Методика исследования червеобразных отростков и замечания к классификации аппендицита



При пальпации в отростке удается установить наличие камня (или камней). Частота наличия их, по данным различных авторов, колеблется от 10% и почти до 50%. Чаще они обнаруживаются в хирургически удаленных отростках. Но, несомненно, не все то, что определяется как каловые камни, является ими в действительности, так как для этого необходимо пропитывание их солями извести, что, по Коллинзу, обнаруживается только в 0,6%.

Уплотнения в отростке наблюдаются при задержке в нем бария после рентгенологического обследования кишечника, сравнительно крупных инородных телах в просвете аппендикса или опухолях в стенке органа.

Нередко хирурги с целью более детального обследования удаленных червеобразных отростков вскрывают их по длиннику просвета. Конечно, это дает возможность выяснить его содержимое, в том числе и наличие паразитов, что в детском возрасте редкости не составляет. Чаще это оксиуры (до 15% всех ампутированных отростков) или трихоцефалус (4%). У взрослых они обнаруживаются реже. Интересны данные Коллинза - в червеобразных отростках им было обнаружено 18 различных видов паразитов или их яиц, но наблюдается это нечасто - около 2%.

Для патологоанатомов вскрытия отростков по их длиннику представляются нежелательными. При этом нельзя уже определить размер просвета аппендикса, соотношение его со стенками и микроскопически изучить содержимое, обычно смывающееся. Кроме того, при вскрытии отростка не только слизистая оболочка, но и подлежащие слои часто травмируются, а содержимое может быть механически внесено в стенку отростка. Таким образом, от хирургов требуется дать только должное полное макроскопическое описание положения червеобразного отростка и его общую характеристику с уточнением последней уже по ампутированному аппендиксу.

Большинство перечисленных макроскопических данных вида и особенностей червеобразного отростка после его фиксации в формалине становятся менее контрастными или даже неразличимыми, а многие из приведенных ранее деталей следует учитывать для наиболее удачного вырезывания кусочков для последующего микроскопического их исследования. Небольшие перфоративные отверстия могут стать незаметными и в дальнейшем гистологически неподтвержденными. Поэтому следует рекомендовать участки больших макроскопических изменений отростка отмечать ляписом. На серозной оболочке появится потемнение, которое в дальнейшем сохраняется не только на фиксированном объекте, но и гистологическом препарате.

Из изложенного следует, что червеобразный отросток нужно исследовать не по какому-то определенному числу поперечных срезов, а по такому их количеству, как это требуется по макроскопическим данным. Всегда можно рекомендовать включать в исследование основание отростка в месте его хирургического отсечения, несмотря на то, что эти участки деформируются во время операции. Однако важно знать, в пределах каких тканей отсекается червеобразный отросток (воспалительно измененных или нет), так как это имеет значение в послеоперационном возникновении спаек в области произведенной аппендэктомии. Большое внимание при макроскопическом обследовании червеобразного отростка следует уделять дистальным его отделам, или правильнее - дистальной его половине, в которой чаще и в более выраженной форме наблюдаются воспалительные изменения и перфорации. Заключать кусочки лучше в целлоидин или парафин. Срезы, изготовленные на замораживающем микротоме, легко рвутся, и целые достаточно тонкие препараты получить почти невозможно. Метод изготовления из вскрытого отростка рулона в практике себя не оправдал, и им мало кто пользуется. Для общей диагностики достаточно бывает окрасить срезы гематоксилином-эозином и по методу ван Гизона.

Конечно, уточнение патологогистологической характеристики изменений в червеобразном отростке требует использования специальных методик, - например, для контрастного выявления лейкоцитов, нервных элементов и пр.; следует также обращать внимание на детальные гистоморфологические структуры, в том числе капиллярные.

В ряде работ характеризуется состояние нервных элементов в хирургически удаленных червеобразных отростках, особенно без четко выраженных в них воспалительных изменений. Согласно данным литературы, А. С. Брумберг, Г. З. Захаров, Е. Г. Евсевьев, С. А. Фельдман, Мареш, Массой и другие обнаружили существенные изменения в нервных клетках стенки отростков, однако В. П. Сиповский, В. А. Алимов, Г. С. Панченко, А. 3. Амелин и Я. Ф. Полякова указывают на отсутствие таких поражений. Вероятно, существующие расхождения во мнениях объясняются рядом причин, о которых упоминает Н. Е. Ярыгин, много занимавшийся исследованием интрамуральной нервной системы различных органов. Он отмечает не только трудности разграничения возрастной микроскопической структуры нервных элементов и патологических процессов, но иногда первые «просто невозможно отличить от изменений, вызванных болезнью». Кроме того, функциональные и компенсаторные явления в нервных элементах также имеют много общего с дистрофическими. Приведенное заставляет относиться с большой осторожностью к чрезмерно категоричным указаниям на наличие во всех случаях заболеваний аппендицитом поражения интрамурального нервного аппарата червеобразных отростков.

Использование некоторых гистохимических методик для выявления специальных патологических процессов в аппендиксе пока не содействовало пополнению наших представлений о сущности аппендицита.

Существенный теоретический и практический интерес представляют бактериологические и бактериоскопические исследования при аппендиците. Наиболее подробно они изложены в специальной монографии Ашофа, озаглавленной «Приступ аппендицита, его этиология и патогенез». Автору удалось установить, что в 60-70% решающая роль в возникновении аппендицита принадлежит энтерококку. Возбудитель заболевания обычно содержится в большом количестве в дистальных отделах отростка. Приобретая вирулентность, он и вызывает первичный инфект. Для того, чтобы это выяснить, необходимо исследовать червеобразные отростки в самых начальных стадиях приступа аппендицита. Рассматривая причины возможного повышения вирулентности энтерококка, Ашоф уделяет большое внимание недостаточности самоочищения отростка, особенно при резких искривлениях дистальных его отделов. Вероятно, это не единственная причина, не одно из патогенетических условий в развитии аппендицита. Но остается в силе положение, что аппендицит есть инфекционный процесс, в основном - аутоинфекция, преимущественно энтерококковая, могущая реализоваться при ряде предрасполагающих условий. По вопросу патогенеза аппендицита И. В. Давыдовский говорил: «Было бы ошибкой думать, что все дело только в невротрофическом и вазомоторном механизме».

Существенно важно, что микробы из просвета отростка могут проникать в его стенку, и на активность данного процесса указывает внутриклеточный фагоцитоз микробов лейкоцитами. Е. П. Евсевьев, производя и бактериоскопические исследования, приходит к заключению, что в механизме развития острого аппендицита основную роль «играет рефлекторный ангиоспазм», инфицирование же возникает вторично. В данном заключении чувствуется влияние Риккера, точка зрения которого, по мнению Ашофа, «не выдерживала критики».

Попутно упомянем о том, что для выявления фагоцитоза микробов в содержимом и стенке отростка убедительные данные можно получить на препаратах - отпечатках поперечных срезов нефиксированных червеобразных отростков.

Термин  аппендицит и впервые предложен американским врачом Фитцем, клиницистом из Бостона. За короткий срок о данном заболевании было уже опубликовано очень большое число работ; Шпренгель в обширном исследовании приводит 5400 источников. Только за пять лет М. Н. Шнитникова подобрала литературу об аппендиците, включающую 2065 названий. В основном это клинические наблюдения, в которые часто включаются и вопросы классификации аппендицита, что относится и к патологоанатомическим работам.

Шпренгель, учитывая клинические и патолого-морфологические наблюдения, предлагал подразделять аппендициты на следующие формы:

A. Острый аппендицит:
1) простой или поверхностный,
2) деструктивный.

B. Хронический аппендицит

C. Изменения после закончившегося аппендицита (стриктуры, стеноз, облитерация, водянка, эмпиема).

Первое подразделение аппендицита на стадии с учетом длительности заболевания принадлежит Ашофу. Первая стадия вскоре после клинического начала приступа определяется как простой аппендицит. Всех стадий автор различает шесть. Две последние - рубцующийся аппендицит и рубцовые изменения в отростке после аппендицита. Действительно наблюдаются оба данных варианта, и они не идентичны. Ашоф не пользовался термином катаральный аппендицит. В дальнейшем им был более детально описан первичный инфект, с которого, по мнению автора, начинается каждый воспалительный процесс в отростке, принимающий в дальнейшем ту или другую патологоанатомическую форму.

Следует отметить, что в последней монографии Ашофа, - «Приступ аппендицита» - специально классификация воспалительных поражений червеобразного отростка не приводится, но в многочисленных таблицах бактериологических исследований как в графе клинических, так и патологоанатомических диагнозов катаральный аппендицит не значится. Встречается же поражение отростка, представляющее кратковременное и быстро ликвидирующееся раздражение воспалительного характера, не доходящее до стадии флегмоны и характеризующееся лейкоцитарной инфильтрацией слизистой, а также подслизистой оболочек отростка без заметной деструкции его ткани.

Обозначение аппендицита как катаральный, по-видимому, принадлежит американским авторам. В классификации Дьевер он занимает первое место в группе острых воспалительных поражений червеобразного отростка. В дальнейшем эта форма аппендицита стала включаться в очень многие классификации. Говорили о нем и патологоанатомы - А. И. Абрикосов, Г. В. Шор, Е. Христеллер и Е. Майер.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: