Патологоанатомическая характеристика аппендицита


В свете современных задач здравоохранения проблема аппендицита является актуальной. Особенно большое значение имеет клинико-анатомический анализ различных вариантов аппендицита, который может дать клиницистам некоторые данные для более совершенной диагностики, а значит и терапии этой патологии.

Исходя из этого, мы проанализировали результаты исследований биопсий червеобразных отростков и вскрытий умерших после аппендэктомии на протяжении последнего десятилетия, по материалам прозектуры Харьковской областной клинической больницы, являющейся базой кафедры патологической анатомии Медицинского института.

За указанный период из общего числа биопсий 59 286 к червеобразным отросткам относится 15 896 исследований, что составляет 26,8%.

Соответственно полу исследования червеобразных отростков распределяются: мужчины - 6624 (41,7%), женщины - 9272 (58,3%), что соответствует литературным данным.

Из статистических данных по клиническим материалам преобладает острый катаральный аппендицит (5871 исследование, что соответствует 36,9%), на первом месте при гистологическом исследовании в этой группе - хронический аппендицит (9554, что соответствует 60,1%). На втором месте по клиническим диагнозам - хронический аппендицит (5854 исследования, что соответствует 36,8%), гистологически преобладает флегмонозный, что составляет 25,8%. Из статистических литературных данных известно, что частота морфологических форм аппендицитов колеблется в довольно широких границах. Так, на основании гистологического исследования, острый аппендицит (различные варианты) встречается в 22-48%, хронический - в 20-44%.

Ряд патоморфологов указывает на отсутствие гистологических изменений в части удаленных червеобразных отростков.

Между тем, следует отметить, что у патологоанатомов до настоящего времени нет достоверных морфологических признаков, которые давали бы возможность утверждать отсутствие морфологических изменений в червеобразных отростках.

Наш опыт гистологического изучения удаленных червеобразных отростков показывает, что в оценке морфологического заключения «червеобразный отросток без особых изменений» необходима большая осторожность. В этом вопросе больше, чем в какой-либо другой патологии необходимо учитывать клинические данные, особенно если они представлены хирургом высокой квалификации. Такой подход патоморфолога к оценке определения аппендицита, с нашей точки зрения, оправдывается значительными дистрофическими изменениями в интрамуральном нервном аппарате удаленных отростков, которые, как правило, обнаруживаются даже в тех случаях, где обычными гистологическими методиками воспаление в червеобразных отростках выявить не удается. Так, при нейрогистологическом исследовании червеобразных отростков уже накопился достаточно большой фактический материал о разнообразных дистрофических изменениях в ганглиозных клетках Догеля I и II типов, в нейробластах и нервных волокнах с концевыми аппаратами вплоть до гибели ганглиозных клеток. Изменения в нервных волокнах червеобразных отростков изредка развиваются по типу невром. Указанные изменения дают возможность расшифровать клинический аппендикулярный синдром многих случаев, где явные признаки воспаления в червеобразных отростках отсутствуют, и подтвердить нейрорефлекторную теорию происхождения аппендицитов.

В отношении клинико-анатомического сопоставления диагностики аппендицитов результаты наших исследований указывают на преобладание процента совпадений диагнозов хронического аппендицита (83,9%), затем острого флегмонозного аппендицита (82,5%). Большой процент ошибочных клинических диагнозов относится к острому гангренозному аппендициту, который правильно при жизни был установлен лишь в 4-7%, гистологически чаще всего в этих случаях речь идет об остром флегмонозном аппендиците (90,1%). Наибольшее число расхождений относится к клиническому диагнозу «острый катаральный аппендицит», гистологически он в 64,6% соответствовал хроническому аппендициту; в 21,4%  - острому флегмонозному аппендициту; в 4,5% - хроническому аппендициту с обострением; в 0,1% - гангренозному аппендициту и в 9,4% - склерозу червеобразного отростка. Хотя до настоящего времени существуют противоречивые мнения о так называемом остром катаральном аппендиците, мы присоединяемся к мнению тех исследований, которые считают, что катаральный аппендицит следует изъять из классификации острого аппендицита, ибо «катаральный аппендицит», как правило, не имеет никакого отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, «ни начальной фазой, ни формой последнего». К сожалению, старое представление о существовании отдельной формы катарального аппендицита все же излагается в некоторых руководствах и признается многими клиницистами.

Анализ секционных данных. Из общего числа вскрытий за 10 лет (5382) в 37 случаях была произведена аппендэктомия. из них в 26 основным заболеванием был аппендицит (0,48%), а в 4 - поздние осложнения аппендицита (0,55%). Кроме этого, в 7 наблюдениях аппендэктомия производилась по поводу хронического аппендицита (клинически - острый катаральный аппендицит) у больных в возрасте от 20 до 81 года с тяжелыми соматическими заболеваниями (хроническая язва двенадцатиперстной кишки с перфорацией, атеросклероз и др.).

Из вышеизложенного следует, что в 30 наблюдениях смертельные исходы были обусловлены аппендицитом непосредственно или поздними осложнениями его. Эти наблюдения соответственно полу распределяются: мужчин - 18, женщин - 12.

Обращают внимание одиночные поступления больных с 7-дневной и 3-недельной давностью от начала заболевания. Поздняя госпитализация в этих случаях связана с запоздалой диагностикой, частично с ошибочной диагностикой аппендицита. Из анализа послеоперационной смертности следует, что в 20 наблюдениях из 26 с основным заболеванием «аппендицит» смерть наступила от разлитого фибринозно-гнойного перитонита, причем наибольшее количество наблюдений (18 случаев) относится к разным вариантам острого флегмонозного аппендицита. В большей части этих наблюдений перитонит диагностирован при поступлении больных в стационар, до операции. В 2 наблюдениях разлитой фибринозно-гнойный перитонит развился после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита (гистологически).

Поздние осложнения аппендицита включают два случая непроходимости тонкого кишечника, периаппендикулярный абсцесс и множество абсцессов печени. Из анамнестических данных выяснено, что указанные осложнения развивались за период от 1 до 23 лет после аппендэктомии.

Как следует из наших наблюдений, в отношении так называемых «краденых» червеобразных отростков, по Ашофу, следует указать, что не всегда попутное удаление их может быть признано рациональным. В этом мы убеждались при операциях по поводу правосторонней трубной беременности и правостороннего сальпингита.

Кроме этого, в 2 смертельных исходах во время чревосечений по поводу острого флегмонозного калькулезного хронического холецистита у женщины 65 лет и тромбоза мелких артерий большого сальника и брыжейки тонкого кишечника у мужчины 54 лет с «абдоминальной ангиной», удаление червеобразных отростков вряд ли было целесообразным.

Что касается сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов, в одном наблюдении выявлено расхождение.

Это касается девочки 4 лет, поступившей по поводу инфильтрата брюшной полости неясной этиологии, спустя 3 недели от начала заболевания. Произведено срочное чревосечение. В связи с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом ревизия брюшной полости не производилась. Введена дренажная трубка, в последующем проводилось консервативное лечение. Через 16 дней больная умерла.

Клинический диагноз: Диффузный фибринозно-гнойный перитонит. Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит с образованием ретроцекального абсцесса с прорывом в слепую кишку. Диффузный фибринозно-гнойный перитонит. Субдиафрагмальный абсцесс справа. Правосторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония. Как следует из приведенных данных, нераспознанный своевременно аппендицит при жизни обусловил неправильное лечение, что повлияло на исход.


Заслуживает внимания наблюдение: мужчина, 80 лет, с основным заболеванием «изъязвившийся рак кардиального отдела желудка». Был ошибочно удален червеобразный отросток. Диффузный серозно-фибринозный перитонит в данном наблюдении развился в связи с перфорацией стенки желудка в области рака на малой кривизне. При гистологическом исследовании в серозном покрове и мышечном слое червеобразного отростка были обнаружены метастазы аденокарциномы. Метастазы рака обнаружены также в регионарных лимфоузлах и печени
.

Такова краткая патологоанатомическая характеристика аппендицитов по материалам биоптических исследований и секционных данных нашей прозектуры. Но и она дает возможность фиксировать внимание на ряде смертельных исходов после аппендэктомии в связи с поздней диагностикой острого флегмонозного аппендицита.

Приведенные данные показывают, что ряд вопросов клиники и морфологии аппендицита явно недостаточно разработаны. Вот почему заслуживает внимания дискуссия в связи со статьей дарницких врачей «Всегда ли аппендэктомия благодетельна?», развернувшаяся в «Медицинской газете». Основные положения статьи: «Ранняя диагностика, ранняя госпитализация и своевременная операция по показаниям» вызвали широкое обсуждение различных сторон теории и практики аппендицита. Оставляя в стороне появившиеся критические замечания по ходу дискуссии, касающиеся клиники и, особенно, хирургической тактики при аппендицитах, укажем лишь на значение морфологического теста в оценке аппендицита вообще и в расшифровке гипердиагностики аппендицита в частности. Наш опыт изучения морфологических изменений при аппендицитах не дает основания согласиться с мнением П. Е. Бейлина, В. Ф. Анищенко, Ю. Е. Луценко, И. К. Сингаевского о том, что гипердиагностика аппендицитов подтверждается большим процентом расхождений между клиническим и гистологическим диагнозами. Выше мы уже указали, что не всегда обычными гистологическими методиками можно уверенно отвергать клинический диагноз острого или хронического аппендицита. Больше того, следует учитывать, что при просмотре небольшого числа срезов, окрашенных обычными гистологическими методиками, можно впасть в ошибку и не обнаружить воспалительного процесса и дистрофических изменений в нервных приборах отростка, которые обнаруживаются лишь при серийном исследовании червеобразных отростков с применением специальных гистологических методик в виде импрегнации срезов серебром.

Несоответствие между клиническим и гистологическим диагнозами в подобных случаях кажущееся и в значительной степени оно связано с недостаточно тщательным морфологическим исследованием, а также несовершенством применяемых обычных гистологических методик. Следует также указать на недостаточность морфологических критериев при дифференциальной диагностике хронического аппендицита от инволютивных процессов в последнем, так называемых псевдоаппендицитов, и признания отсутствия морфологических изменений в червеобразном отростке.

Таким образом, вышеуказанные моменты осложняют возможность выяснения истинного процесса расхождения клинического и гистологического диагнозов аппендицита. Мы присоединяемся к мнению тех клиницистов, которые подчеркивают гипердиагностику аппендицита, что, с нашей точки зрения, следует связывать с недостаточной квалификацией хирургов. Литературные сведения и наши наблюдения указывают на явную недооценку в ряде случаев дискинезий червеобразного отростка, аппендикостазов, иногда и ряда заболеваний органов брюшной полости, забрюшинных органов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, инфекционных болезней, которые следует иметь в поле дифференциальной диагностики при решении вопроса об аппендиците. Как известно, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, острый и подострый холециститы, глистная инвазия, правосторонняя почечная колика, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости, плевропневмония, заболевания женских половых органов и др. могут клинически протекать с картиной, очень сходной с аппендицитом. Это, по мнению клиницистов и патоморфологов, нередко может обусловить диагностическую ошибку, особенно, при первичном осмотре больного. Современные сведения о морфологии аппендицита убеждают нас в том, что до настоящего времени клиника является ведущим звеном в постановке диагноза аппендицита. Поэтому только при всестороннем и детальном клиническом и лабораторном обследовании больного, проводимом опытным клиницистом, можно значительно снизить гипердиагностику аппендицита, а следовательно, и процент оперативных вмешательств. Разрешение теоретических и практических задач здравоохранения в области всей проблемы аппендицита возможно лишь при комплексном исследовании клиницистов, экспериментаторов и морфологов.


Еще по теме:




Юним, 29.11.2013 20:42:24
В Москве тоже есть варианты быстрой постановки диагноза. Согласна, что сами результаты бесплатной биопсии ждать долго, поэтому можно произвести забор материала в бесплатной клинике и передать на исследование в платную лабораторию.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: