Лечение хронического панкреатита у детей


Вопросы терапии хронического панкреатита у детей относятся к наименее изученной проблеме гастроэнтерологии.

По современным представлениям хронический панкреатит - это полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза большинства форм которого лежит активирование панкреатических ферментов в протоках и ткани железы под воздействием ряда патологических факторов. Это приводит вначале к развитию отека, а в последующем в результате рецидивирования процесса - к склерозированию и фиброзу поджелудочной железы, что клинически проявляется симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности этого органа. Патогенетическая терапия хронического панкреатита должна быть направлена на устранение активации панкреатических ферментов, явлений гипертензии в протоковой системе панкреатических путей и нормализацию нарушенного функционального состояния поджелудочной железы.

В течении хронического рецидивирующего панкреатита у детей выделяют стадию обострения, ремиссии и стадию панкреатической недостаточности.

Под нашим наблюдением в клиниках Горьковского НИИ педиатрии находилось 55 больных хроническим рецидивирующим панкреатитом в возрасте от 8 до 15 лет, которым проводилось комплексное индивидуальное лечение, основные принципы которого представлены в данном сообщении.

Лечение в период обострения заболевания должно проводиться в стационаре с обязательным назначением постельного режима, так как резкое ограничение физической нагрузки способствует снижению панкреатической секреции. Необходим также и психический покой, что достигается назначением седативных средств (препараты валерианы, пустырника, реланиум и др.).

Важное место в комплексной терапии хронического панкреатита у детей принадлежит правильно организованному лечебному питанию, основными принципами которого являются: увеличение количества белка в диете (100-120 г), ограничение жиров (60-70 г) и углеводов (300-350 г); исключение продуктов, обладающих сильным сокогонным действием. Пища принимается в протертом виде через каждые 3-4 часа, небольшими порциями, что способствует умеренной панкреатической секреции. Всем этим требованиям соответствует стол № 5П по Певзнеру.

При выраженном обострении заболевания в первые три дня необходимо воздержаться от приема пищи. Разрешается отвар шиповника, несладкий чай, щелочные минеральные воды. В последующие дни вводят жидкие каши, кисели, пюре, протертые слизистые супы и на 10-12 день от начала обострения назначается стол № 5П, который остается на весь период пребывания больного в стационаре. Из питания исключаются: мясные, рыбные концентрированные навары, капуста, грибы, жирные сорта мяса, рыбы, жареное, сырая непротертая клетчатка, копчености, пряности, консервы, сдобное тесто, ржаной хлеб, кофе, шоколад, мороженое.

Предложено было много различных вариантов диет при панкреатите, но клинически и экспериментально показано, что выраженный терапевтический эффект дает диета с высоким содержанием белка.

Такая диета ведет к повышению в крови содержания ингибиторов протеолитических ферментов и способствует ослаблению процессов аутолиза в железе.

Исследованиями Н. И. Семеновой, проведенными в Институте питания АМН, показано, что диету с повышенным содержанием белка (на 25% по отношению к норме) целесообразно назначать только в фазу стихания обострения хронического панкреатита у детей. На фоне выраженного обострения панкреатита автор рекомендует диету, содержащую физиологическую норму белка.

Поскольку болевой синдром является ведущим в период обострения хронического панкреатита у детей, то прежде всего лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение причин, вызывающих боли.

Одним из существенных патогенетических механизмов болей в животе при панкреатите является спазм сфинктера Одди, который поддерживает повышение давления в панкреатических и желчевыводящих протоках. Для ликвидации этих явлений целесообразно назначать спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, галидор, эуфиллин и др.) в сочетании с анальгетическими препаратами (анальгин, амидопирин, баралгин), которые вначале вводятся парентерально, а по мере улучшения состояния - через рот.

Как показали наши исследования, у большинства больных хроническим рецидивирующим панкреатитом выявляются значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции 12-перстной кишки, которой присущи в основном гипотонические состояния. Следует отметить, что чем выраженнее у больных дискинетические нарушения дуоденум, тем интенсивнее характер и длительность болей у детей.

Для устранения дискинетических явлений 12-перстной кишки, усугубляющих патологический процесс в панкреас, следует применять в комплексе с другими средствами церукал или реглан 7-10 дней.

В первые дни обострения хронического панкреатита для торможения желудочной и панкреатической секреции используют антихолинергическис средства: 0,l% раствор атропина, 0,2% раствор платифиллина, 0,1% раствор метацина, препараты белладонны. Внутрь рекомендуется прием слабых растворов щелочей, минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4).

Особое значение в консервативном лечении в период выраженного обострения панкреатита приобретает инфузионная терапия, направленная на устранение нарушения обмена веществ, развивающихся на фоне эндогенной интоксикации.

С этой целью больному вводят гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы, 10% раствор альбумина, плазму, раствор Рингера и изотонический раствор хлорида натрия. Дезинтоксикационная терапия проводится в течение 1-3 суток под контролем биохимического анализа крови и мочи для коррекции возможных осложнений. По мере улучшения состояния капельное введение жидкости отменяют.

Средством патогенетической терапии хронического панкреатита являются ингибиторы протеолитических ферментов, которые широко используются в последние годы в лечении взрослых больных.

К естественным ингибиторам панкреатических ферментов относятся тразилол, цалол, зимофрен, контрикал, гордокс, пантрипин и др. Они изготовляются из околоушных желез, поджелудочной железы, легких крупного рогатого скота и вводятся внутривенно капельно в 200-300 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Однако необходимо подчеркнуть, что у детей назначение антипротеаз показано при тяжелом течении панкреатита, сопровождающемся высокой гиперферментемией и симптомами интоксикации. Тразилол обычно применяют детям в разовых дозах 10000-15000-20000 ед., контрикал - 5000-10000 ед. 2 или 3 раза в сутки ежедневно или через день в зависимости от тяжести состояния больного и активности амилазы, трипсина, липазы крови и мочи. На фоне введения антиферментных средств быстро улучшается самочувствие больных, уменьшается болевой и диспепсические синдромы.

В некоторых случаях у больных с аллергической настроенностью возможны побочные реакции на антиферменты в виде озноба, головной боли, болей в животе, аллергические сыпи. Для предупреждения таких реакций целесообразно проведение пробы на чувствительность и назначение гипосенсибилизирующих средств.

У большей части детей с обострением хронического панкреатита, как показали наши наблюдения, с хорошим эффектом используются препараты пиримидинового ряда (пентоксил, метилурацил), которые обладают ингибиториым, противовоспалительным, противоотечным действием и способствуют стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе. Курс лечения пентоксилом и метилурацилом не превышает обычно 3-4 недель.

Важен вопрос о назначении больным заместительной терапии ферментными препаратами (панкреатин, панзинорм, панкреон, фестал, полизим, мексазс, панкурмсн, солизим, липаза и др.). Обычно их применение показано при явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (гипосекреторный тип панкреатической секреции). Из ферментных препаратов чаще используется панкреатин в дозе 0,5-1,0 г 3-4 раза в день после еды, курсами по 3-4 недели с двухнедельными перерывами. Лечение панкреатической недостаточности ферментными препаратами должно сочетаться с приемом желчегонных средств. При хроническом панкреатите легкого течения, когда активность панкреатических ферментов в дуоденальном соке повышена или нормальная, дача ферментных препаратов не обоснована.

В последние годы при обострении панкреатита находят применение белковые гидролизаты. Парентеральное введение этих препаратов оказывает положительное влияние на течение хронического панкреатита. В них достигнуто оптимальное соотношение между незаменимыми аминокислотами, что способствует активации биосинтеза тканевых белков и нормализации процессов образования ингибиторов трипсина. Некоторые аминокислоты угнетающе действуют на протеолитические панкреатические ферменты.

Трансфузии гидролизатов проводятся обычно капельно из расчета 8-10 мл на кг массы со скоростью 30-40 капель в 1 минуту через 1-2 дня, на курс рекомендуется 6-8 вливаний. Большинству больных детей, наблюдаемых в клиниках ГНИПИ, вводился аминокровин внутрижелудочно капельно в утренние часы натощак в той же дозировке, что и при внутривенном введении. Обычно аминокровин подогревался до 37°. Побочных и диспепсических явлений на такой способ введения препарата мы не отмечали, в то время как при внутривенном введении возможны повышение температуры, аллергические сыпи, усиление болевого синдрома.

Поскольку аллергические факторы играют существенную роль в возникновении хронического панкреатита, поэтому патогенетическая терапия должна включать и гипосенсибилизирующие средства (супрастин, димедрол, дипразин и др.), принимаемые 2-3 раза в сутки или вводимые внутримышечно.

Ввиду дефицита витаминов, особенно группы В и С, который развивается при хроническом панкреатите, рекомендуется их парентеральное введение, при легком течении заболевания поливитамины назначаются внутрь.

Если обострение хронического панкреатита сопровождается повышением температуры, изменениями в общем анализе крови (ускоренная СОЭ, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг), тогда больному для предупреждения возможных осложнений назначается противовоспалительная терапия. Обычно назначаются антибиотики широкого спектра действия в общепринятых дозировках в течение 7-14 дней.

При выявленном дисбактериозе лечение его проводили целенаправленно с учетом состава кишечной микрофлоры.

Нередко при хроническом панкреатите наряду с нарушением внешнесекреторной отмечаются изменения и внутрисекреторной функции железы (патологические варианты гликемических кривых). Как правило, у большинства больных детей эти изменения исчезают на фоне проводимой терапии и ограничения введения углеводов.

В комплексном лечении хронического панкреатита используются также лечебная физкультура и физиолечение. На фоне выраженных болей в животе назначается локальная гипотермия (пузырь со льдом на живот), а по мере стихания болевого синдрома и снижения активности панкреатических ферментов показано назначение парафина, озокерита, диатермии, индуктотермии.

После окончания курса лечения в стационаре больной передается под диспансерное наблюдение участкового врача.

Наибольший эффект этапного лечения обеспечивает групповая система диспансеризации, в основе которой лежит разработанный в Горьковском НИИ педиатрии дифференцированный комплекс в зависимости от стадии развития патологического процесса в поджелудочной железе. Такая форма диспансеризации обеспечивает длительное наблюдение за детьми с хроническим панкреатитом с последующей передачей их терапевту. В первый год после выписки больной наблюдается ежеквартально. При осмотре оценивается общее состояние больного, физикальные данные, проводятся контрольные исследования и курсы противорецидивного лечения (2-3 раза в год). Противорецидивное лечение включает соблюдение диеты № 5П в течение 6-12 месяцев после обострения, назначение заместительной терапии при наличии клинических и лабораторных признаков недостаточности в сочетании с желчегонными средствами и средствами, нормализующими моторную функцию 12-перстной кишки. Показано назначение препаратов, усиливающих регенерацию поджелудочной железы и оказывающих стимулирующее влияние на организм (метилурацил, витамины). Комплекс противорецидивного лечения в условиях поликлиники дополняется курсом ЛФК, минеральных вод и физиотерапии.

Благоприятные результаты в предупреждении рецидивов дает курортное лечение. В период ремиссии больные могут быть направлены на санаторное лечение в Железноводск, Ессентуки, Морши, Трускавец и местные профильные гастроэнтерологические санатории и пионерские лагеря.

Таким образом, проведенные наблюдения за детьми, больными хроническим рецидивирующим панкреатитом, свидетельствуют, что добиться успешных результатов лечения можно только при правильно организованном лечении больных. Однако многие вопросы терапии хронического панкреатита у детей требуют дальнейших исследований и разработок.


Еще по теме:




посетила 1 раз, 04.02.2014 20:31:37
какая диета при хроническом панкреатите?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: