Острый аппендицит у детей до 3 лет


В основу настоящего сообщения положены наблюдения над 496 больными до 3 лет, находившимися на лечении в клинике хирургии детского возраста. За этот же период по поводу острого аппендицита было оперировано 8243 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Умерло 3 детей (0,03%).

По возрасту больные до 3 лет распределялись следующим образом:
до 6 месяцев - 1 ребенок;
от 6 месяцев до 1 года - 12 детей;
от 1 года до 2 лет - 130 детей;
от 2 лет до 3 лет - 353 ребенка.

Распознавание острого аппендицита у детей до одного года представляло затруднения. Только в 6 случаях был поставлен правильный дооперационный диагноз. В остальных наблюдениях заболевание трактовалось как инвагинация. Следует помнить, что острый аппендицит может наблюдаться и у новорожденных. Так, И. И. Пивень описывает случай гангренозного аппендицита у двенадцатидневного ребенка. На 6-й день после рождения у ребенка повысилась температура, наблюдались вздутие живота и частый жидкий стул, на пятый день заболевания появилась рвота. В клинику госпитализирован после того как обнаружена кровь в кале. Заподозрена инвагинация кишечника. Истинный характер заболевания установлен во время операции.

Шопп, Клозер и Фиррер собрали в литературе 24 наблюдения острого аппендицита у детей до одного месяца. Всего оперировано 7. Из них выздоровело 4 (из 24 детей умерло 20).

Распознавание аппендикулярного перитонита у детей раннего возраста до настоящего времени недостаточно разработано. С. Я. Долецкий отмечает, что только у 7 из 87 больных, поступивших с аппендикулярным инфильтратом, был поставлен правильный диагноз. По нашим данным, из 100 больных, доставленных с аппендикулярным перитонитом, правильный диагноз на предыдущем этапе был поставлен в 30 случаях.

В группе наших больных было 287 мальчиков и 209 девочек.

Поздняя госпитализация значительного числа детей зависела от ряда причин: трудности диагностики, недостаточности знаний и опыта врачей (педиатров и хирургов), а также плохой санитарно-просветительной работой среди родителей.

За последние три года возросло количество детей, доставленных в клинику до 12 часов от начала заболевания. Это объясняется улучшением диагностики острого аппендицита у детей педиатрами и врачами скорой помощи. С указанными континентами врачей сотрудники клиники провели курс занятий об особенностях диагностики острого аппендицита у детей. Если раньше деструктивные формы аппендицита у детей раннего возраста составляли 65%, то за последние три года этот процент снизился до 25.

Во всех случаях разлитого аппендикулярного перитонита и выраженной интоксикации, мы специально готовили ребенка к операции. Подготовка длилась в среднем от одного до четырех часов. Она была направлена на борьбу с интоксикацией, шоком и гипоксией. С этой целью ребенку переливали капельно кровь, плазму, раствор Рингера, 5% глюкозу, хлористый кальций, витамины. Подкожно вводились наркотики, сердечные, внутримышечно - антибиотики; давался кислород. Такая подготовка повысила резервные силы ребенка, находившиеся на пределе. После этого хирург приступил к операции. Такая тактика вполне себя оправдала. Были достигнуты благоприятные исходы даже в крайне тяжелых случаях. Приведем примеры.

Валерий К., 2 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии по поводу острого аппендицита, перитонита. Среди полного благополучия появились боли в животе, рвоты, температура повысилась до 39°. На протяжении 5 дней родители за помощью не обращались, так как полагали, что у ребенка глистная инвазия и давали внутрь пиперазин. Когда состояние резко ухудшилось, был вызван участковый врач, который направил ребенка в клинику.

Объективно: кожные покровы бледны. Губы, кончики пальцев - цианотичны. Пульс слабого наполнения, аритмичный, 156 в одну минуту. Живот вздут. Брюшная стенка напряжена и болезненна в правой подвздошной области. При сравнительной, дозированной перкуссии определяется болевая реакция по всему животу, особенно выраженная в правой половине живота. Лейкоцитоз со сдвигом влево.

После подготовки, которая длилась 4 часа (перелито капельно 100 мл крови, 250 мл 5% глюкозы, введено 5 мл глюконата кальция, витамины С, В по 0,5 мл, подкожно 0,2 мл промедола, 0,5 кордиамина, непрерывно давался кислород, антибиотики парентерально и аэрозолями), состояние ребенка несколько улучшилось. Под эфирно-кислородным наркозом произведена операция. Обнаружен прободной аппендицит, разлитой каловый перитонит. Послеоперационный период протекал очень тяжело и осложнился пневмонией. Выписан через 35 дней в удовлетворительном состоянии.

У всех больных с деструктивными формами аппендицита, перитонитами применялись антибиотики широкого спектра действия (внутримышечно и через дренажи, введенные в брюшную полость), а затем назначались антибиотики с учетом посева гноя и чувствительности возбудителя. Чаще всего применялись стрептомицин, мономицин, ауромикоин, реже пенициллин. Широко применялись физические методы лечения: электрофорез с новоиманином, электрополе УВЧ, аэрозоли с антибиотиками (для профилактики и лечения пневмонии).

Из 496 оперированных детей двое умерло. Один ребенок 8 месяцев доставлен в клинику через двое суток после начала заболевания с выраженной картиной разлитого перитонита. Смерть наступила через четыре дня от присоединившейся двусторонней пневмонии. Во втором случае ребенок 1 года 8 месяцев доставлен на 6-е сутки после начала заболевания с выраженной картиной разлитого перитонита, пневмонией. Несмотря на предпринятые меры, он погиб через сутки после операции от пневмонии.

Из числа детей, которые были доставлены в клинику с запущенными перитонитами аппендикулярного происхождения, у 15 в послеоперационном периоде наблюдались осложнения: межкишечные абсцессы (2), тазовые абсцессы (6), ранняя спаечная кишечная непроходимость (3), кишечные свищи (2), эвентрация кишечника (1), у одного ребенка на третий день после операции возникли явления кишечной непроходимости, которые были обусловлены гангренозно измененным дивертикулом Меккеля. Все дети оперированы повторно с благоприятным исходом.

Успех повторных операций был обусловлен своевременным распознаванием осложнений и ранним оперативным вмешательством. Особенно это важно при возникновении ранней послеоперационной спаечной непроходимости кишечника. Диагноз такой непроходимости, проявляющейся на 3-й день после операции, очень затруднен. На первых порах хирург полагает, что это послеоперационный парез кишечника. Однако вскоре его внимание привлекают схваткообразные боли, рвоты, все увеличивающееся вздутие живота. При сравнительной, дозированной перкуссии передней брюшной стенки появляется выраженная боль по всему животу, так как в брюшной полости накапливается выпот. Операции должна предшествовать тщательная подготовка, о которой говорилось выше. Промедление с оперативным вмешательством усугубляет тяжесть состояния больного, усиливается интоксикация, развиваются глубокие патологические изменения в организме, которые чреваты летальным исходом.

Пример. Светлана И., 2 лет 6 мес, доставлена в клинику через 36 часов после начала заболевания по поводу острого аппендицита. В первый день болезни была осмотрена участковым педиатром, который трактовал заболевание как энтероколит. На второй день состояние ребенка резко ухудшилось. Был вызван хирург, который заподозрил острый аппендицит и направил больную в клинику. После обследования установлен разлитой перитонит аппендикулярного происхождения. В виду крайне тяжелого состояния и глубокой интоксикации в течение 2 часов проводилась дооперационная подготовка. С этой целью перелито внутривенно капельно - кровь, 5% раствор глюкозы, витамины, введено подкожно наркотики, сердечные, начато энергичное лечение антибиотиками парэнтерально и аэрозолями, давался кислород. Когда состояние девочки несколько улучшилось, была предпринята операция. Обнаружен гангренозно-прободной аппендицит, разлитой перитонит. На 3-й день после операции состояние ребенка вновь резко ухудшилось. Появились схваткообразные боли в животе, рвоты с примесью желчи, а затем кишечным содержимым.

Объективно: общее состояние тяжелое. Язык обложен белым налетом, суховат. Пульс - 128 в одну минуту, слабого наполнения. Живот вздут. В правой подвздошной области вблизи от послеоперационной раны периодически видна перистальтика. При сравнительной перкуссии выраженная болевая реакция по всему животу. При пальцевом исследовании прямой кишки - задний проход зияет, ампула пуста. Заподозрена ранняя послеоперационная спаечная непроходимость на фоне неликвидировавшегося перитонита. После предоперационной подготовки (внутривенно капельно нативная плазма, раствор Рингера, 5% глюкоза, витамины С, В) произведена релапаротомия. Обнаружены рыхлые плоскостные спайки в терминальном отделе подвздошной кишки, которые обусловили явления непроходимости. Спайки разделены. Послеоперационный период в дальнейшем протекал без осложнений. Через три недели ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Полученные клиникой благоприятные результаты свидетельствуют о правильности избранной тактики предоперационной подготовки и комплексной рациональной терапии в послеоперационном периоде у детей с запущенными перитонитами.

Своевременное распознавание острого аппендицита и ранняя операция - основа благоприятного исхода лечения.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: