Поражение печени при лимфогранулематозе
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) характеризуется злокачественным разрастанием лимфатических узлов и своеобразными клиническими симптомами: волнообразной лихорадкой, профузной потливостью, зудом кожи и другими проявлениями.
Первое упоминание о данном заболевании было сделано английским врачом Ходжкиным, который описал 7 больных, страдающих увеличением лимфатических узлов с одновременным поражением селезенки и изнуряющей лихорадочной температурой.
Лимфогранулематоз поражает все возрастные группы и распространен повсеместно.
Этиология лимфогранулематоза до сих пор не установлена. Штернберг полагал, что лимфогранулематоз этиологически связан с туберкулезом на том основании, что из 15 наблюдаемых им больных у 13 были обнаружены изменения, характерные для туберкулеза.
Отнюдь не всеми авторами подтверждена туберкулезная этиология лимфогранулематоза. Так, Е. П. Козлова, И. Д. Кучерова, Т. А. Коврижкина из числа 415 обследованных больных лишь у 20 человек выявили сочетание лимфогранулематоза с туберкулезом легких и у 1 - с туберкулезным лимфаденитом.
А. И. Абрикосов и А. И. Струков относят данное заболевание к алейкемическим ретикулезам подобно лимфосаркоме, ретикулосаркоме, хлороме и миеломе.
В настоящее время существуют три предположения об этиологии лимфогранулематоза: 1) заболевание инфекционной природы; 2) опухолевой природы и 3) вирусной природы. Следует, вместе с тем, отметить, что большинство исследователей склонны считать лимфогранулематоз заболеванием вирусной природы. Teillet подчеркивает также наличие семейных, очагов, частота которых превышает простое совпадение.
По аналогии с лейкозом Н. А, Краевский, Н. Н. Покровская, Г. А. Франк, Г. Д. Байсоголов, З. И. Хмелевская относят данное заболевание к истинным новообразованиям.
Патоморфологические изменения. З. В. Манкин, А. И. Абрикосов, А. И. Струков выделяют три морфологические стадии в развитии лимфогранулематоза;
I стадия - гиперплазия лимфатического узла.
II стадия - образование полиморфно-клеточной гранулемы, очаговое или диффузное разрастание ретикулярных клеток, а также эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов и клеток соединительной ткани. В лимфатическом узле встречаются большие
клетки с несколькими ядрами, которые патогномоничны для лимфогранулематоза - клетки Березовского-Штернберга.
III стадия - фиброз. Разрастающаяся соединительная ткань замуровывает клеточные группы, что приводит к сморщиванию лимфатического узла и его уплотнению.
Лимфогранулематозу свойственны разрастания, идущие из ретикулоэндотелиальной системы. В подавляющем большинстве случаев процесс носит генерализованный характер с аутохтонпым развитием лим-фогранулематозных разрастаний.
Разрастание ретикулярных клеток лимфатических узлов и селезенки, а иногда и других органов сочетается с таковым соединительной ткани и потому имеет весьма пестрый характер, напоминающий грануляционную ткань.
Р. В. Вашетко сообщает, что из 43 больных лимфогранулематозом детей у 16 процесс начался с шейных узлов справа, у 8 - со средостения, у 6 - с забрюшинных. Остальные локализации встречались значительно реже.
По данным Б. А. Колыгина, первичная локализация поражения лимфатических узлов регистрируется в следующей (последовательной) частоте случаев: в области шеи слева (37,9%) и справа (25,7%), в средостении (28,6%), в подвздошной (2,6%), подмышечной (1,3%), забрюшинной (1,3%), в паховой (1,3%) и полиаденопатия - в 1,3% случаев.
Таким образом, наиболее частой первичной локализацией лимфогранулематоза у детей являются шейные лимфатические узлы (63,6%) с некоторым преобладанием левосторонней локализации процесса.
Glatstein и др. наблюдали в 70-80% случаев вовлечение в процесс селезенки и в 50% - печени.
В настоящее время существует значительное количество классификаций лимфогранулематоза. Специального внимания заслуживает классификация Lukes и др.. Эта классификация, основанная на проведении подробного ретроспективного клинико-морфологического анализа 377 случаев нелеченного лимфогранулематоза, построена на принципе количественного соотношения между клеточными элементами опухоли и может быть в известной мере использована для целей прогноза.
Авторами принимается во внимание соотношение между ретикулярными клетками (истинно опухолевыми элементами) и «воспалительными» клетками (реактивным компонентом).
Исходя из указанного принципа, Lukes и др. предложили выделять следующие варианты гистологического строения:
1) лимфогистиоцитарный диффузный,
2) лимфогистиоцитарный узелковый,
3) узелково-склеротический,
4) смешанно-клеточный,
5) диффузно-фиброзный и ретикулярный.
В дальнейшем первые два варианта были объединены под названием «лимфоидное преобладание», а два последних - «лимфоидное истощение».
Общепринятая в настоящее время классификация предполагает выделение 4 стадий процесса:
I стадия - болезнь ограничена одной лимфатической территорией или двумя смежными по одну сторону диафрагмы.
II стадия - заболевание распространяется более, чем на 2 анатомические территории или же на 2 не смежные, но расположенные по обеим сторонам диафрагмы.
III стадия - болезнь распространяется на обе стороны от диафрагмы, но процесс ограничен исключительным поражением лимфоидной ткани (лимфоузлы, селезенка, кольцо Вальдейера).
IV стадия - болезнь поражает внутренние органы. Процесс носит в этой стадии диффузный характер.
Читателей, интересующихся оценкой отдельных классификаций, мы отсылаем к работе Н. А. Краевского с соавт. и Teillet.
При характеристике стадии принимаются во внимание лихорадка, потливость, зуд, наличие которых позволяет выделять подстадии - «А» и «В». Буква «А» означает наличие признаков генерализации процесса, а «В» - отсутствие таковой.
Картина крови и костномозговое кроветворение при лимфогранулематозе. Изменения в составе периферической крови являются важным признаком заболевания, однако, как подчеркивают И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, эти изменения носят довольно пестрый характер. Авторы выделяют следующие основные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. В терминальных стадиях заболевания появляются миелоциты (часто с токсической зернистостью). При отсутствии лейкоцитоза нейтрофилез регистрируется почти в 100% случаев. Как правило, у больных обнаруживается абсолютная лимфопения; в 1/2 случаев регистрируется уменьшение абсолютного числа эозинофилов. Эозинофилез наблюдается при выраженном лейкоцитозе (15 - 10 000). Резко ускорена РОЭ, в отдельных случаях она достигает 70-80 мм/ч. Teillet отмечает, что лейкоцитоз свыше 10 000 регистрируется в половине случаев, при этом редко превышает 15 000. Автор считает, что нет корреляции между уровнем эозинофилов, характером развития болезни и гистологическим типом лимфогранулематоза.
Тромбоцитоз у детей (более 400 000 мм3) регистрируется реже, чем у взрослых. Уровень гемоглобина сохраняется в пределах возрастных показателей, за исключением терминального периода, когда развивается анемия. В этих случаях речь идет об увеличенном гемолизе.
В костном мозге обнаруживается гиперплазия, увеличенное содержание эозинофилов. По мере нарастания явлений интоксикации происходит торможение созревания форменных элементов костного мозга. Изменения в крови зависят от стадии болезни. Так, I и II стадии характеризуются увеличением количества лейкоцитов (в 50% случаев), а в III стадии лейкоцитоз наблюдается значительно реже (в 25%). При этом количество лейкоцитов редко превышает 10 000-15 000.
При абдоминальной и селезеночной формах, как правило, обнаруживается лейкопения. Закономерно регистрируется абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до палочкоядерных).
В I и II стадиях болезни весьма часта эозинофилия, достигающая 8-80% от общего числа клеток. В поздних стадиях заболевания эозинофилия наблюдается реже.
Нарастанию клинической симптоматики сопутствует анемия гипохромного типа (макроцитарного характера). Основной причиной анемии, по мнению отдельных исследователей, считают токсическое подавление и истощение эритропоэтической функции костного мозга. Значительно реже развитие анемии является следствием аутоиммунного процесса.
В последние годы в клинике И. А. Кассирского было показано, что в периферической крови методом лейкоконцентрации могут быть обнаружены гигантские клетки Березовского-Штернберга. Как правило, они обнаруживаются в последней стадии болезни.
Клиническая картина лимфогранулематоза. Ф. В. Курдыбайло выделяет 4 варианта начального периода болезни: (1) локализованное увеличение лимфатических узлов с последующим появлением повышенной температуры и других общих признаков заболевания; 2) одновременное повышение температуры и увеличение лимфатических узлов; 3) повышение температуры предшествует выявлению увеличенных узлов (этот тип начального периода болезни свойствен висцеральным формам); 4) генерализованное увеличение узлов с начала заболевания.
Клиника лимфогранулематоза у взрослых описана весьма подробно, в то время как данные о характере течения процесса у детей малочисленны и противоречивы. Так, Teillet, Jenkin др. не выявили существенных отличий в характере процесса у детей по сравнению с таковыми у взрослых, a Pitcock и др. и Strum, Rappaport наблюдали более медленное, чем у взрослых, течение процесса, иное соотношение гистологических типов и иную реакцию организма на применение различных терапевтических средств. Все исследователи отмечают преобладание мальчиков среди заболевших лимфогранулематозом и первый пик заболевания среди детей 4-5 лет. Второй подъем заболеваемости регистрируется в более старшей возрастной группе (8-9 лет).
Teillet выделяет три клинических варианта начального проявления лимфогранулематоза. К первому типу автор относит хроническую цервикальную аденопатию, ко второму - внезапное начало болезни с появлением полиаденопатии и температурной реакции, к третьему - развитие медиастинальной аденопатии, часто протекающей латентно. При этом автор отмечает, что в 70-75% случаев имеется одностороннее, поражение шейных лимфатических узлов.
Фебрильная форма характеризуется внезапно развивающейся астенизацией, появлением аденопатии, высокой лихорадки.
Другие локализации в начале заболевания редки. При лейкопенической фебрильной аденопатии длительно регистрируется лихорадочный период, а лейкопения может достигать 2000.
Признаками генерализации процесса являются: лихорадка, анорексия, потеря в весе, ночные поты, сопровождающиеся лихорадочным состоянием.
Р. В. Вашетко из числа 43 больных с лимфогранулематозом поражение селезенки наблюдал у 37, печени - у 32, легких - у 6, поджелудочной железы - у 7, другие органы и системы вовлекались в патологический процесс редко.
Необходимо специально отметить, что в начале заболевания лимфатические узлы могут сохранять свою эластичность и подвижность при плотной консистенции. В более позднем периоде заболевания происходит уплотнение лимфоузлов, они спаиваются с подлежащей тканью, образуя конгломераты. Кожа над пораженными узлами приобретает бронзовый оттенок.
Поражение желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечный тракт может быть вовлечен в патологический процесс на всем протяжении (поражение желудка, поджелудочной железы, мезентериальных желез, тонкого кишечника). Ф. А. Кадыров и А. Н. Ланин из числа 87 наблюдаемых ими больных на протяжении 10 лет лишь у 3 выявили изолированное поражение желудочно-кишечного тракта при генерализации лимфогранулематоза. Авторы отмечают, что диагностика в этих случаях без оперативного вмешательства невозможна. Как правило, больных оперируют с предположительным диагнозом «рак», и лишь на операционном столе устанавливается правильный диагноз.
Изолированное поражение кишечника Н. А. Бузни наблюдал в 44% случаев. По мнению Ф. В. Курдыбайло, поражение желудочно-кишечного тракта носит характер быстротечного заболевания.
Л. В. Фунштейн и Э. И. Валькович вторичное поражение желудочно-кишечного тракта у больных лимфогранулематозом наблюдали в 8-15% случаев; при этом авторы на основании данных аутопсии выявили лимфогранулематоз желудка в 35,5%, специфическое поражение тонкой кишки - в 14,8%, толстой - в 8,3%. Часто наблюдались и комбинированные поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Поражение селезенки. Вовлечение в процесс селезенки при лимфогранулематозе происходит очень часто. Ф. В. Курдыбайло в 48% случаев наблюдал развитие патологического процесса в селезенке, наиболее часто встречающееся у больных в последней стадии заболевания. Teillet отмечает, что сочетание спленомегалии с вовлечением в патологический процесс ретроперитонеальных узлов не обязательно. Вместе с тем, спленомегалия во всех случаях должна рассматриваться как плохой в прогностическом отношении признак. Следующим этапом является поражение печени, легких или других внутренних органов.
Поражения костного мозга. При лимфогранулематозе оно возникает, как правило, вторично и обусловлено переходом патологического процесса из лимфоузлов per continuitatum, реже - гематогенно в периоде генерализации процесса. Однако З. В. Манкин описал первичное поражение костного мозга, отметив при этом, что в процесс чаще вовлекается костный мозг плоских костей. Могут быть поражены и позвонки.
Vogt различает следующие формы поражения костей: 1) диффузную остеолитическую; 2) кистозную со склерозированием стенок кист и склеротическими мостиками между кистами; 3) периостальную; 4) диффузную остеосклеротическую; 5) сочетание различных форм.
Поражение костей в кахектической стадии лимфогранулематоза Ф. В. Курдыбайло регистрировал в 6,2% случаев.
Лимфогранулематоз почек. Эта форма у детей очень редка и возникает в основном в стадии генерализации процесса, характеризуясь либо образованием очагов специфической грануляции, либо амилоидозом. И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев описали случаи амилоидоза у больных с лимфогранулематозом. Ф. В. Курдыбайло сообщает о 8 случаях поражения почек, из числа которых у 2 на аутопсии был выявлен лимфогранулематоз печени, а у 5 (в кахектической стадии) - липоидный нефроз.
Вовлечение в патологический процесс печени. Гепатомегалия отмечена Perrin в 25-63% у больных лимфогранулематозом, Л. А. Дановой и В. А. Филовым - в 50-80%, Givler и др. - в 63% выявлено участие печени в патологическом процессе.
Foulon различает пять форм поражения печени при лимфогранулематозе: 1) лимфогранулематоз капсулы; 2) узловая форма портального лимфогранулематоза; 3) инфильтрирующая форма портального лимфогранулематоза; 4) лимфогранулематозный портальный лимфаденит; 5) диффузный лимфогранулематоз печени.
По мнению Teilret, Glatstein с соавт., вовлечение печени в патологический процесс происходит ретроградным путем через грудной лимфатический проток из поддиафрагмальной области.
Характер поражения печени многими исследователями был изучен при помощи биопсии и на аутопсии. Givler с соавт. на основании анализа 115 аутопсий лиц, умерших от лимфогранулематоза, регистрировал изменения в печени в 63% случаев. Авторы подчеркивают, что в 1/3 случаев результат клинико-биохимического обследования не согласовывался с данными, полученными при биопсии.
Морфологические изменения в органе весьма разнообразны. Так, Givler и соавт. отмечают, что гистологические изменения при типичной картине лимфогранулематоза характеризовались диффузным фиброзом, не связанным с гистологическим типом поражения первичного лимфоузла.
Г. Ф. Мацко и А. В. Жуковец при аутопсии детей, умерших от лимфогранулематоза, отмечают, что печень в одних случаях была уплотнена, в других - дрябловата, а чаще - обычной плотности. Вес ее в большей части случаев превышал пределы физиологической нормы в 1,5-2 раза.
В капсуле и на разрезе определялись многочисленные очаги лимфоидной ткани, нередко сливающиеся между собой.
Желчные протоки и сосуды, как правило, также вовлекаются в патологический процесс, в результате которого их просвет становится то спавшимся, то, наоборот, растянутым, что свидетельствует о механическом характере желтухи. Однако часты и циркуляторные расстройства, приводящие к застойному полнокровию органа; последние обусловливают возникновение асцита, который не всегда клинически диагностируется.
Разрастание специфической ткани наблюдается не только в лимфатических узлах, но и в воротах печени.
Ф. В. Курдыбайло при аутопсии 54 умерших от лимфогранулематоза установил в части случаев вовлечение печени в патологический процесс. На основании проведенных исследований автор приходит к заключению, что специфические поражения печени, выявленные им в 37%, сводились в основном к диффузному лимфогранулематозному поражению органа, иногда имело место увеличение портальных лимфатических узлов (без нарушения оттока желчи); в 7 случаях была обнаружена жировая инфильтрация печени, в 7 - гемосидероз, в 3 - недостаточность кровообращения и в 1 - дистрофические изменения в паренхиме.
Нарушения оттока желчи (6 случаев) были вызваны сдавливанием мелких желчных протоков в связи с их склерозированием и разрастанием специфической грануляционной ткани с последующим развитием деструкции печеночных балок. На этом основании автор делает вывод, что поражение печени при лимфогранулематозе может быть связано со специфическим разрастанием лимфатических узлов или грануляционной ткани, а также в связи с паренхиматозным гепатитом, возникающим, по-видимому, вторично.
MacLeod, Stalker на основании аспирационной биопсии у 13 больных с лимфогранулематозом пришли к выводу, что процесс в начальной стадии локализуется в портальной зоне и лишь затем распространяется в синусоиды.
Большинство исследователей отмечают, что путем биопсии печени (краевой и даже прицельной) далеко не во всех случаях удается установить истинный характер поражения печени, что вполне объяснимо, если учесть, что путем пункционной биопсии удается исследовать лишь 1/50000 часть от всей массы печени. Кроме того, не всегда удается обнаружить клетки Штернберга, что по мнению Givler и др., не может полностью исключить болезнь Ходжкина. Вместе с тем, как показали исследования названных авторов, не все гранулематозные поражения печени были вызваны лимфогранулематозом. В части случаев они являлись следствием гистоплазмоза.
Желтуха у больных лимфогранулематозом возникает редко. По данным Г. Ф. Мацко и А. В. Жуковец, из 45 больных детей в возрасте от 4 до12 лет наблюдали желтуху у 23 (51,1%).
На основании исследования аутопсийного материала было сделано заключение о том, что генез желтух, как правило, носит смешанный характер и не связан с действием цитостатических препаратов. Причиной желтухи могут быть различные этиологические факторы, к числу которых они относят вирусный гепатит, усиленный гемолиз, токсикоз, токсическое действие лекарственных препаратов (эмбихина и др.).
Perrin в 25-30% связывал появление желтухи у больных лимфогранулематозом с развитием вирусного гепатита или же с другим причинами.
Попытки многих исследователей выявить наиболее чувствительные биохимические тесты для установления степени вовлечения печени в патологический процесс при лимфогранулематозе, по существу, не увенчались успехом.
Так, проведение бромсульфанилового теста, по мнению большинства авторов, не помогает диагностике, так как задержка выделения красителя наблюдается не во всех случаях.
Изменения в уровне холестерина также непостоянны. По данным Л. А. Дановой. и В. А. Филова, уровень холестерина у одних больных был увеличен, у других - снижен. Hoster и др. не обнаружили никаких изменений в количестве холестерина у взрослых. Лишь Т. С. Зимина сообщает о значительном нарушении в холестериновом обмене у этой категории больных. Т. М. Антончик у детей также не выявила существенных отклонений в холестериновом обмене.
Что же касается исследования группы энзимов с различной внутриклеточной локализацией, мы не нашли в литературе указаний на их исследование у одного и того же больного. Имеются лишь сведения об активности отдельных энзимов. Так, Н. З. Парадашвили, изучая энзимы (каталазу, пероксидазу, альдолазу и трансаминазы), пришел к заключению, что в нарушении некоторых сторон обмена ведущая роль принадлежит изменению функционального состояния самой печени, ретикулогистоцитарной системы и соединительной ткани. Л. А. Данова и В. А. Филов, Определяя щелочную фосфатазу, обнаружили нормальные ее величины у 16 из 18 больных.
Попытка установить степень вовлечения в патологический процесс печени была осуществлена нами совместно с Е. А. Жуковой и со старшим научным, сотрудником детского отделения НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Б. А. Колыгиным. Обследовано 36 детей в различные стадии заболевания лимфогранулематозом. Обследование больных осуществлялось до начала химиотерапии, в период ее проведения и в фазе ремиссии (без лечения), включая определение активности трансаминаз, ГлДГ, билирубина и АД.
Из статистических данных видно, что у всех обследованных детей, вне зависимости от стадии заболевания, средние показатели активности трансаминаз не превышали пределов физиологической нормы в то время, как активность митохондриального энзима ГлДГ была увеличена в 73,7% случаев, составляя в среднем 3,14 ± 0,3 ед., максимальные величины достигали 7,3 ед. активности. Средняя активность АД составила 6,0 ± 0,3 ед.
Таким образом, очевидно, что определение активности ГПТ, ГЩТ может способствовать проведению дифференциальной диагностики между поражением печени, вызванным вирусом гепатита и лимфогранулематозом.
Заслуживает внимания и тот факт, что многие дети перед обследованием получали курс химиотерапии. Ни у одного из них мы не наблюдали нарушения пигментного обмена.
Приведенные данные позволяют считать, что увеличение активности ГлДГ на фоне неизмененного уровня билирубина указывает на очаговый специфического характера процесс в печени, вызванный лимфогранулематозом. В то же время сочетание увеличенной активности ГлДГ с нарушением экскреции желчи, т. е. увеличением билирубина, свидетельствует больше в пользу механического компонента, чаще вызванного сдавливанием общего желчного протока пораженным лимфоузлом в портальном тракте. Сочетанное увеличение активности цитоплазматических энзимов свидетельствует в пользу диффузного воспалительного процесса в печени, вызванного чаще всего вирусным гепатитом. В качестве примера приводим выписки из двух историй болезни.
Саша М., 3 лет, госпитализирован в НИИ Онкологии 16/XII с диагнозом «лимфогранулематоз». Из анамнеза известно, что болен с IX, когда впервые в области шеи справа заметили увеличенный лимфатический узел.
Длительное время лечили компрессами. Состояние ребенка продолжало ухудшаться, мальчик стал вялым, ухудшился аппетит, появились боли в животе.
В ноябре обратились к врачу гематологического отделения больницы им. Веры Слуцкой. Состояние больного в момент осмотра было расценено как тяжелое, обнаружены истощение и адинамия. Шейные лимфоузлы справа резко увеличены в объеме, печень плотная, выступала из-под реберной дуги на 8 см. Лимфогранулематоз диагностирован на основании обнаружения клеток Березовского - Штернберга в пунктате, полученном из лимфатического шейного узла. Выражены иктеричность кожи, склер (мать впервые заметила желтуху 10/ХП). С этого времени появилась темная моча и обесцвеченный кал.
В связи с появлением желтухи, которая прогрессивно нарастала на фоне уменьшения всех периферических лимфатических узлов (под влиянием винбластина на фоне кортикостероидной терапии), представлялась необходимой дифференциальная диагностика между вирусным гепатитом, специфическим поражением паренхимы печени и механической желтухой.
На основании комплексного клинического осмотра с учетом результатов биохимического исследования (умеренное увеличение активности трансаминаз на фоне значительного увеличения ГлДГ, что типично для обтурации, преобладания связанного билирубина над свободным, достаточное содержание гаптоглобина) было высказано предположение о наличии подпеченочной желтухи, обусловленной сдавлением общего желчного протока гиперплазированным лимфатическим узлом, локализованным в области портального тракта. В связи с отменой диагноза «вирусный гепатит» мальчик был оставлен в онкологическом институте и ему была продолжена специфическая терапия. Под влиянием комплексного лечения, билирубинемия стала заметно снижаться (с 11,9 до 4,0 мг%), однако общее состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, нарастали явления интоксикации, присоединилась пневмония, и 11/1 мальчик скончался.
Патологоанатомический эпикриз. Лимфогранулематоз с поражением шейных, перипортальных и брыжеечных лимфоузлов. Сдавление общего желчного протока одним из увеличенных перипортальных лимфоузлов привело к обтурационной желтухе. Пневмония ухудшила состояние и явилась непосредственной причиной смерти.
Печень весом 800 г, капсула ее тонкая, поверхность гладкая, ткань печени зеленовато-желтого цвета, плотная. Для выделения желчи в двенадцатиперстную кишку требуется значительное усилие при нажиме на желчный пузырь, затруднение для прохождения желчи создает увеличенный лимфатический узел (4х5 см), располагающийся в области верхнего отдела общего желчного протока и сдавливающий его просвет.
Представленный пример свидетельствует о трудности дифференциальной диагностики и о возможности ее проведения при учете комплекса биохимических показателей, в том числе энзимов с различной локализацией в гепатоците.
Представленные данные свидетельствуют с очевидностью о том, что энзимный спектр крови в значительной степени разнится у больных лимфогранулематозом и вирусным гепатитом, что может быть положено в основу дифференциальной диагностики этих поражений печени.
Таким образом, при лимфогранулематозе наблюдаются изменения со стороны энзимного спектра крови, которые в основном характеризуются увеличением активности митохондриального энзима ГлДГ. Нарастание активности цитоплазматических энзимов наблюдается редко и выражено крайне незначительно (значительно ниже, чем при вирусном гепатите, даже у больных с легкой формой заболевания).
Появление желтухи, увеличение уровня цитоплазматических энзимов - ГПТ, ГЩТ, ФМФА - диктует необходимость исключения диагноза «вирусный гепатит», инфицирование которым чаще происходит при трансфузиях плазмы и крови.
Первое упоминание о данном заболевании было сделано английским врачом Ходжкиным, который описал 7 больных, страдающих увеличением лимфатических узлов с одновременным поражением селезенки и изнуряющей лихорадочной температурой.
Лимфогранулематоз поражает все возрастные группы и распространен повсеместно.
Этиология лимфогранулематоза до сих пор не установлена. Штернберг полагал, что лимфогранулематоз этиологически связан с туберкулезом на том основании, что из 15 наблюдаемых им больных у 13 были обнаружены изменения, характерные для туберкулеза.
Отнюдь не всеми авторами подтверждена туберкулезная этиология лимфогранулематоза. Так, Е. П. Козлова, И. Д. Кучерова, Т. А. Коврижкина из числа 415 обследованных больных лишь у 20 человек выявили сочетание лимфогранулематоза с туберкулезом легких и у 1 - с туберкулезным лимфаденитом.
А. И. Абрикосов и А. И. Струков относят данное заболевание к алейкемическим ретикулезам подобно лимфосаркоме, ретикулосаркоме, хлороме и миеломе.
В настоящее время существуют три предположения об этиологии лимфогранулематоза: 1) заболевание инфекционной природы; 2) опухолевой природы и 3) вирусной природы. Следует, вместе с тем, отметить, что большинство исследователей склонны считать лимфогранулематоз заболеванием вирусной природы. Teillet подчеркивает также наличие семейных, очагов, частота которых превышает простое совпадение.
По аналогии с лейкозом Н. А, Краевский, Н. Н. Покровская, Г. А. Франк, Г. Д. Байсоголов, З. И. Хмелевская относят данное заболевание к истинным новообразованиям.
Патоморфологические изменения. З. В. Манкин, А. И. Абрикосов, А. И. Струков выделяют три морфологические стадии в развитии лимфогранулематоза;
I стадия - гиперплазия лимфатического узла.
II стадия - образование полиморфно-клеточной гранулемы, очаговое или диффузное разрастание ретикулярных клеток, а также эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов и клеток соединительной ткани. В лимфатическом узле встречаются большие
клетки с несколькими ядрами, которые патогномоничны для лимфогранулематоза - клетки Березовского-Штернберга.
III стадия - фиброз. Разрастающаяся соединительная ткань замуровывает клеточные группы, что приводит к сморщиванию лимфатического узла и его уплотнению.
Лимфогранулематозу свойственны разрастания, идущие из ретикулоэндотелиальной системы. В подавляющем большинстве случаев процесс носит генерализованный характер с аутохтонпым развитием лим-фогранулематозных разрастаний.
Разрастание ретикулярных клеток лимфатических узлов и селезенки, а иногда и других органов сочетается с таковым соединительной ткани и потому имеет весьма пестрый характер, напоминающий грануляционную ткань.
Р. В. Вашетко сообщает, что из 43 больных лимфогранулематозом детей у 16 процесс начался с шейных узлов справа, у 8 - со средостения, у 6 - с забрюшинных. Остальные локализации встречались значительно реже.
По данным Б. А. Колыгина, первичная локализация поражения лимфатических узлов регистрируется в следующей (последовательной) частоте случаев: в области шеи слева (37,9%) и справа (25,7%), в средостении (28,6%), в подвздошной (2,6%), подмышечной (1,3%), забрюшинной (1,3%), в паховой (1,3%) и полиаденопатия - в 1,3% случаев.
Таким образом, наиболее частой первичной локализацией лимфогранулематоза у детей являются шейные лимфатические узлы (63,6%) с некоторым преобладанием левосторонней локализации процесса.
Glatstein и др. наблюдали в 70-80% случаев вовлечение в процесс селезенки и в 50% - печени.
В настоящее время существует значительное количество классификаций лимфогранулематоза. Специального внимания заслуживает классификация Lukes и др.. Эта классификация, основанная на проведении подробного ретроспективного клинико-морфологического анализа 377 случаев нелеченного лимфогранулематоза, построена на принципе количественного соотношения между клеточными элементами опухоли и может быть в известной мере использована для целей прогноза.
Авторами принимается во внимание соотношение между ретикулярными клетками (истинно опухолевыми элементами) и «воспалительными» клетками (реактивным компонентом).
Исходя из указанного принципа, Lukes и др. предложили выделять следующие варианты гистологического строения:
1) лимфогистиоцитарный диффузный,
2) лимфогистиоцитарный узелковый,
3) узелково-склеротический,
4) смешанно-клеточный,
5) диффузно-фиброзный и ретикулярный.
В дальнейшем первые два варианта были объединены под названием «лимфоидное преобладание», а два последних - «лимфоидное истощение».
Общепринятая в настоящее время классификация предполагает выделение 4 стадий процесса:
I стадия - болезнь ограничена одной лимфатической территорией или двумя смежными по одну сторону диафрагмы.
II стадия - заболевание распространяется более, чем на 2 анатомические территории или же на 2 не смежные, но расположенные по обеим сторонам диафрагмы.
III стадия - болезнь распространяется на обе стороны от диафрагмы, но процесс ограничен исключительным поражением лимфоидной ткани (лимфоузлы, селезенка, кольцо Вальдейера).
IV стадия - болезнь поражает внутренние органы. Процесс носит в этой стадии диффузный характер.
Читателей, интересующихся оценкой отдельных классификаций, мы отсылаем к работе Н. А. Краевского с соавт. и Teillet.
При характеристике стадии принимаются во внимание лихорадка, потливость, зуд, наличие которых позволяет выделять подстадии - «А» и «В». Буква «А» означает наличие признаков генерализации процесса, а «В» - отсутствие таковой.
Картина крови и костномозговое кроветворение при лимфогранулематозе. Изменения в составе периферической крови являются важным признаком заболевания, однако, как подчеркивают И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, эти изменения носят довольно пестрый характер. Авторы выделяют следующие основные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. В терминальных стадиях заболевания появляются миелоциты (часто с токсической зернистостью). При отсутствии лейкоцитоза нейтрофилез регистрируется почти в 100% случаев. Как правило, у больных обнаруживается абсолютная лимфопения; в 1/2 случаев регистрируется уменьшение абсолютного числа эозинофилов. Эозинофилез наблюдается при выраженном лейкоцитозе (15 - 10 000). Резко ускорена РОЭ, в отдельных случаях она достигает 70-80 мм/ч. Teillet отмечает, что лейкоцитоз свыше 10 000 регистрируется в половине случаев, при этом редко превышает 15 000. Автор считает, что нет корреляции между уровнем эозинофилов, характером развития болезни и гистологическим типом лимфогранулематоза.
Тромбоцитоз у детей (более 400 000 мм3) регистрируется реже, чем у взрослых. Уровень гемоглобина сохраняется в пределах возрастных показателей, за исключением терминального периода, когда развивается анемия. В этих случаях речь идет об увеличенном гемолизе.
В костном мозге обнаруживается гиперплазия, увеличенное содержание эозинофилов. По мере нарастания явлений интоксикации происходит торможение созревания форменных элементов костного мозга. Изменения в крови зависят от стадии болезни. Так, I и II стадии характеризуются увеличением количества лейкоцитов (в 50% случаев), а в III стадии лейкоцитоз наблюдается значительно реже (в 25%). При этом количество лейкоцитов редко превышает 10 000-15 000.
При абдоминальной и селезеночной формах, как правило, обнаруживается лейкопения. Закономерно регистрируется абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до палочкоядерных).
В I и II стадиях болезни весьма часта эозинофилия, достигающая 8-80% от общего числа клеток. В поздних стадиях заболевания эозинофилия наблюдается реже.
Нарастанию клинической симптоматики сопутствует анемия гипохромного типа (макроцитарного характера). Основной причиной анемии, по мнению отдельных исследователей, считают токсическое подавление и истощение эритропоэтической функции костного мозга. Значительно реже развитие анемии является следствием аутоиммунного процесса.
В последние годы в клинике И. А. Кассирского было показано, что в периферической крови методом лейкоконцентрации могут быть обнаружены гигантские клетки Березовского-Штернберга. Как правило, они обнаруживаются в последней стадии болезни.
Клиническая картина лимфогранулематоза. Ф. В. Курдыбайло выделяет 4 варианта начального периода болезни: (1) локализованное увеличение лимфатических узлов с последующим появлением повышенной температуры и других общих признаков заболевания; 2) одновременное повышение температуры и увеличение лимфатических узлов; 3) повышение температуры предшествует выявлению увеличенных узлов (этот тип начального периода болезни свойствен висцеральным формам); 4) генерализованное увеличение узлов с начала заболевания.
Клиника лимфогранулематоза у взрослых описана весьма подробно, в то время как данные о характере течения процесса у детей малочисленны и противоречивы. Так, Teillet, Jenkin др. не выявили существенных отличий в характере процесса у детей по сравнению с таковыми у взрослых, a Pitcock и др. и Strum, Rappaport наблюдали более медленное, чем у взрослых, течение процесса, иное соотношение гистологических типов и иную реакцию организма на применение различных терапевтических средств. Все исследователи отмечают преобладание мальчиков среди заболевших лимфогранулематозом и первый пик заболевания среди детей 4-5 лет. Второй подъем заболеваемости регистрируется в более старшей возрастной группе (8-9 лет).
Teillet выделяет три клинических варианта начального проявления лимфогранулематоза. К первому типу автор относит хроническую цервикальную аденопатию, ко второму - внезапное начало болезни с появлением полиаденопатии и температурной реакции, к третьему - развитие медиастинальной аденопатии, часто протекающей латентно. При этом автор отмечает, что в 70-75% случаев имеется одностороннее, поражение шейных лимфатических узлов.
Фебрильная форма характеризуется внезапно развивающейся астенизацией, появлением аденопатии, высокой лихорадки.
Другие локализации в начале заболевания редки. При лейкопенической фебрильной аденопатии длительно регистрируется лихорадочный период, а лейкопения может достигать 2000.
Признаками генерализации процесса являются: лихорадка, анорексия, потеря в весе, ночные поты, сопровождающиеся лихорадочным состоянием.
Р. В. Вашетко из числа 43 больных с лимфогранулематозом поражение селезенки наблюдал у 37, печени - у 32, легких - у 6, поджелудочной железы - у 7, другие органы и системы вовлекались в патологический процесс редко.
Необходимо специально отметить, что в начале заболевания лимфатические узлы могут сохранять свою эластичность и подвижность при плотной консистенции. В более позднем периоде заболевания происходит уплотнение лимфоузлов, они спаиваются с подлежащей тканью, образуя конгломераты. Кожа над пораженными узлами приобретает бронзовый оттенок.
Поражение желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечный тракт может быть вовлечен в патологический процесс на всем протяжении (поражение желудка, поджелудочной железы, мезентериальных желез, тонкого кишечника). Ф. А. Кадыров и А. Н. Ланин из числа 87 наблюдаемых ими больных на протяжении 10 лет лишь у 3 выявили изолированное поражение желудочно-кишечного тракта при генерализации лимфогранулематоза. Авторы отмечают, что диагностика в этих случаях без оперативного вмешательства невозможна. Как правило, больных оперируют с предположительным диагнозом «рак», и лишь на операционном столе устанавливается правильный диагноз.
Изолированное поражение кишечника Н. А. Бузни наблюдал в 44% случаев. По мнению Ф. В. Курдыбайло, поражение желудочно-кишечного тракта носит характер быстротечного заболевания.
Л. В. Фунштейн и Э. И. Валькович вторичное поражение желудочно-кишечного тракта у больных лимфогранулематозом наблюдали в 8-15% случаев; при этом авторы на основании данных аутопсии выявили лимфогранулематоз желудка в 35,5%, специфическое поражение тонкой кишки - в 14,8%, толстой - в 8,3%. Часто наблюдались и комбинированные поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Поражение селезенки. Вовлечение в процесс селезенки при лимфогранулематозе происходит очень часто. Ф. В. Курдыбайло в 48% случаев наблюдал развитие патологического процесса в селезенке, наиболее часто встречающееся у больных в последней стадии заболевания. Teillet отмечает, что сочетание спленомегалии с вовлечением в патологический процесс ретроперитонеальных узлов не обязательно. Вместе с тем, спленомегалия во всех случаях должна рассматриваться как плохой в прогностическом отношении признак. Следующим этапом является поражение печени, легких или других внутренних органов.
Поражения костного мозга. При лимфогранулематозе оно возникает, как правило, вторично и обусловлено переходом патологического процесса из лимфоузлов per continuitatum, реже - гематогенно в периоде генерализации процесса. Однако З. В. Манкин описал первичное поражение костного мозга, отметив при этом, что в процесс чаще вовлекается костный мозг плоских костей. Могут быть поражены и позвонки.
Vogt различает следующие формы поражения костей: 1) диффузную остеолитическую; 2) кистозную со склерозированием стенок кист и склеротическими мостиками между кистами; 3) периостальную; 4) диффузную остеосклеротическую; 5) сочетание различных форм.
Поражение костей в кахектической стадии лимфогранулематоза Ф. В. Курдыбайло регистрировал в 6,2% случаев.
Лимфогранулематоз почек. Эта форма у детей очень редка и возникает в основном в стадии генерализации процесса, характеризуясь либо образованием очагов специфической грануляции, либо амилоидозом. И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев описали случаи амилоидоза у больных с лимфогранулематозом. Ф. В. Курдыбайло сообщает о 8 случаях поражения почек, из числа которых у 2 на аутопсии был выявлен лимфогранулематоз печени, а у 5 (в кахектической стадии) - липоидный нефроз.
Вовлечение в патологический процесс печени. Гепатомегалия отмечена Perrin в 25-63% у больных лимфогранулематозом, Л. А. Дановой и В. А. Филовым - в 50-80%, Givler и др. - в 63% выявлено участие печени в патологическом процессе.
Foulon различает пять форм поражения печени при лимфогранулематозе: 1) лимфогранулематоз капсулы; 2) узловая форма портального лимфогранулематоза; 3) инфильтрирующая форма портального лимфогранулематоза; 4) лимфогранулематозный портальный лимфаденит; 5) диффузный лимфогранулематоз печени.
По мнению Teilret, Glatstein с соавт., вовлечение печени в патологический процесс происходит ретроградным путем через грудной лимфатический проток из поддиафрагмальной области.
Характер поражения печени многими исследователями был изучен при помощи биопсии и на аутопсии. Givler с соавт. на основании анализа 115 аутопсий лиц, умерших от лимфогранулематоза, регистрировал изменения в печени в 63% случаев. Авторы подчеркивают, что в 1/3 случаев результат клинико-биохимического обследования не согласовывался с данными, полученными при биопсии.
Морфологические изменения в органе весьма разнообразны. Так, Givler и соавт. отмечают, что гистологические изменения при типичной картине лимфогранулематоза характеризовались диффузным фиброзом, не связанным с гистологическим типом поражения первичного лимфоузла.
Г. Ф. Мацко и А. В. Жуковец при аутопсии детей, умерших от лимфогранулематоза, отмечают, что печень в одних случаях была уплотнена, в других - дрябловата, а чаще - обычной плотности. Вес ее в большей части случаев превышал пределы физиологической нормы в 1,5-2 раза.
В капсуле и на разрезе определялись многочисленные очаги лимфоидной ткани, нередко сливающиеся между собой.
Желчные протоки и сосуды, как правило, также вовлекаются в патологический процесс, в результате которого их просвет становится то спавшимся, то, наоборот, растянутым, что свидетельствует о механическом характере желтухи. Однако часты и циркуляторные расстройства, приводящие к застойному полнокровию органа; последние обусловливают возникновение асцита, который не всегда клинически диагностируется.
Разрастание специфической ткани наблюдается не только в лимфатических узлах, но и в воротах печени.
Ф. В. Курдыбайло при аутопсии 54 умерших от лимфогранулематоза установил в части случаев вовлечение печени в патологический процесс. На основании проведенных исследований автор приходит к заключению, что специфические поражения печени, выявленные им в 37%, сводились в основном к диффузному лимфогранулематозному поражению органа, иногда имело место увеличение портальных лимфатических узлов (без нарушения оттока желчи); в 7 случаях была обнаружена жировая инфильтрация печени, в 7 - гемосидероз, в 3 - недостаточность кровообращения и в 1 - дистрофические изменения в паренхиме.
Нарушения оттока желчи (6 случаев) были вызваны сдавливанием мелких желчных протоков в связи с их склерозированием и разрастанием специфической грануляционной ткани с последующим развитием деструкции печеночных балок. На этом основании автор делает вывод, что поражение печени при лимфогранулематозе может быть связано со специфическим разрастанием лимфатических узлов или грануляционной ткани, а также в связи с паренхиматозным гепатитом, возникающим, по-видимому, вторично.
MacLeod, Stalker на основании аспирационной биопсии у 13 больных с лимфогранулематозом пришли к выводу, что процесс в начальной стадии локализуется в портальной зоне и лишь затем распространяется в синусоиды.
Большинство исследователей отмечают, что путем биопсии печени (краевой и даже прицельной) далеко не во всех случаях удается установить истинный характер поражения печени, что вполне объяснимо, если учесть, что путем пункционной биопсии удается исследовать лишь 1/50000 часть от всей массы печени. Кроме того, не всегда удается обнаружить клетки Штернберга, что по мнению Givler и др., не может полностью исключить болезнь Ходжкина. Вместе с тем, как показали исследования названных авторов, не все гранулематозные поражения печени были вызваны лимфогранулематозом. В части случаев они являлись следствием гистоплазмоза.
Желтуха у больных лимфогранулематозом возникает редко. По данным Г. Ф. Мацко и А. В. Жуковец, из 45 больных детей в возрасте от 4 до12 лет наблюдали желтуху у 23 (51,1%).
На основании исследования аутопсийного материала было сделано заключение о том, что генез желтух, как правило, носит смешанный характер и не связан с действием цитостатических препаратов. Причиной желтухи могут быть различные этиологические факторы, к числу которых они относят вирусный гепатит, усиленный гемолиз, токсикоз, токсическое действие лекарственных препаратов (эмбихина и др.).
Perrin в 25-30% связывал появление желтухи у больных лимфогранулематозом с развитием вирусного гепатита или же с другим причинами.
Попытки многих исследователей выявить наиболее чувствительные биохимические тесты для установления степени вовлечения печени в патологический процесс при лимфогранулематозе, по существу, не увенчались успехом.
Так, проведение бромсульфанилового теста, по мнению большинства авторов, не помогает диагностике, так как задержка выделения красителя наблюдается не во всех случаях.
Изменения в уровне холестерина также непостоянны. По данным Л. А. Дановой. и В. А. Филова, уровень холестерина у одних больных был увеличен, у других - снижен. Hoster и др. не обнаружили никаких изменений в количестве холестерина у взрослых. Лишь Т. С. Зимина сообщает о значительном нарушении в холестериновом обмене у этой категории больных. Т. М. Антончик у детей также не выявила существенных отклонений в холестериновом обмене.
Что же касается исследования группы энзимов с различной внутриклеточной локализацией, мы не нашли в литературе указаний на их исследование у одного и того же больного. Имеются лишь сведения об активности отдельных энзимов. Так, Н. З. Парадашвили, изучая энзимы (каталазу, пероксидазу, альдолазу и трансаминазы), пришел к заключению, что в нарушении некоторых сторон обмена ведущая роль принадлежит изменению функционального состояния самой печени, ретикулогистоцитарной системы и соединительной ткани. Л. А. Данова и В. А. Филов, Определяя щелочную фосфатазу, обнаружили нормальные ее величины у 16 из 18 больных.
Попытка установить степень вовлечения в патологический процесс печени была осуществлена нами совместно с Е. А. Жуковой и со старшим научным, сотрудником детского отделения НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Б. А. Колыгиным. Обследовано 36 детей в различные стадии заболевания лимфогранулематозом. Обследование больных осуществлялось до начала химиотерапии, в период ее проведения и в фазе ремиссии (без лечения), включая определение активности трансаминаз, ГлДГ, билирубина и АД.
Из статистических данных видно, что у всех обследованных детей, вне зависимости от стадии заболевания, средние показатели активности трансаминаз не превышали пределов физиологической нормы в то время, как активность митохондриального энзима ГлДГ была увеличена в 73,7% случаев, составляя в среднем 3,14 ± 0,3 ед., максимальные величины достигали 7,3 ед. активности. Средняя активность АД составила 6,0 ± 0,3 ед.
Таким образом, очевидно, что определение активности ГПТ, ГЩТ может способствовать проведению дифференциальной диагностики между поражением печени, вызванным вирусом гепатита и лимфогранулематозом.
Заслуживает внимания и тот факт, что многие дети перед обследованием получали курс химиотерапии. Ни у одного из них мы не наблюдали нарушения пигментного обмена.
Приведенные данные позволяют считать, что увеличение активности ГлДГ на фоне неизмененного уровня билирубина указывает на очаговый специфического характера процесс в печени, вызванный лимфогранулематозом. В то же время сочетание увеличенной активности ГлДГ с нарушением экскреции желчи, т. е. увеличением билирубина, свидетельствует больше в пользу механического компонента, чаще вызванного сдавливанием общего желчного протока пораженным лимфоузлом в портальном тракте. Сочетанное увеличение активности цитоплазматических энзимов свидетельствует в пользу диффузного воспалительного процесса в печени, вызванного чаще всего вирусным гепатитом. В качестве примера приводим выписки из двух историй болезни.
Саша М., 3 лет, госпитализирован в НИИ Онкологии 16/XII с диагнозом «лимфогранулематоз». Из анамнеза известно, что болен с IX, когда впервые в области шеи справа заметили увеличенный лимфатический узел.
Длительное время лечили компрессами. Состояние ребенка продолжало ухудшаться, мальчик стал вялым, ухудшился аппетит, появились боли в животе.
В ноябре обратились к врачу гематологического отделения больницы им. Веры Слуцкой. Состояние больного в момент осмотра было расценено как тяжелое, обнаружены истощение и адинамия. Шейные лимфоузлы справа резко увеличены в объеме, печень плотная, выступала из-под реберной дуги на 8 см. Лимфогранулематоз диагностирован на основании обнаружения клеток Березовского - Штернберга в пунктате, полученном из лимфатического шейного узла. Выражены иктеричность кожи, склер (мать впервые заметила желтуху 10/ХП). С этого времени появилась темная моча и обесцвеченный кал.
В связи с появлением желтухи, которая прогрессивно нарастала на фоне уменьшения всех периферических лимфатических узлов (под влиянием винбластина на фоне кортикостероидной терапии), представлялась необходимой дифференциальная диагностика между вирусным гепатитом, специфическим поражением паренхимы печени и механической желтухой.
На основании комплексного клинического осмотра с учетом результатов биохимического исследования (умеренное увеличение активности трансаминаз на фоне значительного увеличения ГлДГ, что типично для обтурации, преобладания связанного билирубина над свободным, достаточное содержание гаптоглобина) было высказано предположение о наличии подпеченочной желтухи, обусловленной сдавлением общего желчного протока гиперплазированным лимфатическим узлом, локализованным в области портального тракта. В связи с отменой диагноза «вирусный гепатит» мальчик был оставлен в онкологическом институте и ему была продолжена специфическая терапия. Под влиянием комплексного лечения, билирубинемия стала заметно снижаться (с 11,9 до 4,0 мг%), однако общее состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, нарастали явления интоксикации, присоединилась пневмония, и 11/1 мальчик скончался.
Патологоанатомический эпикриз. Лимфогранулематоз с поражением шейных, перипортальных и брыжеечных лимфоузлов. Сдавление общего желчного протока одним из увеличенных перипортальных лимфоузлов привело к обтурационной желтухе. Пневмония ухудшила состояние и явилась непосредственной причиной смерти.
Печень весом 800 г, капсула ее тонкая, поверхность гладкая, ткань печени зеленовато-желтого цвета, плотная. Для выделения желчи в двенадцатиперстную кишку требуется значительное усилие при нажиме на желчный пузырь, затруднение для прохождения желчи создает увеличенный лимфатический узел (4х5 см), располагающийся в области верхнего отдела общего желчного протока и сдавливающий его просвет.
Представленный пример свидетельствует о трудности дифференциальной диагностики и о возможности ее проведения при учете комплекса биохимических показателей, в том числе энзимов с различной локализацией в гепатоците.
Представленные данные свидетельствуют с очевидностью о том, что энзимный спектр крови в значительной степени разнится у больных лимфогранулематозом и вирусным гепатитом, что может быть положено в основу дифференциальной диагностики этих поражений печени.
Таким образом, при лимфогранулематозе наблюдаются изменения со стороны энзимного спектра крови, которые в основном характеризуются увеличением активности митохондриального энзима ГлДГ. Нарастание активности цитоплазматических энзимов наблюдается редко и выражено крайне незначительно (значительно ниже, чем при вирусном гепатите, даже у больных с легкой формой заболевания).
Появление желтухи, увеличение уровня цитоплазматических энзимов - ГПТ, ГЩТ, ФМФА - диктует необходимость исключения диагноза «вирусный гепатит», инфицирование которым чаще происходит при трансфузиях плазмы и крови.