Нормальные червеобразные отростки в хирургической практике
В операционном материале червеобразные отростки занимают значительное место. Так, по патологоанатомическому отделению больницы № 23 удаленные червеобразные отростки составили более 30% общего операционного и биопсийного материала. По данным Д. А. Арапова, больные аппендицитом составили 42% общего числа хирургических больных. За последние 10-12 лет число аппендэктомий заметно увеличилось. Так, по данным Украинского института переливания крови, аппендэктомии составляют до 87% всех неотложных операций.
При повседневном исследовании удаленных отростков продолжает обращать внимание частое несовпадение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это отмечалось разными авторами еще в начале этого столетия. Процент нормальных отростков, удаленных при аппендэктомиях, колеблется от 0,9 до 48 и даже до 89,5. В работе В. И. Стручкова и Б. П. Федорова «Об ошибках при остром аппендиците», выполненной на том же материале, что и наша работа, цифровые данные относятся к выборочной «части больных». Очевидно, что из таких данных не может быть выведен действительный процент неизмененных отростков. У авторов он оказался поэтому резко заниженным, приблизительно на 30%.
Проанализировав аппендэктомии, произведенные в больнице № 23 за 20 лет, мы не могли не обратить внимание на тот факт, что процент нормальных (невоспаленных) отростков колеблется по отдельным годам чрезвычайно слабо, имея выраженную тенденцию к росту в последние годы.
Всего обследовано 23 368 отростков. При гистологическом анализе состояние отростков мы расценивали как острый аппендицит, хронический аппендицит и отсутствие воспалительных изменений. В последнюю группу относили также отростки, в которых был отмечен возрастной склероз подслизистого слоя, слабое развитие мышечных слоев или слизистой оболочки, атрофия слизистой оболочки, облитерация просвета (полная или частичная), иногда с образованием невром. Как известно, такие изменения часто наблюдаются у пожилых людей без каких-либо анамнестических указаний на перенесенный острый аппендицит. Расценивать эти изменения как хронический аппендицит нет оснований. Если даже пойти на некоторый компромисс и какую-то часть склеротических, облитерирующих процессов отнести к бывшему воспалению, то это лишь в ничтожной мере снизит названные показатели, характеризующие число аппендэктомий при отростках, не имеющих воспалительных изменений.
Так как обычно микроскопически исследуются только 3 поперечных среза из разных отделов отростка, мы дополнительно на разных уровнях исследовали 25 неизмененных отростков. С каждого отростка делали серии срезов. Таким образом, в зависимости от длины отростка дополнительно исследовали до 70 поперечных срезов. Воспалительных изменений при микроскопии найдено не было. В просвете лишь одного из этих отростков обнаружены острицы. Следовательно, если операционный материал подвергнуть более тщательному (тотальному) исследованию; то и в этом случае указанные величины существенно не изменяются.
Параллельно с увеличением общего числа аппендэктомий увеличивается и число операций по поводу так называемых аппендикопатий. Большая часть таких операций производится у молодых женщин. Половина (иногда и больше) отростков, удаленных у женщин, оказывается без воспалительных изменений - от 46,7 до 57,5% по годам (у мужчин - от 30,4 до 47,4% ).
Приступы болей в правой подвздошной области могут быть вызваны обратимыми, преходящими нервно-мышечными и вазомоторными расстройствами в самом отростке и в слепой кишке. Очевидно, что ни во время операции, ни при гистологическом исследовании они неуловимы. Возможно, что повторные приступы болей, как правило, наблюдаются не при остром и хроническом аппендиците, а именно при аппендикопатиях. Последние, сопровождаясь коликой, и служат поводом к операции. Как известно, приступы болей могут повторяться и после аппендэктомий. Вообще процент случаев возвращения болей, по данным разных авторов, колеблется от 3,9 до 60,2.
Необходимо проанализировать удаленные нормальные отростки под углом зрения сроков, прошедших от момента заболевания до операции. Другими словами, нельзя ли поставить вопрос в той плоскости, что в нормальных, удаленных хирургом отростках воспалительные изменения еще не успели развиться или, наоборот, уже исчезли к моменту операции.
Всего проанализировано 200 случаев флегмонозного аппендицита и 200 случаев, когда отростки характеризовались отсутствием воспалительных изменений. Все эти случаи взяты без выбора. Оказалось, что большинство аппендэктомий производится в период от 9-12 до 48 часов после начала приступа. Теоретически следовало ожидать, что острые воспалительные явления в указанные сроки, тем более к концу 1- 2-х суток, должны быть совершенно четкими. Но несмотря на то, что боли продолжаются 48 часов и более, в большинстве случаев отростки остаются без воспалительных изменений. С другой стороны флегмона отростка в единичных случаях может развиться уже в течение первых 3 часов. Если же взять отростки, удаленные в первые часы (до 8 часов) после начала заболевания, то отростки без воспалительных изменений будут несколько преобладать над отростками с воспалительными изменениями.
Все это свидетельствует о том, что время, прошедшее от начала заболевания до операции, не накладывает никакого определенного отпечатка на морфологическую картину заболевания. Очевидно, это страдание не может быть просто квалифицировано как воспаление, а вопрос об отличии воспаленных и невоспаленных отростков нельзя решить формально (есть воспаление или его нет), так как приступ боли и вся симптоматология тождественны в той и другой группе.
Представляет интерес изучение распределения удаленных отростков по годам с учетом пола больных. Из этих данных следует, что остро воспаленные отростки и отростки без воспалительных изменений как бы синхронно у лиц обоего пола повторяют друг друга, но на разной высоте. В частности, наиболее высокий пик - один и тот же для мужчин и женщин. Но у женщин наибольший пик касается невоспаленных отростков, у мужчин, наоборот, отростков воспаленных. Объяснить факт синхронности сейчас не представляется возможным. Можно лишь предположить, что ведущим процессом со стороны червеобразного отростка, дающим клиническую картину аппендицита, являются иевоспалительные аппендикопатии, которые в определенном проценте случаев переходят в классический острый аппендицит. Другими словами в клиническом диагнозе острого аппендицита, если он не подтверждается гистологически, не следует усматривать просто ошибку. Формально таковая налицо, по существу однако весьма вероятно, что патогенетически те и другие случаи близки между собой и отличаются лишь степенью нервных и вазомоторно-гормональных расстройств, которые возникают по ходу приступа и создают разницу не в патогенезе, а в патокинезе, то есть в развертывании этих расстройств. Высокие степени всех расстройств приводят к типичному острому аппендициту, меньшие степени не дают этого эффекта и сводятся лишь к быстропроходящим нарушениям кровообращения и секреции. Симптоматология приступа в том и другом случае будет одинаковой (ишемия стенки отростка, спазм или паралич мускулатуры, раздражение брюшины, рвота, лейкоцитоз, температурная реакция).
До сих пор в клинической практике не разработана дифференциальная диагностика истинного воспаления отростка и аппендикопатий. Это свидетельствует о том, что центральное и по времени возникновения первое место в синдроме занимает не воспаление как таковое, а функциональные расстройства, предшествующие ему и являющиеся общими для острого воспаления и аппендикопатий, но получающие в дальнейшем в каком-то критическом пункте самостоятельное значение. Отсутствие такой дифференциальной диагностики значительно осложняет проблему, поскольку деструктивные процессы в отростке, угрожающие перитонитом, не имеют четкой характеристики или затушевываются названными функциональными расстройствами.
Все сказанное дает основание говорить о необходимости глубокого изучения самой сущности процесса, который, по-видимому, в зависимости от тех или иных количественных сторон идет то по пути развития классического воспаления, то по пути, определяемому морфологически как «отросток без воспалительных изменений», что и характеризует аппендикопатию.
Изложенное свидетельствует о том, что затрагиваемый в общей медицинской печати вопрос об аппендэктомиях не должен решаться с формальных позиций совпадения или расхождения диагнозов. Это - пройденный этап в сопоставлении клинических материалов с морфологическими. Дело гораздо сложнее: решение вопроса об аппендиците, как и других проблем (холецистэктомия), упирается в слабую научную разработку сущности процесса, теоретических его основ. Формальное расхождение диагнозов не может служить препятствием к объединению патогенетически воспаленных и невоспаленных отростков (аппендикопатии) в плане их общего патогенеза. Частные стороны этого патогенеза (степень возникающих расстройств) решают вопрос об исходе то в направлении полной (или неполной) репарации, то в направлении деструктивного воспаления и последующих осложнений.
Если основным звеном в механизме развития приступа аппендицита являются функциональные расстройства вазомоторного и гормонального характера, то уместно поставить вопрос о действии на эти механизмы с целью ликвидации их, например, введения атропина, как это делается при других видах колик аналогичного происхождения. Не следует ли аппендэктомии предпосылать терапевтическое лечение, преследующее снятие колик, и только после неудачи такого лечения приступать к операции? Такой эксперимент подсказан и жизнью, поскольку, по данным Ш. X. Мурлага, у 43,7% больных с диагнозом острого аппендицита, не подвергшихся операции, приступы боли вообще не повторялись и только 2 из 274 больных (0,7%) умерли. Целесообразно также поставить вопрос о более глубоком ретроспективном изучении всех случаев истинного аппендицита и аппендикопатий. Теоретически следует полагать, что воспаление как таковое должно сопровождаться определенными регионарными и общими сдвигами - гуморальными (например, ферментативными, белковыми и т. д.) и цитологическими. Выявление этих изменений могло бы служить основанием для дифференциального диагноза.
Мы не ставим задачи изучить специально послеоперационную летальность в связи с аппендэктомиями при нормальных отростках. Она исчисляется единичными случаями. Что касается летальности при аппендицитах (оперированных и неоперированных), то она продолжает оставаться приблизительно на одном и том же уровне. Так, по больнице № 23 послеоперационная летальность при аппендиците за один год составила 0,68%. Если взять суммарный патологоанатомический материал за прошлые годы, то окажется, что показатели летальности при аппендиците будут колебаться от 0,7 до 1,2% по отношению к числу всех вскрытий.
Приходится вновь констатировать, что в методах оперативного лечения аппендицита много нездорового автоматизма и инерции. Операция аппендэктомии по-прежнему остается несравнимо совершеннее возможностей диагностики и прогноза действительного аппендицита.
Выводы:
1. Несмотря на многолетний опыт клиницистов и патологов, проблема аппендицита остается нерешенной.
2. Формальное расхождение клинического и гистологического диагнозов не является препятствием к принципиальному объединению аппендицитов и аппендикопатий на общей для них патогенетической основе.
3. Отличие тех и других не в патогенезе, то есть не в становлении процесса, а в патокинезе, то есть в его развитии на определенном уровне, в какой-то критический период.
При повседневном исследовании удаленных отростков продолжает обращать внимание частое несовпадение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это отмечалось разными авторами еще в начале этого столетия. Процент нормальных отростков, удаленных при аппендэктомиях, колеблется от 0,9 до 48 и даже до 89,5. В работе В. И. Стручкова и Б. П. Федорова «Об ошибках при остром аппендиците», выполненной на том же материале, что и наша работа, цифровые данные относятся к выборочной «части больных». Очевидно, что из таких данных не может быть выведен действительный процент неизмененных отростков. У авторов он оказался поэтому резко заниженным, приблизительно на 30%.
Проанализировав аппендэктомии, произведенные в больнице № 23 за 20 лет, мы не могли не обратить внимание на тот факт, что процент нормальных (невоспаленных) отростков колеблется по отдельным годам чрезвычайно слабо, имея выраженную тенденцию к росту в последние годы.
Всего обследовано 23 368 отростков. При гистологическом анализе состояние отростков мы расценивали как острый аппендицит, хронический аппендицит и отсутствие воспалительных изменений. В последнюю группу относили также отростки, в которых был отмечен возрастной склероз подслизистого слоя, слабое развитие мышечных слоев или слизистой оболочки, атрофия слизистой оболочки, облитерация просвета (полная или частичная), иногда с образованием невром. Как известно, такие изменения часто наблюдаются у пожилых людей без каких-либо анамнестических указаний на перенесенный острый аппендицит. Расценивать эти изменения как хронический аппендицит нет оснований. Если даже пойти на некоторый компромисс и какую-то часть склеротических, облитерирующих процессов отнести к бывшему воспалению, то это лишь в ничтожной мере снизит названные показатели, характеризующие число аппендэктомий при отростках, не имеющих воспалительных изменений.
Так как обычно микроскопически исследуются только 3 поперечных среза из разных отделов отростка, мы дополнительно на разных уровнях исследовали 25 неизмененных отростков. С каждого отростка делали серии срезов. Таким образом, в зависимости от длины отростка дополнительно исследовали до 70 поперечных срезов. Воспалительных изменений при микроскопии найдено не было. В просвете лишь одного из этих отростков обнаружены острицы. Следовательно, если операционный материал подвергнуть более тщательному (тотальному) исследованию; то и в этом случае указанные величины существенно не изменяются.
Параллельно с увеличением общего числа аппендэктомий увеличивается и число операций по поводу так называемых аппендикопатий. Большая часть таких операций производится у молодых женщин. Половина (иногда и больше) отростков, удаленных у женщин, оказывается без воспалительных изменений - от 46,7 до 57,5% по годам (у мужчин - от 30,4 до 47,4% ).
Приступы болей в правой подвздошной области могут быть вызваны обратимыми, преходящими нервно-мышечными и вазомоторными расстройствами в самом отростке и в слепой кишке. Очевидно, что ни во время операции, ни при гистологическом исследовании они неуловимы. Возможно, что повторные приступы болей, как правило, наблюдаются не при остром и хроническом аппендиците, а именно при аппендикопатиях. Последние, сопровождаясь коликой, и служат поводом к операции. Как известно, приступы болей могут повторяться и после аппендэктомий. Вообще процент случаев возвращения болей, по данным разных авторов, колеблется от 3,9 до 60,2.
Необходимо проанализировать удаленные нормальные отростки под углом зрения сроков, прошедших от момента заболевания до операции. Другими словами, нельзя ли поставить вопрос в той плоскости, что в нормальных, удаленных хирургом отростках воспалительные изменения еще не успели развиться или, наоборот, уже исчезли к моменту операции.
Всего проанализировано 200 случаев флегмонозного аппендицита и 200 случаев, когда отростки характеризовались отсутствием воспалительных изменений. Все эти случаи взяты без выбора. Оказалось, что большинство аппендэктомий производится в период от 9-12 до 48 часов после начала приступа. Теоретически следовало ожидать, что острые воспалительные явления в указанные сроки, тем более к концу 1- 2-х суток, должны быть совершенно четкими. Но несмотря на то, что боли продолжаются 48 часов и более, в большинстве случаев отростки остаются без воспалительных изменений. С другой стороны флегмона отростка в единичных случаях может развиться уже в течение первых 3 часов. Если же взять отростки, удаленные в первые часы (до 8 часов) после начала заболевания, то отростки без воспалительных изменений будут несколько преобладать над отростками с воспалительными изменениями.
Все это свидетельствует о том, что время, прошедшее от начала заболевания до операции, не накладывает никакого определенного отпечатка на морфологическую картину заболевания. Очевидно, это страдание не может быть просто квалифицировано как воспаление, а вопрос об отличии воспаленных и невоспаленных отростков нельзя решить формально (есть воспаление или его нет), так как приступ боли и вся симптоматология тождественны в той и другой группе.
Представляет интерес изучение распределения удаленных отростков по годам с учетом пола больных. Из этих данных следует, что остро воспаленные отростки и отростки без воспалительных изменений как бы синхронно у лиц обоего пола повторяют друг друга, но на разной высоте. В частности, наиболее высокий пик - один и тот же для мужчин и женщин. Но у женщин наибольший пик касается невоспаленных отростков, у мужчин, наоборот, отростков воспаленных. Объяснить факт синхронности сейчас не представляется возможным. Можно лишь предположить, что ведущим процессом со стороны червеобразного отростка, дающим клиническую картину аппендицита, являются иевоспалительные аппендикопатии, которые в определенном проценте случаев переходят в классический острый аппендицит. Другими словами в клиническом диагнозе острого аппендицита, если он не подтверждается гистологически, не следует усматривать просто ошибку. Формально таковая налицо, по существу однако весьма вероятно, что патогенетически те и другие случаи близки между собой и отличаются лишь степенью нервных и вазомоторно-гормональных расстройств, которые возникают по ходу приступа и создают разницу не в патогенезе, а в патокинезе, то есть в развертывании этих расстройств. Высокие степени всех расстройств приводят к типичному острому аппендициту, меньшие степени не дают этого эффекта и сводятся лишь к быстропроходящим нарушениям кровообращения и секреции. Симптоматология приступа в том и другом случае будет одинаковой (ишемия стенки отростка, спазм или паралич мускулатуры, раздражение брюшины, рвота, лейкоцитоз, температурная реакция).
До сих пор в клинической практике не разработана дифференциальная диагностика истинного воспаления отростка и аппендикопатий. Это свидетельствует о том, что центральное и по времени возникновения первое место в синдроме занимает не воспаление как таковое, а функциональные расстройства, предшествующие ему и являющиеся общими для острого воспаления и аппендикопатий, но получающие в дальнейшем в каком-то критическом пункте самостоятельное значение. Отсутствие такой дифференциальной диагностики значительно осложняет проблему, поскольку деструктивные процессы в отростке, угрожающие перитонитом, не имеют четкой характеристики или затушевываются названными функциональными расстройствами.
Все сказанное дает основание говорить о необходимости глубокого изучения самой сущности процесса, который, по-видимому, в зависимости от тех или иных количественных сторон идет то по пути развития классического воспаления, то по пути, определяемому морфологически как «отросток без воспалительных изменений», что и характеризует аппендикопатию.
Изложенное свидетельствует о том, что затрагиваемый в общей медицинской печати вопрос об аппендэктомиях не должен решаться с формальных позиций совпадения или расхождения диагнозов. Это - пройденный этап в сопоставлении клинических материалов с морфологическими. Дело гораздо сложнее: решение вопроса об аппендиците, как и других проблем (холецистэктомия), упирается в слабую научную разработку сущности процесса, теоретических его основ. Формальное расхождение диагнозов не может служить препятствием к объединению патогенетически воспаленных и невоспаленных отростков (аппендикопатии) в плане их общего патогенеза. Частные стороны этого патогенеза (степень возникающих расстройств) решают вопрос об исходе то в направлении полной (или неполной) репарации, то в направлении деструктивного воспаления и последующих осложнений.
Если основным звеном в механизме развития приступа аппендицита являются функциональные расстройства вазомоторного и гормонального характера, то уместно поставить вопрос о действии на эти механизмы с целью ликвидации их, например, введения атропина, как это делается при других видах колик аналогичного происхождения. Не следует ли аппендэктомии предпосылать терапевтическое лечение, преследующее снятие колик, и только после неудачи такого лечения приступать к операции? Такой эксперимент подсказан и жизнью, поскольку, по данным Ш. X. Мурлага, у 43,7% больных с диагнозом острого аппендицита, не подвергшихся операции, приступы боли вообще не повторялись и только 2 из 274 больных (0,7%) умерли. Целесообразно также поставить вопрос о более глубоком ретроспективном изучении всех случаев истинного аппендицита и аппендикопатий. Теоретически следует полагать, что воспаление как таковое должно сопровождаться определенными регионарными и общими сдвигами - гуморальными (например, ферментативными, белковыми и т. д.) и цитологическими. Выявление этих изменений могло бы служить основанием для дифференциального диагноза.
Мы не ставим задачи изучить специально послеоперационную летальность в связи с аппендэктомиями при нормальных отростках. Она исчисляется единичными случаями. Что касается летальности при аппендицитах (оперированных и неоперированных), то она продолжает оставаться приблизительно на одном и том же уровне. Так, по больнице № 23 послеоперационная летальность при аппендиците за один год составила 0,68%. Если взять суммарный патологоанатомический материал за прошлые годы, то окажется, что показатели летальности при аппендиците будут колебаться от 0,7 до 1,2% по отношению к числу всех вскрытий.
Приходится вновь констатировать, что в методах оперативного лечения аппендицита много нездорового автоматизма и инерции. Операция аппендэктомии по-прежнему остается несравнимо совершеннее возможностей диагностики и прогноза действительного аппендицита.
Выводы:
1. Несмотря на многолетний опыт клиницистов и патологов, проблема аппендицита остается нерешенной.
2. Формальное расхождение клинического и гистологического диагнозов не является препятствием к принципиальному объединению аппендицитов и аппендикопатий на общей для них патогенетической основе.
3. Отличие тех и других не в патогенезе, то есть не в становлении процесса, а в патокинезе, то есть в его развитии на определенном уровне, в какой-то критический период.