участии только периферических ганглиев или даже разветвлений одного аксона. Имеет значение симпатическая нервная система, существенно изменяющая функциональное состояние нервно-мышечного аппарата. Напряжение брюшного пресса встречается при простом аппендиците в 20,8%, флегмонозном - в 37,5%, гангренозном - в 49,5% и перфоративном - в 73,9%.

Аппаратным способом мы зарегистрировали мышечную защиту при остром аппендиците (подтвержденном гистологически) в 41 из 52 случаев, то есть чаще, чем этот симптом определяется клинически.

При хроническом аппендиците, когда больные ошибочно были оперированы с диагнозом острый аппендицит, симптом наблюдался в 2 из 9 случаев, при операциях по поводу хронического аппендицита - в 6 из 19 и в 3 из 10 случаев, когда при хроническом аппендиците больные не были оперированы.
 
При кишечной и аппендикулярной коликах симптом защиты отмечен в 5 из 26 случаев.

Но вот что весьма характерно: при флегмонозной и деструктивной формах аппендицита разница между напряжением в правой и левой подвздошной областях достигла больших величин (11 условных единиц при гангренозном и - 10 - при флегмонозном аппендицитах), а при катаральных и хронических эти величины были незначительными (1-2 условные единицы). При коликах асимметрия выражалась всего одной условной единицей напряжения. Чем тяжелее были изменения в отростке, тем более выражена была асимметрия.

Только в одном случае при флегмонозном аппендиците наблюдалась небольшая мышечная гипотония.

Если не считать работы Л. А. Суслопарова, то в доступной нам литературе мы не нашли материалов по данному вопросу. Однако автор в трех четвертях случаев острого аппендицита не выявил мышечной защиты. Более того, в 16 из 30 случаев флегмонозного аппендицита им выявлена даже гипотония.

Мы склонны это объяснить недостатками электромиотономера. Наши же исследования производились усовершенствованным датчиком.

Электротермометрия кожи. Повышение кожной температуры в правой подвздошной области и термоасимметрию при остром аппендиците выявили Ю. И. Дехтаев, В. М. Волобуев, Г. Е. Туртия, М. Б. Дунаевский. По данным Г. Е. Туртия, у 70% больных острым аппендицитом кожная температура в правой подвздошной области была выше, чем у здоровых. У 51 из 69 больных автор зарегистрировал повышение температуры в правой подвздошной области (по сравнению с левой). По нашим данным, повышение кожной температуры правой подвздошной области по отношению к левой при остром аппендиците имело место у 31 из 52 больных, при хроническом аппендиците - у 6 из 19. Все эти больные были оперированы, диагноз подтверждался патогистологически. В группе неоперированных с диагнозом кишечная и аппендикулярная колики термоасимметрия отмечалась всего у 4 больных из 26, а с диагнозом хронический аппендицит - у 4 из 10.

Характерно, что разница в температурах тем большая, чем более выражен процесс в отростках. При гангренозном и флегмонозном аппендицитах разница составляет 0,4°, катаральном - 0,3°, хроническом (оперированном) - 0,22°, а при коликах совсем незначительная - 0,1°.

Стало быть, при остром аппендиците в большинстве случаев имеет место выраженная кожная термоасимметрия в подвздошных областях. При хронических аппендицитах она наблюдается в небольшом числе случаев (одна треть) и с низкими показателями, а при коликах - только в одной пятой части случаев, а величина асимметрии настолько незначительная, что практически ее можно не принимать во внимание.

Электрокожное сопротивление и гальваническая проба на боль. И. Р. Тарханов впервые описал увеличение силы тока в гальванической цепи, в которую включен человек, под влиянием разных раздражений, в том числе болевых. Альбрехт описал феномен снижения сопротивления кожи слабому току на участках, которые соответствовали двигательным и чувствительным расстройствам у гинекологических больных. Е. Т. Залькиндсон проверил этот феномен на больных с заболеваниями внутренних органов, изменив методику и назвав его «гальванической пробой на боль». Далее этот феномен изучался при разных заболеваниях, в том числе хирургических. Появились отдельные сообщения о феномене при аппендицитах.

Принципиально нет разницы между исследованиями электрокожного сопротивления и гальванической пробой на боль. Различие существует в методике. Первое производится точечным прикосновением к коже активного электрода, второе - штриховым движением, позволяющим уловить пункт наибольшего снижения проводимости на определенном участке.

Мы пользовались одновременно двумя методиками. Они как бы взаимно контролируют одно другое, дают большую уверенность в правильности полученных данных.

Эти две пробы были положительными при выраженном болевом синдроме и минимально положительными или отрицательными при угасающих или угасших болях. В 36 из 52 случаев острого аппендицита пробы на ЭКС были положительные, в 28 - положительная гальваническая проба. Положительные пробы были также и при хронических аппендицитах и коликах, но в тех случаях, когда больные ощущали боль. Отмечались, однако, случаи, когда при остром аппендиците пробы эти были отрицательными. Мы склонны это объяснить совпадением исследования с безболевыми промежутками, которые бывают даже при остром аппендиците.

Электропотенциалы активных точек. А. К. Подшибякин исследовал электропотенциалы в активных точках у 147 больных, страдавших аппендицитом. Было зарегистрировано резкое повышение потенциалов в точках живота и спины, соответствующих отростку. Только в двух случаях данные исследования не совпали с результатами оперативного вмешательства.

Такой высокий процент совпадений говорит сам за себя. Важно отметить, что в ряде случаев изменения электропотенциалов были зарегистрированы за три-четыре дня до появления клинических симптомов болезни.

Нами такие исследования произведены лишь в единичных случаях, поэтому говорить о результатах еще рано. Однако во всех этих единичных случаях расхождений с послеоперационным диагнозом не было. Каждое из исследований (миотонометрия, кожная температура, электрокожное сопротивление, электропотенциалы в активных точках) является подспорьем в диагностике аппендицита или других заболеваний органов брюшной полости. На это единодушно указывают авторы.

Не может быть сомнений в том, что комплексное исследование даст больше для уточнения диагноза, чем каждое отдельно взятое исследование. Одни данные как бы контролируют другие, точно так же, как одни клинические данные подкрепляют или, наоборот, опровергают другие. Расширяются возможности глубже и точнее определить болезнь. Сопоставление между собой данных «аппаратных» и «аппаратных» с клиническими позволит более точно устанавливать диагнозы.

Представляет интерес материал о том, в каком количестве встречаются «аппаратные» симптомы у исследованных нами больных. С этой целью больные были разбиты на две группы: 1) больные с острым аппендицитом (оперированные, диагноз гистологически подтвержден) и 2) больные с коликами и хроническими аппендицитами (оперированные и неоперированные), и выведена частота «аппаратных» симптомов по количеству их.

Уже указывалось, что при остром аппендиците были получены более выраженные асимметрии и цифровые показатели. Из приведенной таблицы, кроме того, следует, что большее число «аппаратных» симптомов имело место у больных с выраженными воспалительными явлениями в отростке. Чем тяжелее процесс, тем больше симптомов и, наоборот, чем процесс легче, тем симптомов меньше. В самом деле, в первой группе вовсе не было «аппаратных» симптомов только у 1 больного, а один симптом отмечен у 4 больных. Во второй же группе - вовсе не было симптомов у 12 больных, один симптом - у 22 больных. Сопоставим теперь частоту электросимптомов с частотой наиболее характерных клинико-лабораторных симптомов при одном только остром аппендиците. Обращает на себя внимание большее постоянство «аппаратных» симптомов при аппендиците. Тоньше улавливается напряжение мышц (в 43 из 52 случаев), а пальпаторно - в 36 из 52 случаев. Чаще определялись болевые симптомы (в 40 и 38 из 52 случаев), а симптом Щеткина-Блюмберга имел место в 32 из 52 случаев. Что касается термоасимметрии, то она выявлялась как при повышенной, так и при нормальной температуре, что очень важно.

Вполне понятно, что поначалу показания к операции нами устанавливались на основе клинических наблюдений. Однако были случаи, когда клинический диагноз острого аппендицита отклонялся, а с помощью аппаратов он устанавливался и к тому же правильно. Так, больной Т., 42 лет, поступил с явлениями хронического аппендицита (умеренные боли в правой подвздошной области, температура нормальная, количество лейкоцитов - 5600).

Произведены электроисследования. Все показатели ярко выражены. Тем не менее больного выписали, руководствуясь клиническими данными. Вскоре больной был доставлен скорой помощью и оперирован. Патогистологическое заключение - флегмонозный аппендицит.

Остается добавить, что методика исследования электронным аппаратом «ДП-2» очень проста и требует всего 12-15 минут. Аппарат может быть использован для диагностики не только аппендицита, но и многих других острых и хронических заболеваний органов брюшной и грудной полости.

Нами составлена специальная «Карта исследований» для учета аппаратных показателей, которая облегчает рассмотрение и сопоставление всех цифровых выражений. Брюшная стенка с обозначением активных точек по Подшибякину разделяется поперечными линиями, вынесенными далеко влево, на эпи-, мезо- и гипогастральные области. Исследование всех указанных областей ведется, как известно, в симметричных пунктах. Цифровые выражения записываются в соответствующих клетках по каждому виду исследования дробью, где числитель - показатель правой половины, а знаменатель - показатель левой половины живота. Активные же точки с наибольшим электропотенциалом очерчиваются красным карандашом.

Все изложенное свидетельствует о перспективности объективного определения симптомов и поисков новых симптомов на уровне улавливания биофизических и биохимических сдвигов в коже при поражении внутренних органов. Это безусловно расширяет наши диагностические возможности, в частности, при распознавании аппендицита. Необходимы дальнейшие поиски и исследования.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: