Общие сведения о лейкозах
Эпидемиология неинфекционных заболеваний, по определению А. В. Чаклина, является наукой и областью практической медицины, которая изучает закономерности возникновения неинфекционных болезней в отдельных группах населения и всех факторов и условий, влияющих на их возникновение. Из этого определения ясно, что методы неинфекционной эпидемиологии вряд ли могут приводить к решению сложных молекулярно-биологических проблем этиологии рака и лейкоза. Статистический анализ, используемый в эпидемиологии, может указать только на наиболее значимые ассоциации заболевания и таким путем определить как внешние, так и возможные внутренние факторы риска для его возникновения. В отличие от экспериментальной онкологии и лейкозологии эпидемиология изучает реальные условия возникновения, распределения и связей заболеваний человека с теми или иными условиями, т. е. формирует «встречное» направление исследований. Именно на стыке теоретических разделов онкологии, экспериментальных работ и эпидемиологии возможно создание целостных концепций, отражающих сущностные закономерности формирования тех или иных онкологических заболеваний в больших группах населения. Концентрируя свое внимание на условиях жизни человека, его непосредственном окружении, эпидемиология уже к настоящему времени накопила уникальные материалы о связи заболеваемости и конкретных факторов, находящихся в пределах возможного управления человеком или обществом в целом. Это привело к тому, что, по мнению одного из ведущих онкоэпидемиологов - R. Doll, предупреждение рака можно сейчас рассматривать как практическую альтернативу его лечения. И если в 60-е годы сообщалось, что представляется существование потенциальных возможностей предупреждения большинства онкологических заболеваний у человека, то в последние годы появилась убежденность о том, что 80 или даже 90% раковых заболеваний потенциально предупредимы. Наиболее убедительными и относительно менее сложными исследованиями, приводящими к таковым выводам, являются работы по эпидемиологии рака легкого, пищевода, рака груди, матки и некоторых других форм. Выводами огромного социального значения являются данные J. Higginson, С. Muir о том, что только отказ от использования табака, алкоголя, изменение образа жизни и отказ от переедания могут уменьшить заболеваемость раком разных локализаций на 65-72%. Так же показательно, что, по данным этих авторов, на долю случаев заболевания раком, обусловленных врожденными или неизвестными факторами, приходится не более 13-20%.
В эпидемиологии лейкозов, особенно лейкозов детского возраста, соотношение внутренних и внешних этиологических факторов существенно иное, чем при раке легкого, а выявление и тех и других представляется значительно более сложным.
Основными направлениями в изучении эпидемиологии лейкозов являются следующие:
- изучение динамики заболеваемости и связи ее с изменениями природных антропогенных, социальных и демографических факторов;
- изучение различий заболеваемости в отдельных регионах к в устойчивых группах населения с корреляциями в отношении всего спектра особенностей природной среды, питания, образа жизни, этнических особенностей и т. д.;
- изучение возрастных и половых особенностей заболеваемости;
- исследование различных конституциональных особенностей детей, заболевающих лейкозами, их предшествующего периода жизни и возможных влияний, провоцирующих возникновение лейкозов;
- исследование возможного значения группирования случаев или контактного распространения болезни.
Изучение связей заболеваемости лейкозами с различными внешними и внутренними для человека факторами и особенностями представляет собой и интереснейший, и крайне трудный для исследования раздел аналитической эпидемиологии. Здесь открывается широчайший простор для статистических «открытий» и малообоснованных гипотез. Проверка этих находок требует, как правило, развертывания дополнительных специальных исследований с повышенным уровнем строгости сопоставлений, а также обязательного поиска параллелей в экспериментальных исследованиях.
В накопленной по этому разделу литературе широко представлены исследования о влиянии факторов внешней, в том числе природной, среды на заболеваемость лейкозами. Так, связь лейкозов с климатическими факторами подтверждена только для одной группы - лимфомы Беркитта. Это заболевание является эндемичным для ряда районов земного шара с температурой воздуха не ниже 15,5 °С в течение всего года и количеством осадков в среднем не менее 500 мм за год. Это регионы, совпадающие с зонами распространения москитов - переносчиков вирусов Эпстайна-Барр и малярии. Другой важной областью исследований является изучение связей естественного радиационного фона и заболеваемости лейкозами. Известны некоторые области земного шара, где естественный радиационный фон в десятки раз превышает его средние для земной поверхности значения - это штат Керала в Индии и несколько городов в Бразилии. Пока нет убедительных данных об увеличении здесь числа лейкозов. Дискутируется возможная связь лейкозов у взрослых с загрязнением внешней среды от применения ядохимикатов в сельском хозяйстве, однако для детей имеются только единичные наблюдения возникновения заболеваний после контакта с гербицидами.
Большой интерес у общественности и врачей вызывал вопрос о возможных лейкемогенных эффектах загрязнения внешней среды от проводившихся в 50-е и 60-е годы испытаний ядерного оружия в атмосфере. Теоретически влияние глобальных выпадений на заболеваемость лейкозами является относительно маловероятным, так как доза облучения человека от продуктов выпадений составляет ничтожно малую ; часть от естественного радиационного фона. Тем не менее, в некоторых руководствах по гематологии, вышедших в 60-е и 70-е годы прошлого века, появились прямые указания на этиологическую роль глобальных выпадений от испытаний ядерного оружия, без приведения фактических и теоретических подтверждений этого факта. В мировой литературе имеются только единичные исследования, указывающие на связь радиоактивных выпадений со смертностью (заболеваемостью) раковыми заболеваниями и лейкозами, встретившие очень весомую критику в свой адрес. Вместе с тем, трагический инцидент с применением ядерного оружия в Японии позволил ученым прийти к выводу о весьма существенной этиологической роли внешнего радиационного облучения и наличии прямой связи дозы облучения и числа лейкозов у детей, причем облучение детей в возрасте до 15 лет дает больший риск возникновения лейкозов, чем облучение взрослых. Так же важно, что внешнее облучение детей индуцирует преимущественно острые лимфобластные лейкозы, в то время как у взрослых - хронические миелолейкозы. Доза облучения в 100 рад у ребенка увеличивает риск возникновения лейкозов примерно в 20 раз по отношению к общей популяции, а время возникновения этих лейкозов после облучения составляет для большинства детей 6-7 лет. Имеется уже много работ, подтверждающих определенную роль и медицинского облучения рентгеновскими лучами как взрослых, так и детей при рентгенотерапии. Накоплены также достаточно убедительные данные о возможности лейкемогенного эффекта диагностических рентгенологических исследований, проводимых во время беременности, хотя степень увеличения риска при этом сравнительно невелика. Имеются и несколько исследований о лейкемогенности постнатальных диагностических рентгенологических исследований детей, но они пока остаются малодоказательными.
Только совсем недавно в печати появились сообщения о возможном лейкемогенном эффекте ультразвукового исследования плода во время беременности. Эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении. Из других ятрогенных воздействий привлекает внимание действие медикаментозных средств в качестве возможных лейкемогенов. Это в первую очередь касается группы алкилирующих препаратов типа циклофосфана. Имеются отдельные сообщения о развитии опухолей и лейкозов после применения алкилирующих средств для лечения опухолевых заболеваний и болезней «коллагеновой» природы. Вместе с тем, трудность принятия этих выводов и результатов состоит в необходимости учета исходно повышенного риска возникновения лейкозов у тех больных, у которых применяется лечение алкилирующими препаратами.
Особенности течения беременности у матерей, дети которых впоследствии заболевают лейкозами, являются хорошо подтвержденными, начиная с 50-х годов. С одной стороны, подчеркиваются выявляемые с высокой частотой проблемы фертильности у женщин этой группы, повышенная частота патологии предшествующих беременностей. С другой стороны - и яркие особенности течения настоящей беременности, связанные с угрозой самопроизвольного аборта, приемом медикаментов с гормональной активностью, повышением частоты ОРВИ, угрозы прерывания беременности и т. д.. В нескольких исследованиях подтверждено повышение вероятности развития патологических состояний в периоде новорожденности у детей, заболевающих впоследствии лейкозами, а также наличие у них отклонения в показателях физического развития. Сравнительно недавно стали появляться сообщения о большей частоте лейкозов у детей, родившихся у матерей, чьи профессии связаны с применением красок и различных углеводородов.
Наконец, одним из итогов эпидемиологических исследований 50-60-х годов было выявление прямой связи развития лейкозов у детей, как, впрочем, и многих злокачественных новообразований у взрослых лиц с факторами, характеризующими материальное благосостояние. И. М. Воронцов объясняет эту связь через воздействие материального благосостояния, культуры и медицинского обслуживания на акселерацию физического развития детей.
Существенной главой эпидемиологии лейкозов является учение об очаговости лейкозов у детей. Подавляющее большинство исследований этого плана не смогло подтвердить факта контактной передачи лейкоза от человека к человеку, от животного к человеку и наоборот. Вместе с тем, новейшие данные по распространению вируса ATLV и эпидемиологии одного из лейкозов взрослого человека - Т-клеточного лейкоза - подтверждают возможность и очаговости, и контактной передачи вируса. Также подтверждена очаговость и лимфомы Беркитта.
Учение о конституциональности лейкозов у детей подтверждается наличием уже значительного числа врожденных и наследственных заболеваний, увеличивающих риск формирования лейкоза у ребенка. Если раньше в списке таких заболеваний числилась только болезнь Дауна, то сейчас в него включено уже большое число заболеваний. Так, для острого лимфобластного лейкоза факторами риска являются наличие синдромов Фанкони, Блума, Клайнфелтера, Рубинштейна-Тейби, Поланда, Швахмана. Для острого лимфобластного лейкоза клинической характеристикой состояния риска является лимфатизм. И. М. Воронцов относит к конституции риска несколько клинических вариантов «лимфатизма» у детей: лимфатизм акселерационный, гипопластический (лимфатико-гипопластический диатез), лимфатизм алиментарно-иммунологический (при пищевой аллергии) и лимфатизм иммунологической недостаточности.
Для острого нелимфобластпого лейкоза существенное повышение риска имеет место у детей с анемиями Фанкони и Блекфена-Дайемонда, болезнью Костманна, а также при группе состояний, относимых в настоящее время к группе гемопоэтических дисплазий.
Таким образом, как в плане цитогенетическом, где лейкозы многими исследователями рассматриваются как итог многоступенчатой последовательной трансформации, так и в плане эпидемиологическом, лейкозы могут быть объяснены как относительно маловероятный клинический итог взаимодействия конституционально предрасположенного организма с суммой последовательных воздействий внутриутробного и постнатального периодов жизни. Чем выше уровень конституциональной готовности, тем меньшими могут быть уровни постнатальных воздействий и тем труднее их уловить методами аналитической эпидемиологии. И тем не менее, расшифровка состояний риска и провоцирующих воздействий остается важной и перспективной для клиники задачей. На ее основе могут быть заложены индивидуальные и групповые меры предупреждения возникновения лейкозов у детей. В профилактической педиатрии близкого будущего эти меры смогут составить уже реальную альтернативу лечению онкологических заболеваний у детей и взрослых.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев
В эпидемиологии лейкозов, особенно лейкозов детского возраста, соотношение внутренних и внешних этиологических факторов существенно иное, чем при раке легкого, а выявление и тех и других представляется значительно более сложным.
Основными направлениями в изучении эпидемиологии лейкозов являются следующие:
- изучение динамики заболеваемости и связи ее с изменениями природных антропогенных, социальных и демографических факторов;
- изучение различий заболеваемости в отдельных регионах к в устойчивых группах населения с корреляциями в отношении всего спектра особенностей природной среды, питания, образа жизни, этнических особенностей и т. д.;
- изучение возрастных и половых особенностей заболеваемости;
- исследование различных конституциональных особенностей детей, заболевающих лейкозами, их предшествующего периода жизни и возможных влияний, провоцирующих возникновение лейкозов;
- исследование возможного значения группирования случаев или контактного распространения болезни.
Изучение связей заболеваемости лейкозами с различными внешними и внутренними для человека факторами и особенностями представляет собой и интереснейший, и крайне трудный для исследования раздел аналитической эпидемиологии. Здесь открывается широчайший простор для статистических «открытий» и малообоснованных гипотез. Проверка этих находок требует, как правило, развертывания дополнительных специальных исследований с повышенным уровнем строгости сопоставлений, а также обязательного поиска параллелей в экспериментальных исследованиях.
В накопленной по этому разделу литературе широко представлены исследования о влиянии факторов внешней, в том числе природной, среды на заболеваемость лейкозами. Так, связь лейкозов с климатическими факторами подтверждена только для одной группы - лимфомы Беркитта. Это заболевание является эндемичным для ряда районов земного шара с температурой воздуха не ниже 15,5 °С в течение всего года и количеством осадков в среднем не менее 500 мм за год. Это регионы, совпадающие с зонами распространения москитов - переносчиков вирусов Эпстайна-Барр и малярии. Другой важной областью исследований является изучение связей естественного радиационного фона и заболеваемости лейкозами. Известны некоторые области земного шара, где естественный радиационный фон в десятки раз превышает его средние для земной поверхности значения - это штат Керала в Индии и несколько городов в Бразилии. Пока нет убедительных данных об увеличении здесь числа лейкозов. Дискутируется возможная связь лейкозов у взрослых с загрязнением внешней среды от применения ядохимикатов в сельском хозяйстве, однако для детей имеются только единичные наблюдения возникновения заболеваний после контакта с гербицидами.
Большой интерес у общественности и врачей вызывал вопрос о возможных лейкемогенных эффектах загрязнения внешней среды от проводившихся в 50-е и 60-е годы испытаний ядерного оружия в атмосфере. Теоретически влияние глобальных выпадений на заболеваемость лейкозами является относительно маловероятным, так как доза облучения человека от продуктов выпадений составляет ничтожно малую ; часть от естественного радиационного фона. Тем не менее, в некоторых руководствах по гематологии, вышедших в 60-е и 70-е годы прошлого века, появились прямые указания на этиологическую роль глобальных выпадений от испытаний ядерного оружия, без приведения фактических и теоретических подтверждений этого факта. В мировой литературе имеются только единичные исследования, указывающие на связь радиоактивных выпадений со смертностью (заболеваемостью) раковыми заболеваниями и лейкозами, встретившие очень весомую критику в свой адрес. Вместе с тем, трагический инцидент с применением ядерного оружия в Японии позволил ученым прийти к выводу о весьма существенной этиологической роли внешнего радиационного облучения и наличии прямой связи дозы облучения и числа лейкозов у детей, причем облучение детей в возрасте до 15 лет дает больший риск возникновения лейкозов, чем облучение взрослых. Так же важно, что внешнее облучение детей индуцирует преимущественно острые лимфобластные лейкозы, в то время как у взрослых - хронические миелолейкозы. Доза облучения в 100 рад у ребенка увеличивает риск возникновения лейкозов примерно в 20 раз по отношению к общей популяции, а время возникновения этих лейкозов после облучения составляет для большинства детей 6-7 лет. Имеется уже много работ, подтверждающих определенную роль и медицинского облучения рентгеновскими лучами как взрослых, так и детей при рентгенотерапии. Накоплены также достаточно убедительные данные о возможности лейкемогенного эффекта диагностических рентгенологических исследований, проводимых во время беременности, хотя степень увеличения риска при этом сравнительно невелика. Имеются и несколько исследований о лейкемогенности постнатальных диагностических рентгенологических исследований детей, но они пока остаются малодоказательными.
Только совсем недавно в печати появились сообщения о возможном лейкемогенном эффекте ультразвукового исследования плода во время беременности. Эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении. Из других ятрогенных воздействий привлекает внимание действие медикаментозных средств в качестве возможных лейкемогенов. Это в первую очередь касается группы алкилирующих препаратов типа циклофосфана. Имеются отдельные сообщения о развитии опухолей и лейкозов после применения алкилирующих средств для лечения опухолевых заболеваний и болезней «коллагеновой» природы. Вместе с тем, трудность принятия этих выводов и результатов состоит в необходимости учета исходно повышенного риска возникновения лейкозов у тех больных, у которых применяется лечение алкилирующими препаратами.
Особенности течения беременности у матерей, дети которых впоследствии заболевают лейкозами, являются хорошо подтвержденными, начиная с 50-х годов. С одной стороны, подчеркиваются выявляемые с высокой частотой проблемы фертильности у женщин этой группы, повышенная частота патологии предшествующих беременностей. С другой стороны - и яркие особенности течения настоящей беременности, связанные с угрозой самопроизвольного аборта, приемом медикаментов с гормональной активностью, повышением частоты ОРВИ, угрозы прерывания беременности и т. д.. В нескольких исследованиях подтверждено повышение вероятности развития патологических состояний в периоде новорожденности у детей, заболевающих впоследствии лейкозами, а также наличие у них отклонения в показателях физического развития. Сравнительно недавно стали появляться сообщения о большей частоте лейкозов у детей, родившихся у матерей, чьи профессии связаны с применением красок и различных углеводородов.
Наконец, одним из итогов эпидемиологических исследований 50-60-х годов было выявление прямой связи развития лейкозов у детей, как, впрочем, и многих злокачественных новообразований у взрослых лиц с факторами, характеризующими материальное благосостояние. И. М. Воронцов объясняет эту связь через воздействие материального благосостояния, культуры и медицинского обслуживания на акселерацию физического развития детей.
Существенной главой эпидемиологии лейкозов является учение об очаговости лейкозов у детей. Подавляющее большинство исследований этого плана не смогло подтвердить факта контактной передачи лейкоза от человека к человеку, от животного к человеку и наоборот. Вместе с тем, новейшие данные по распространению вируса ATLV и эпидемиологии одного из лейкозов взрослого человека - Т-клеточного лейкоза - подтверждают возможность и очаговости, и контактной передачи вируса. Также подтверждена очаговость и лимфомы Беркитта.
Учение о конституциональности лейкозов у детей подтверждается наличием уже значительного числа врожденных и наследственных заболеваний, увеличивающих риск формирования лейкоза у ребенка. Если раньше в списке таких заболеваний числилась только болезнь Дауна, то сейчас в него включено уже большое число заболеваний. Так, для острого лимфобластного лейкоза факторами риска являются наличие синдромов Фанкони, Блума, Клайнфелтера, Рубинштейна-Тейби, Поланда, Швахмана. Для острого лимфобластного лейкоза клинической характеристикой состояния риска является лимфатизм. И. М. Воронцов относит к конституции риска несколько клинических вариантов «лимфатизма» у детей: лимфатизм акселерационный, гипопластический (лимфатико-гипопластический диатез), лимфатизм алиментарно-иммунологический (при пищевой аллергии) и лимфатизм иммунологической недостаточности.
Для острого нелимфобластпого лейкоза существенное повышение риска имеет место у детей с анемиями Фанкони и Блекфена-Дайемонда, болезнью Костманна, а также при группе состояний, относимых в настоящее время к группе гемопоэтических дисплазий.
Таким образом, как в плане цитогенетическом, где лейкозы многими исследователями рассматриваются как итог многоступенчатой последовательной трансформации, так и в плане эпидемиологическом, лейкозы могут быть объяснены как относительно маловероятный клинический итог взаимодействия конституционально предрасположенного организма с суммой последовательных воздействий внутриутробного и постнатального периодов жизни. Чем выше уровень конституциональной готовности, тем меньшими могут быть уровни постнатальных воздействий и тем труднее их уловить методами аналитической эпидемиологии. И тем не менее, расшифровка состояний риска и провоцирующих воздействий остается важной и перспективной для клиники задачей. На ее основе могут быть заложены индивидуальные и групповые меры предупреждения возникновения лейкозов у детей. В профилактической педиатрии близкого будущего эти меры смогут составить уже реальную альтернативу лечению онкологических заболеваний у детей и взрослых.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев