Симптомы инфекционного мононуклеоза
По мнению многих исследователей, ангина при инфекционном мононуклеозе является следствием суперинфекции. Заслуживает внимания факт, что микрофлора зева при ангинах обследованных нами больных была различной - стрептококк выделен у 22 (41,5%), пневмококк - у 10 (18,9%), стафилококк - у 8 (15,1%). Патогенная флора не выявлена лишь у 13 детей. В некоторых случаях наблюдалось сочетание различной микрофлоры у одного и того же больного.
При наблюдении за ребенком с первых часов заболевания удается отметить в качестве первого и на раннем этапе ведущего признака болезни одутловатость лица и надбровных дуг, что, по-видимому, связано с затруднением лимфооттока, возникающего из-за увеличения заднешейных лимфоузлов.
У 5 больных, наблюдаемых нами в первые часы и дни заболевания, обращали на себя внимание бледность и одутловатость лица с выраженным отеком в области надбровных дуг.
Ведущим диагностическим признаком инфекционного мононуклеоза является увеличение всех периферических лимфатических желез, и в том числе заднешейных, которое, по данным И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, регистрируется в 85% и в 90% случаев - по нашим данным.
Лимфатические узлы имеют различную величину - от фасоли до грецкого ореха и даже до куриного яйца; они подвижны, не спаяны с подлежащей тканью, умеренно болезненны или же безболезненны при пальпации. Как правило, увеличение лимфатических желез проходит спустя 2-3 недели от начала болезни. Мы наблюдали исчезновение полилимфаденита в среднем на 21,0 ± 1,9 день от начала болезни. Крайне редко к моменту нормализации показателей периферической крови сохраняется еще лимфаденит.
В редких случаях увеличение лимфатических узлов держится 1-2 месяца, что требует исключения системного ретикулеза.
Наряду с увеличением периферических лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе увеличиваются лимфоузлы, средостения, брюшной полости и при этом возникают сильные боли в животе. Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов происходит в правой подвздошной области за счет увеличения ретроцекальных лимфоузлов.
В последние годы описаны единичные случаи, симулирующие острый аппендицит. Из числа наблюдаемых нами больных в качестве примера может быть представлена краткая выписка из истории болезни.
Вова Н., 11 лет. Мальчик заболел остро 24/1 1972 г., когда появилась головная боль, подъем температуры до 37,3°. Участковый врач поставил диагноз «острое респираторное заболевание». С 10-го дня болезни температура повысилась до 37,8°, появился кашель, отечность век и надбровных дуг. Одновременно обнаружено увеличение всех периферических лимфатических узлов и явления назофарингита. С 12-го дня заболевания появились рыхлые налеты, расположенные на миндалинах, мягком нёбе, боковых стенках глотки, а при задней риноскопии налеты были обнаружены и в области аденоидов. В легких и сердце без патологии. Печень пальпировалась на 2 см, селезенка на 3 см ниже реберной дуги.
Ребенок был госпитализирован в ЛНИИДИ с диагнозом «инфекционный мононуклеоз», тяжелая форма. В посеве слизи из зева и носоглотки выделен непатогенный стафилококк.
В клиническом анализе крови - лейкоциты-12 100, п. 14%, с. 26%, л. 35%, м. 4%, клетки РЭС -21%, РОЭ -25 мм/ч. В биохимических анализах билирубин - 0,52 мг%, ГПТ - 44 ед., ГЩТ -50 ед., ГлДГ -2,7 ед. На 14-й день болезни появились резкие, приступообразные боли в правой подвздошной области, что потребовало консультации хирурга для исключения острого аппендицита. Лечение: симптоматическое, поливитамины, глюкоза внутривенно, пенициллин и олететрин. На 18-й день состояние стало удовлетворительным, на 19-й - нормализовалась температура, на 20-й день болезни сошли налеты.
Гематологические показатели нормализовались к 22-му дню болезни. Выписан в удовлетворительном состоянии с умеренно увеличенными размерами печени и селезенки. При дальнейшей диспансеризации, спустя 1 месяц, состояние вполне удовлетворительное. Наступило полное клиническое выздоровление.
Известны, хотя и редко встречаются заболевания, сопровождающиеся столь резкими болями, локализующимися в правой подвздошной области, что возникает подозрение на аппендицит.
Kracke даже прооперировал нескольких больных с указанной симптоматикой и выявил при этом гипертрофию всей лимфатической системы (лимфатические фолликулы в области червеобразного отростка, лимфатические бляшки кишечной стенки, мезентериальные лимфоузлы).
К. В. Бунин и соавт., детально характеризуя клиническую симптоматику инфекционного мононуклеоза, отметили значительную частоту ошибок, встречающуюся при установлении диагноза. Так, из числа госпитализированных взрослых больных с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» диагноз направления был подтвержден в стационаре лишь в 21% случаев.
Педиатры обычно встречаются с обратным явлением. Больные поступают в стационар с диагнозами: ангина, дифтерия зева, для обследования, вирусный гепатит, а в клинике диагностируется инфекционный мононуклеоз. Из числа наблюдаемых нами детей с инфекционным мононуклеозом лишь в 35% диагноз направления был верен, а в 50% случаев больные были направлены в клинику с диагнозом «дифтерия зева?», в 12,5%-с диагнозом «инфекционный гепатит» и в 2,3% - с диагнозом «ОРЗ».
Ангины часто регистрируются у больных инфекционным мононуклеозом, но в большинстве случаев они возникают спустя несколько дней после начала болезни. Характер ангин различен - от катаральной до ложнопленчатой. Г. Маринеску и соавт. из числа 168 больных инфекционным мононуклеозом у 44 наблюдали ложно пленчатую, а у 56 - фолликулярную ангину и лишь у 13 - ангины не было вовсе. На нашем клиническом материале ангина с налетами регистрировалась у 36 (80,0%) детей. Специального внимания заслуживает описание ангины не только на миндалинах, но и на аденоидах, что приводит к резкому затруднению дыхания и ошибочной диагностике. В редких случаях возникает отек зева и миндалин, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с дифтерией.
Налеты, как правило, исчезают спустя две недели (в среднем на 15,0 + 0,9 день заболевания), редко держатся дольше; лишь у трех больных налеты держались до 30-го дня болезни.
Среди госпитализированных в ЛНИИДИ больных среднетяжелая форма болезни встречалась чаще всех прочих у 40 детей, составляя 75,5%, тяжелая форма наблюдалась реже - у 9 (16,9%), и только в 7,6% случаев на стационарное лечение поступали дети с легкой формой заболевания.
Следует отметить, что тяжесть состояния определялась не изменениями со стороны периферической крови, а степенью выраженности интоксикации. Средние показатели лейкоцитоза и процента лимфоцитов в группе больных с легкой и среднетяжелой формами существенно не различались между собой.
Неврологические проявления при инфекционном мононуклеозе стали регистрироваться чаще. По данным Sworn, Urich, они составляют 1% случаев., Н. М. Чирешкина и Т. А. Жданова описали поражение нервной системы, сопровождающееся невритом лицевого нерва у ребенка 1,5 лет.
Мы наблюдали неврит лицевого нерва у двух детей. Приводим краткое описание одного случая.
Мальчик 7 лет, заболел остро с подъемом температуры до 38°, появлением кашля и насморка. Спустя 3 дня появился шейный лимфаденит, на 6-й день болезни - парез лицевого нерва (слева). В периферической крови наблюдались следующие изменения: лейкоцитов - 9000, сегментов-11%, лимфоцитов - 85%, моноцитов - 4%, РОЭ - 15 мм/ч.
Диагноз «инфекционный мононуклеоз». В течение 16 дней сохранялся субфебрилитет (вечерний). К 28-му дню болезни парез ликвидировался полностью. На высоте заболевания изменений со стороны ликвора не отмечалось (белок 0,165%о, цитоз 2/3).
Аналогичная клиническая картина имела место у ребенка 1 года 3 месяцев.
К числу неврологических проявлений относятся также менингиты, энцефалиты, внутричерепные геморрагии, возникающие вторично из-за тромбоцитопении, синдром Гиллена-Баррэ. Эти осложнения появляются на высоте заболевания и проявляются в виде головных болей, общего недомогания, повышения температуры и патологии ликвора (белково-клеточная диссоциация). Как правило, наступает полное излечение и крайне редко возникают вторичные неврологические осложнения. Lieberman, Shattuck сообщили о больной 25 лет, у которой развилось судорожное состояние на фоне выраженной клиники инфекционного мононуклеоза.
В качестве примера заболевания инфекционным мононуклеозом с неврологическими симптомами приводится следующая выписка из истории болезни.
Ваня П., 8 лет, госпитализирован в ЛНИИДИ 27/V с диагнозом направления «менингококкцемия».
Заболевание началось остро в ночь на 23/V, когда впервые поднялась температура до 37,4°, появилась головная боль и повторные рвоты. Участковый врач поставил диагноз «грипп». На 2-й день болезни наросли явления интоксикации, усилилась головная боль, адинамия, рвоты продолжались. На 4-й день болезни - сыпь геморрагического характера, расположенная на волосистой части головы, груди, лице и конечностях. Участковый врач расценил данное заболевание как токсический грипп и направил ребенка на госпитализацию в детскую инфекционную больницу, откуда с диагнозом «менингококкцемия» ребенок был переведен в клинику ЛНИИДИ.
При поступлении состояние тяжелое, но ребенок в полном сознании, адинамичен. На всем теле обильная мелкая геморрагическая сыпь, увеличение всех периферических лимфатических узлов, в том числе и заднешейных. В легких и сердце без патологии. Печень пальпировалась у реберной дуги, селезенка пальпаторно не определялась. Отмечалась ригидность затылочных мышц и симптомы Кернига и Брудзинского. В ликворе нормальный цитоз (9/3). Реакция на СрБ отрицательная, периферическая кровь: лейкоцитов - 10 600, п. 8%, с. 22%, л. 52%, м. 9%, клетки раздражения - 3%, РЭС - 6%, РОЭ - 10 мм/ч, тромбоцитов - 160 тыс. Свертываемость крови в пределах нормы. В биохимических анализах крови активность ГПТ - 44 ед., ГЩТ-125 ед., билирубин - 0,48 мг%, реакция непрямая.
На основании данных клинического наблюдения (увеличение всех групп лимфатических узлов), характера изменений со стороны периферической крови (лимфоцитоз, клетки РЭС) был поставлен диагноз «инфекционный мононуклеоз», тяжелая форма. Диагноз «менингококкцемия» отменен.
Явления раздражения оболочек мозга держались в течение 2 дней. Состояние больного стало удовлетворительным с 12-го дня болезни (9-й День госпитализации), геморрагическая сыпь держалась до 13-го дня заболевания.
Лечение: капельные вливания глюкозы и гемодеза (в связи с явлением интоксикации), поливитамины, преднизолон, внутримышечные инъекции пенициллина.
Выписан на 22-й день заболевания в удовлетворительном состоянии.
Трактовка неврологических нарушений у этого ребенка сложна. В связи с отсутствием при аутопсии каких-либо специфических изменений в головном мозге причиной неврологических проявлений часть исследователей считает не энцефалит, а энцефалопатию. Sworn и Urich трактуют эти изменения как проявления энцефалита. В качестве примера авторы приводят весьма подробное описание инфекционного мононуклеоза у ребенка 8 лет, сопровождавшегося генерализованными судорогами. Проведенная в данном случае кортикальная биопсия позволила обнаружить инфильтрацию коры моноядерными клетками, локализованную вокруг мелких сосудов и реже - диффузно. Многие клетки - были атипичны, с крупным круглым или овальным ядром, одновременно наблюдалась активация микроглии. Описанная картина характерна для энцефалита.
Г. Маринеску, используя схематическую классификацию, подразделяет варианты инфекционного мононуклеоза, протекающие с поражением нервной системы, на менингеальные формы, энцефалитические и периферические, хотя и подчеркивает, что чаще всего имеют место их сочетания (менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, менингомиелоневриты и др.).
Изменения на коже. При инфекционном мононуклеозе, по данным Africk и Halprin, изменения на коже наблюдаются редко, не более чем в 3% случаев. Цитированные авторы описали три случая инфекционного мононуклеоза, единственным признаком заболевания при котором была крапивница: высыпания на лице, затем на всем теле, энантемы на мягком нёбе, а спустя три дня появилась ангина, тошнота и рвота. Клинический анализ крови: лейкоцитов - 12 000, лимфоцитов - 63%, полиморфноядерных нейтрофилов -30%, палочкоядерных нейтрофилов-7%. Титр гетерофильных антител высокий- 1/1792, что позволило исследователям поставить диагноз «инфекционный мононуклеоз». Среди наблюдаемых нами больных высыпания имели место лишь у 6 детей - характер их был различен (полиморфная пятнистая сыпь или геморрагии). Сыпь держалась не более 1-4 дней, после исчезновения ее пигментации и шелушения не наблюдалось.
Легочные формы инфекционного мононуклеоза. Поражение легких при инфекционном мононуклеозе возникает сравнительно редко. Так, Ensel с соавт. за 10 лет наблюдения обнаружил лишь 1 случай инфекционного мононуклеоза с легочной патологией. Liegles настаивает на реальности легочных форм и представляет гистологические исследования в качестве доказательства данной точки зрения, Ensel с соавт. подробно описали больного инфекционным мононуклеозом с легочной локализацией, протекавшим в течение 3 недель с эпизодической лихорадкой, астенией и кашлем со рвотой. При помощи туберкулиновых проб диагноз «туберкулез» был отвергнут. На томограмме (на срезе 8 см) обнаружены плотные гомогенные лимфоузлы. Наряду с описанной симптоматикой у больного имела место полиаденопатия и спленомегалия. В клиническом анализе крови РОЭ - 41 мм/ч, л. 16 800, лимфоцитов - 62%, мононуклеаров - 1%, нейтрофилов - 37%. Миелограмма в пределах нормы. При биопсии лимфоузлов обнаружен неспецифический лимфаденит. Реакция Пауля-Буннеля положительная в разведении 1/160. Заболевание закончилось выздоровлением.
По-видимому, следует принять точку зрения Ensel о возможности поражения легких при инфекционном мононуклеозе.
Из числа наблюдаемых нами больных поражение легких регистрировалось у 7 детей. При этом были отмечены изменения, вызванные, по-видимому, гемодинамическими расстройствами и выражавшиеся в изменении сосудистого рисунка. Лишь в одном случае были выявлены перибронхиальные воспалительные изменения.
Абдоминальные симптомы. Различного характера абдоминальные симптомы были описаны Г. Маринеску с сотр. со следующей частотой - понос - 2%, метеоризм - 3%, боли в животе - 4%, рвоты - 8%, запор - 12%, отсутствие аппетита - 40%, обложенный язык -54%, гладкий язык с атрофией сосочков - 2% случаев.
В периферической крови наиболее существенными изменениями, возникающими при данном заболевании, следует считать лейкоцитоз и нарастание числа лимфоцитов (до 50-70%). Среди наблюдаемых нами больных изменения в периферической крови характеризовались: 1) лейкоцитозом, который в среднем исчислялся в 11 000 ± 700,0 с максимальным числом лейкоцитов до 27 000. Вместе с тем, заслуживает внимания тот факт, что у 9 детей число лейкоцитов не превышало 8000, а у 4 из них исчислялось 6000; 2) появлением ретикулоэндотелиальных клеток в значительном количестве (11,0 + 1,2%), максимальное их число достигало в отдельных случаях 75%; 3) лимфоцитозом (41,1+2,9%) с появлением широкоплазменных Лимфоцитов; 4) отсутствием существенного нарастания числа моноцитов (5,0 + 0,6%). При этом показатели красной крови не были изменены вовсе.
В начале заболевания в редких случаях может наблюдаться даже умеренная лейкопения с нейтрофилезом, которая затем сменяется лейкоцитозом с нарастанием числа одноядерных клеток. Типичным для инфекционного мононуклеоза следует считать появление лимфоидно-ретикулярных клеток на фоне нормального (как правило) содержания тромбоцитов. По мнению И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, инфекционный мононуклеоз следует рассматривать как инфекционный доброкачественный ретикулез. По нашим данным, гепатомегалия имела место в 95% случаев, в 5 случаях она сочеталась с иктеричностью кожи и склер и была в начале болезни ведущим симптомом заболевания, что послужило причиной ошибочного диагноза - «инфекционный гепатит».
По мере увеличения срока, прошедшего от начала болезни, гепатомегалия уменьшается и к 18,0 ±0,7 дню исчезает.
Изменения функции печени при инфекционном мононуклеозе описаны рядом исследователей, в том числе В. И. Шиленковой, Г. Маринеску, Sinister, Ognibene. Авторы, обследовав 46 больных, у 38 из них обнаружили изменения функции печени. Обращает на себя внимание, что гипербилирубинемия регистрировалась лишь в 13% случаев. Мы наблюдали гипербилирубинемию с прямой реакцией Ван Ден Берга в 22,5%. Гипербилирубинемия держится несколько дней, не сопровождаясь, как правило, сколько-нибудь существенным изменением окраски кала и мочи. Нарушение пигментного обмена обычно сочетается с увеличением активности энзимов - ГПТ, ГЩТ, щелочной фосфатазы. Поданным Shuster, Ognibene, печеночное происхождение щелочной фосфатазы подтверждается увеличением активности лейцинаминопептидазы и было обнаружено авторами в 65% случаев. Нарастание активности энзима названные авторы объясняют лимфоцитарной инфильтрацией печеночной ткани, подчеркивая при этом, что аналогичные изменения возникают при инфильтративном поражении печени, вызванном другими заболеваниями (ТВС, саркоматоз, волчанка),
Диссоциация между уровнем билирубина крови и активностью щелочной фосфатазы может оказать существенную диагностическую помощь при проведении дифференциальной диагностики между инфекционным гепатитом и инфекционным мононуклеозом.
Н. М. Чирешкина, исследуя биохимические показатели, пришла к заключению, что увеличение активности альдолазы при инфекционном мононуклеозе возникает крайне редко, активность трансаминаз увеличивается в 1/3 случаев (не превышая при этом 72 ед.), билирубин крови нарастает редко. На основании приведенных данных автор приходит к заключению, что при инфекционном мононуклеозе печень редко вовлекается в патологический процесс, однако, с нашей точки зрения, с этим согласиться нельзя.
Исследования, проведенные Л. К. Сириной и Н. М. Молоденковой у 65 больных инфекционным мононуклеозом, позволили выявить вовлечение печени в специфический патологический процесс в 84,6% случаев. Авторы пришли к заключению, что степень нарушения энзимного спектра крови зависит от фазы болезни; при этом наиболее чувствительным показателем является увеличение активности трансаминаз и ФМФА, в то время как активность урокиназы в 97,3% случаев не определялась.
У обследованных нами больных увеличение активности ГПТ выявлено в 31,7% случаев, ГЩТ - в 40%, и лишь в единичных случаях показатели достигали высоких цифр. Увеличение активности ГлДГ регистрировалось в 85% случаев, что подтверждает наличие в печени некрозов. Kaldok у больных инфекционным мононуклеозом наблюдал увеличение активности ФДФА, аналогичное тому, которое имеет место у больных вирусным гепатитом. Ко 2-й неделе заболевания активность энзима снижалась. К выписке показатели всех исследованных нами энзимов были нормальными.
При инфекционном мононуклеозе возникают изменения в составе белков крови, выражающиеся в значительном снижении уровня альбуминов и повышении гамма-глобулиновых фракций, умеренном увеличении показателей тимоловой пробы (в 58%). Явления диспротеинемии, по данным Н. М. Чирешкиной и соавт., сохраняются несколько лет.
На основании наших личных наблюдений, на высоте заболевания наблюдается выраженная гипоальбуминемия. К моменту выписки происходит значительное увеличение альбуминов крови, хотя полной их нормализации и не наступает.
Представленные данные весьма демонстративно свидетельствуют о том, что функциональное состояние печени при инфекционном мононуклеозе весьма нарушено, существенно изменяется и энзимный спектр крови, что подтверждает наличие воспалительного процесса в печеночной ткани.
К числу редких поражений, наблюдаемых при инфекционном мононуклеозе, относятся изменения в почках. Эти изменения клиницисты обычно рассматривают как явления нефрита. К. М. Лобан и Н. П. Орджоникидзе описали лишь один случай инфекционного мононуклеоза, при котором был обнаружен в моче белок до 3% и эритроциты. Среди наших больных белок (не более 1,3%) был обнаружен лишь у 4 детей с одновременным небольшим увеличением числа эпителиальных клеток. Все эти явления исчезли быстро (спустя 2-5 дней).
При наблюдении за ребенком с первых часов заболевания удается отметить в качестве первого и на раннем этапе ведущего признака болезни одутловатость лица и надбровных дуг, что, по-видимому, связано с затруднением лимфооттока, возникающего из-за увеличения заднешейных лимфоузлов.
У 5 больных, наблюдаемых нами в первые часы и дни заболевания, обращали на себя внимание бледность и одутловатость лица с выраженным отеком в области надбровных дуг.
Ведущим диагностическим признаком инфекционного мононуклеоза является увеличение всех периферических лимфатических желез, и в том числе заднешейных, которое, по данным И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, регистрируется в 85% и в 90% случаев - по нашим данным.
Лимфатические узлы имеют различную величину - от фасоли до грецкого ореха и даже до куриного яйца; они подвижны, не спаяны с подлежащей тканью, умеренно болезненны или же безболезненны при пальпации. Как правило, увеличение лимфатических желез проходит спустя 2-3 недели от начала болезни. Мы наблюдали исчезновение полилимфаденита в среднем на 21,0 ± 1,9 день от начала болезни. Крайне редко к моменту нормализации показателей периферической крови сохраняется еще лимфаденит.
В редких случаях увеличение лимфатических узлов держится 1-2 месяца, что требует исключения системного ретикулеза.
Наряду с увеличением периферических лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе увеличиваются лимфоузлы, средостения, брюшной полости и при этом возникают сильные боли в животе. Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов происходит в правой подвздошной области за счет увеличения ретроцекальных лимфоузлов.
В последние годы описаны единичные случаи, симулирующие острый аппендицит. Из числа наблюдаемых нами больных в качестве примера может быть представлена краткая выписка из истории болезни.
Вова Н., 11 лет. Мальчик заболел остро 24/1 1972 г., когда появилась головная боль, подъем температуры до 37,3°. Участковый врач поставил диагноз «острое респираторное заболевание». С 10-го дня болезни температура повысилась до 37,8°, появился кашель, отечность век и надбровных дуг. Одновременно обнаружено увеличение всех периферических лимфатических узлов и явления назофарингита. С 12-го дня заболевания появились рыхлые налеты, расположенные на миндалинах, мягком нёбе, боковых стенках глотки, а при задней риноскопии налеты были обнаружены и в области аденоидов. В легких и сердце без патологии. Печень пальпировалась на 2 см, селезенка на 3 см ниже реберной дуги.
Ребенок был госпитализирован в ЛНИИДИ с диагнозом «инфекционный мононуклеоз», тяжелая форма. В посеве слизи из зева и носоглотки выделен непатогенный стафилококк.
В клиническом анализе крови - лейкоциты-12 100, п. 14%, с. 26%, л. 35%, м. 4%, клетки РЭС -21%, РОЭ -25 мм/ч. В биохимических анализах билирубин - 0,52 мг%, ГПТ - 44 ед., ГЩТ -50 ед., ГлДГ -2,7 ед. На 14-й день болезни появились резкие, приступообразные боли в правой подвздошной области, что потребовало консультации хирурга для исключения острого аппендицита. Лечение: симптоматическое, поливитамины, глюкоза внутривенно, пенициллин и олететрин. На 18-й день состояние стало удовлетворительным, на 19-й - нормализовалась температура, на 20-й день болезни сошли налеты.
Гематологические показатели нормализовались к 22-му дню болезни. Выписан в удовлетворительном состоянии с умеренно увеличенными размерами печени и селезенки. При дальнейшей диспансеризации, спустя 1 месяц, состояние вполне удовлетворительное. Наступило полное клиническое выздоровление.
Известны, хотя и редко встречаются заболевания, сопровождающиеся столь резкими болями, локализующимися в правой подвздошной области, что возникает подозрение на аппендицит.
Kracke даже прооперировал нескольких больных с указанной симптоматикой и выявил при этом гипертрофию всей лимфатической системы (лимфатические фолликулы в области червеобразного отростка, лимфатические бляшки кишечной стенки, мезентериальные лимфоузлы).
К. В. Бунин и соавт., детально характеризуя клиническую симптоматику инфекционного мононуклеоза, отметили значительную частоту ошибок, встречающуюся при установлении диагноза. Так, из числа госпитализированных взрослых больных с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» диагноз направления был подтвержден в стационаре лишь в 21% случаев.
Педиатры обычно встречаются с обратным явлением. Больные поступают в стационар с диагнозами: ангина, дифтерия зева, для обследования, вирусный гепатит, а в клинике диагностируется инфекционный мононуклеоз. Из числа наблюдаемых нами детей с инфекционным мононуклеозом лишь в 35% диагноз направления был верен, а в 50% случаев больные были направлены в клинику с диагнозом «дифтерия зева?», в 12,5%-с диагнозом «инфекционный гепатит» и в 2,3% - с диагнозом «ОРЗ».
Ангины часто регистрируются у больных инфекционным мононуклеозом, но в большинстве случаев они возникают спустя несколько дней после начала болезни. Характер ангин различен - от катаральной до ложнопленчатой. Г. Маринеску и соавт. из числа 168 больных инфекционным мононуклеозом у 44 наблюдали ложно пленчатую, а у 56 - фолликулярную ангину и лишь у 13 - ангины не было вовсе. На нашем клиническом материале ангина с налетами регистрировалась у 36 (80,0%) детей. Специального внимания заслуживает описание ангины не только на миндалинах, но и на аденоидах, что приводит к резкому затруднению дыхания и ошибочной диагностике. В редких случаях возникает отек зева и миндалин, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с дифтерией.
Налеты, как правило, исчезают спустя две недели (в среднем на 15,0 + 0,9 день заболевания), редко держатся дольше; лишь у трех больных налеты держались до 30-го дня болезни.
Среди госпитализированных в ЛНИИДИ больных среднетяжелая форма болезни встречалась чаще всех прочих у 40 детей, составляя 75,5%, тяжелая форма наблюдалась реже - у 9 (16,9%), и только в 7,6% случаев на стационарное лечение поступали дети с легкой формой заболевания.
Следует отметить, что тяжесть состояния определялась не изменениями со стороны периферической крови, а степенью выраженности интоксикации. Средние показатели лейкоцитоза и процента лимфоцитов в группе больных с легкой и среднетяжелой формами существенно не различались между собой.
Неврологические проявления при инфекционном мононуклеозе стали регистрироваться чаще. По данным Sworn, Urich, они составляют 1% случаев., Н. М. Чирешкина и Т. А. Жданова описали поражение нервной системы, сопровождающееся невритом лицевого нерва у ребенка 1,5 лет.
Мы наблюдали неврит лицевого нерва у двух детей. Приводим краткое описание одного случая.
Мальчик 7 лет, заболел остро с подъемом температуры до 38°, появлением кашля и насморка. Спустя 3 дня появился шейный лимфаденит, на 6-й день болезни - парез лицевого нерва (слева). В периферической крови наблюдались следующие изменения: лейкоцитов - 9000, сегментов-11%, лимфоцитов - 85%, моноцитов - 4%, РОЭ - 15 мм/ч.
Диагноз «инфекционный мононуклеоз». В течение 16 дней сохранялся субфебрилитет (вечерний). К 28-му дню болезни парез ликвидировался полностью. На высоте заболевания изменений со стороны ликвора не отмечалось (белок 0,165%о, цитоз 2/3).
Аналогичная клиническая картина имела место у ребенка 1 года 3 месяцев.
К числу неврологических проявлений относятся также менингиты, энцефалиты, внутричерепные геморрагии, возникающие вторично из-за тромбоцитопении, синдром Гиллена-Баррэ. Эти осложнения появляются на высоте заболевания и проявляются в виде головных болей, общего недомогания, повышения температуры и патологии ликвора (белково-клеточная диссоциация). Как правило, наступает полное излечение и крайне редко возникают вторичные неврологические осложнения. Lieberman, Shattuck сообщили о больной 25 лет, у которой развилось судорожное состояние на фоне выраженной клиники инфекционного мононуклеоза.
В качестве примера заболевания инфекционным мононуклеозом с неврологическими симптомами приводится следующая выписка из истории болезни.
Ваня П., 8 лет, госпитализирован в ЛНИИДИ 27/V с диагнозом направления «менингококкцемия».
Заболевание началось остро в ночь на 23/V, когда впервые поднялась температура до 37,4°, появилась головная боль и повторные рвоты. Участковый врач поставил диагноз «грипп». На 2-й день болезни наросли явления интоксикации, усилилась головная боль, адинамия, рвоты продолжались. На 4-й день болезни - сыпь геморрагического характера, расположенная на волосистой части головы, груди, лице и конечностях. Участковый врач расценил данное заболевание как токсический грипп и направил ребенка на госпитализацию в детскую инфекционную больницу, откуда с диагнозом «менингококкцемия» ребенок был переведен в клинику ЛНИИДИ.
При поступлении состояние тяжелое, но ребенок в полном сознании, адинамичен. На всем теле обильная мелкая геморрагическая сыпь, увеличение всех периферических лимфатических узлов, в том числе и заднешейных. В легких и сердце без патологии. Печень пальпировалась у реберной дуги, селезенка пальпаторно не определялась. Отмечалась ригидность затылочных мышц и симптомы Кернига и Брудзинского. В ликворе нормальный цитоз (9/3). Реакция на СрБ отрицательная, периферическая кровь: лейкоцитов - 10 600, п. 8%, с. 22%, л. 52%, м. 9%, клетки раздражения - 3%, РЭС - 6%, РОЭ - 10 мм/ч, тромбоцитов - 160 тыс. Свертываемость крови в пределах нормы. В биохимических анализах крови активность ГПТ - 44 ед., ГЩТ-125 ед., билирубин - 0,48 мг%, реакция непрямая.
На основании данных клинического наблюдения (увеличение всех групп лимфатических узлов), характера изменений со стороны периферической крови (лимфоцитоз, клетки РЭС) был поставлен диагноз «инфекционный мононуклеоз», тяжелая форма. Диагноз «менингококкцемия» отменен.
Явления раздражения оболочек мозга держались в течение 2 дней. Состояние больного стало удовлетворительным с 12-го дня болезни (9-й День госпитализации), геморрагическая сыпь держалась до 13-го дня заболевания.
Лечение: капельные вливания глюкозы и гемодеза (в связи с явлением интоксикации), поливитамины, преднизолон, внутримышечные инъекции пенициллина.
Выписан на 22-й день заболевания в удовлетворительном состоянии.
Трактовка неврологических нарушений у этого ребенка сложна. В связи с отсутствием при аутопсии каких-либо специфических изменений в головном мозге причиной неврологических проявлений часть исследователей считает не энцефалит, а энцефалопатию. Sworn и Urich трактуют эти изменения как проявления энцефалита. В качестве примера авторы приводят весьма подробное описание инфекционного мононуклеоза у ребенка 8 лет, сопровождавшегося генерализованными судорогами. Проведенная в данном случае кортикальная биопсия позволила обнаружить инфильтрацию коры моноядерными клетками, локализованную вокруг мелких сосудов и реже - диффузно. Многие клетки - были атипичны, с крупным круглым или овальным ядром, одновременно наблюдалась активация микроглии. Описанная картина характерна для энцефалита.
Г. Маринеску, используя схематическую классификацию, подразделяет варианты инфекционного мононуклеоза, протекающие с поражением нервной системы, на менингеальные формы, энцефалитические и периферические, хотя и подчеркивает, что чаще всего имеют место их сочетания (менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, менингомиелоневриты и др.).
Изменения на коже. При инфекционном мононуклеозе, по данным Africk и Halprin, изменения на коже наблюдаются редко, не более чем в 3% случаев. Цитированные авторы описали три случая инфекционного мононуклеоза, единственным признаком заболевания при котором была крапивница: высыпания на лице, затем на всем теле, энантемы на мягком нёбе, а спустя три дня появилась ангина, тошнота и рвота. Клинический анализ крови: лейкоцитов - 12 000, лимфоцитов - 63%, полиморфноядерных нейтрофилов -30%, палочкоядерных нейтрофилов-7%. Титр гетерофильных антител высокий- 1/1792, что позволило исследователям поставить диагноз «инфекционный мононуклеоз». Среди наблюдаемых нами больных высыпания имели место лишь у 6 детей - характер их был различен (полиморфная пятнистая сыпь или геморрагии). Сыпь держалась не более 1-4 дней, после исчезновения ее пигментации и шелушения не наблюдалось.
Легочные формы инфекционного мононуклеоза. Поражение легких при инфекционном мононуклеозе возникает сравнительно редко. Так, Ensel с соавт. за 10 лет наблюдения обнаружил лишь 1 случай инфекционного мононуклеоза с легочной патологией. Liegles настаивает на реальности легочных форм и представляет гистологические исследования в качестве доказательства данной точки зрения, Ensel с соавт. подробно описали больного инфекционным мононуклеозом с легочной локализацией, протекавшим в течение 3 недель с эпизодической лихорадкой, астенией и кашлем со рвотой. При помощи туберкулиновых проб диагноз «туберкулез» был отвергнут. На томограмме (на срезе 8 см) обнаружены плотные гомогенные лимфоузлы. Наряду с описанной симптоматикой у больного имела место полиаденопатия и спленомегалия. В клиническом анализе крови РОЭ - 41 мм/ч, л. 16 800, лимфоцитов - 62%, мононуклеаров - 1%, нейтрофилов - 37%. Миелограмма в пределах нормы. При биопсии лимфоузлов обнаружен неспецифический лимфаденит. Реакция Пауля-Буннеля положительная в разведении 1/160. Заболевание закончилось выздоровлением.
По-видимому, следует принять точку зрения Ensel о возможности поражения легких при инфекционном мононуклеозе.
Из числа наблюдаемых нами больных поражение легких регистрировалось у 7 детей. При этом были отмечены изменения, вызванные, по-видимому, гемодинамическими расстройствами и выражавшиеся в изменении сосудистого рисунка. Лишь в одном случае были выявлены перибронхиальные воспалительные изменения.
Абдоминальные симптомы. Различного характера абдоминальные симптомы были описаны Г. Маринеску с сотр. со следующей частотой - понос - 2%, метеоризм - 3%, боли в животе - 4%, рвоты - 8%, запор - 12%, отсутствие аппетита - 40%, обложенный язык -54%, гладкий язык с атрофией сосочков - 2% случаев.
В периферической крови наиболее существенными изменениями, возникающими при данном заболевании, следует считать лейкоцитоз и нарастание числа лимфоцитов (до 50-70%). Среди наблюдаемых нами больных изменения в периферической крови характеризовались: 1) лейкоцитозом, который в среднем исчислялся в 11 000 ± 700,0 с максимальным числом лейкоцитов до 27 000. Вместе с тем, заслуживает внимания тот факт, что у 9 детей число лейкоцитов не превышало 8000, а у 4 из них исчислялось 6000; 2) появлением ретикулоэндотелиальных клеток в значительном количестве (11,0 + 1,2%), максимальное их число достигало в отдельных случаях 75%; 3) лимфоцитозом (41,1+2,9%) с появлением широкоплазменных Лимфоцитов; 4) отсутствием существенного нарастания числа моноцитов (5,0 + 0,6%). При этом показатели красной крови не были изменены вовсе.
В начале заболевания в редких случаях может наблюдаться даже умеренная лейкопения с нейтрофилезом, которая затем сменяется лейкоцитозом с нарастанием числа одноядерных клеток. Типичным для инфекционного мононуклеоза следует считать появление лимфоидно-ретикулярных клеток на фоне нормального (как правило) содержания тромбоцитов. По мнению И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, инфекционный мононуклеоз следует рассматривать как инфекционный доброкачественный ретикулез. По нашим данным, гепатомегалия имела место в 95% случаев, в 5 случаях она сочеталась с иктеричностью кожи и склер и была в начале болезни ведущим симптомом заболевания, что послужило причиной ошибочного диагноза - «инфекционный гепатит».
По мере увеличения срока, прошедшего от начала болезни, гепатомегалия уменьшается и к 18,0 ±0,7 дню исчезает.
Изменения функции печени при инфекционном мононуклеозе описаны рядом исследователей, в том числе В. И. Шиленковой, Г. Маринеску, Sinister, Ognibene. Авторы, обследовав 46 больных, у 38 из них обнаружили изменения функции печени. Обращает на себя внимание, что гипербилирубинемия регистрировалась лишь в 13% случаев. Мы наблюдали гипербилирубинемию с прямой реакцией Ван Ден Берга в 22,5%. Гипербилирубинемия держится несколько дней, не сопровождаясь, как правило, сколько-нибудь существенным изменением окраски кала и мочи. Нарушение пигментного обмена обычно сочетается с увеличением активности энзимов - ГПТ, ГЩТ, щелочной фосфатазы. Поданным Shuster, Ognibene, печеночное происхождение щелочной фосфатазы подтверждается увеличением активности лейцинаминопептидазы и было обнаружено авторами в 65% случаев. Нарастание активности энзима названные авторы объясняют лимфоцитарной инфильтрацией печеночной ткани, подчеркивая при этом, что аналогичные изменения возникают при инфильтративном поражении печени, вызванном другими заболеваниями (ТВС, саркоматоз, волчанка),
Диссоциация между уровнем билирубина крови и активностью щелочной фосфатазы может оказать существенную диагностическую помощь при проведении дифференциальной диагностики между инфекционным гепатитом и инфекционным мононуклеозом.
Н. М. Чирешкина, исследуя биохимические показатели, пришла к заключению, что увеличение активности альдолазы при инфекционном мононуклеозе возникает крайне редко, активность трансаминаз увеличивается в 1/3 случаев (не превышая при этом 72 ед.), билирубин крови нарастает редко. На основании приведенных данных автор приходит к заключению, что при инфекционном мононуклеозе печень редко вовлекается в патологический процесс, однако, с нашей точки зрения, с этим согласиться нельзя.
Исследования, проведенные Л. К. Сириной и Н. М. Молоденковой у 65 больных инфекционным мононуклеозом, позволили выявить вовлечение печени в специфический патологический процесс в 84,6% случаев. Авторы пришли к заключению, что степень нарушения энзимного спектра крови зависит от фазы болезни; при этом наиболее чувствительным показателем является увеличение активности трансаминаз и ФМФА, в то время как активность урокиназы в 97,3% случаев не определялась.
У обследованных нами больных увеличение активности ГПТ выявлено в 31,7% случаев, ГЩТ - в 40%, и лишь в единичных случаях показатели достигали высоких цифр. Увеличение активности ГлДГ регистрировалось в 85% случаев, что подтверждает наличие в печени некрозов. Kaldok у больных инфекционным мононуклеозом наблюдал увеличение активности ФДФА, аналогичное тому, которое имеет место у больных вирусным гепатитом. Ко 2-й неделе заболевания активность энзима снижалась. К выписке показатели всех исследованных нами энзимов были нормальными.
При инфекционном мононуклеозе возникают изменения в составе белков крови, выражающиеся в значительном снижении уровня альбуминов и повышении гамма-глобулиновых фракций, умеренном увеличении показателей тимоловой пробы (в 58%). Явления диспротеинемии, по данным Н. М. Чирешкиной и соавт., сохраняются несколько лет.
На основании наших личных наблюдений, на высоте заболевания наблюдается выраженная гипоальбуминемия. К моменту выписки происходит значительное увеличение альбуминов крови, хотя полной их нормализации и не наступает.
Представленные данные весьма демонстративно свидетельствуют о том, что функциональное состояние печени при инфекционном мононуклеозе весьма нарушено, существенно изменяется и энзимный спектр крови, что подтверждает наличие воспалительного процесса в печеночной ткани.
К числу редких поражений, наблюдаемых при инфекционном мононуклеозе, относятся изменения в почках. Эти изменения клиницисты обычно рассматривают как явления нефрита. К. М. Лобан и Н. П. Орджоникидзе описали лишь один случай инфекционного мононуклеоза, при котором был обнаружен в моче белок до 3% и эритроциты. Среди наших больных белок (не более 1,3%) был обнаружен лишь у 4 детей с одновременным небольшим увеличением числа эпителиальных клеток. Все эти явления исчезли быстро (спустя 2-5 дней).