Гормональная и иммунологическая стимуляция как основа повышенного риска возникновения острых лейкозов
После констатации эпидемиологических закономерностей и обсуждения возможных механизмов выявленных ассоциаций можно прийти к выводу о наличии единой патофизиологической и морфологической основы во всех достаточно разнообразных клинических ситуациях, свойственных состояниям повышенного конституционального риска. Этой единой основой является стимуляция пролиферативных процессов в лимфоидной ткани. По аналогии с известными в педиатрии аномалиями конституции можно и здесь использовать термин «лимфатизм». Очевидно, что значима в первую очередь сама пролиферативная реакция, а механизмы и причины, приводящие к этой реакции, отступают на второй план. Действительно, и ростовая (СТГ, соматомедины) гормональная стимуляция лимфоидной ткани (лимфатизм акселерационный), и лимфатизм, возникающий при иммунологической недостаточности, и лимфатизм, сопряженный со снижением функции надпочечников (гипопластический лимфатизм), и лимфатизм форсированного вскармливания с пищевой аллергией по сумме эпидемиологических корреляций могут равно представлять конституцию повышенного риска развития острого лейкоза. Такое утверждение представляется особенно вероятным, если обратиться к литературе по экспериментальной лейкозологии, относящейся к 50-60-м годам. Было убедительно показано, что частота в возникновении спонтанных и индуцированных лейкозов определяется функциональным состоянием вилочковой железы и лимфоидных органов, в частности, генетические различия между разными линиями экспериментальных животных по частоте возникновения спонтанных лейкозов можно радикально изменить пересадкой вилочковой железы от животных других линий. Любые гормональные воздействия, приводившие к ускорению роста или увеличению размеров вилочковой железы, одновременно увеличивали и частоту возникновения лейкозов. Это было хорошо подтверждено для СТГ, и тироксина. Аналогичный результат достигается путем удаления надпочечников и некоторыми методами напряженной иммунологической стимуляции. Таким образом, экспериментальные данные дают достаточно оснований для того, чтобы говорить об универсальном значении лимфоидных стимуляторов для риска возникновения лейкозов.
Очевидно, что не всякая стимуляция пролиферативных процессов в лимфоидной системе создает картину лимфатизма. Для этого нужны обязательная стойкость возникающей гиперплазии и постоянство стимуляции. Так же очевидно, что не каждый случай детского лимфатизма должен перейти в острый лейкоз. Для этого необходимо включение собственно трансформирующих факторов. Это может быть и предсуществование, и активация каких-то мутационных или эпигеномных изменений, свойственных лейкозной трансформации и опухолевой прогрессии. Важно, что все эти механизмы требуют для своей реализации именно активнопролиферирующих тканей, и все обсуждавшиеся ранее варианты возникновения синдрома лимфатизма обеспечивают эту активацию пролиферативных процессов.
Возможно, что лейкозная трансформация становится гораздо более вероятной но достижении какого-то предела пролиферативных возможностей или возможностей обеспечения нормальной дифференцировки. Такой предел обязательно должен сочетаться и с «критическим» состоянием функциональных характеристик. Достижение этого предела выявляется очередным стимулирующим импульсом гормональной или иммунологической природы. В этом отношении очень показательны данные о нарастающей концентрации или частоте провоцирующих инфекций, аллергических реакций, вакцинаций и травм к моменту клинического выявления лейкоза, Это те стимулы, которые являются последней «каплей», уже превышающей возможности нормального реагирования.
В 70-е годы появилась еще одна экспериментальная модель острого лейкоза, которая хорошо иллюстрирует реальность лейкозной трансформации в лимфоидной аппарате при введении чужеродного белка на фоне депрессии иммунного ответа алкилирующими препаратами. Среди различных теоретических трактовок механизмов возникновения лейкозов в модели J. Kruger может быть предложена и такая: при блокировании пролиферативной реакции на антигенный стимул лимфоидная ткань реагирует качественно аномальным способом - отбором клеток с уже включенным механизмом лейкозной трансформации. Уже существующая высокая стимуляция пролиферативных процессов, откуда бы она ни исходила, уменьшает возможности адекватного пролиферативного ответа на дополнительный стимул. Тогда по отношению к этому стимулу лимфоидная ткань может ответить, подобно тому, как отвечает она при цитостатической депрессии, или так же, как отвечает гипоплазированная клеточная система. Такой подход мог бы сформулировать общий подход для трактовки лейкозного риска при лимфатизме у детей, при врожденных и приобретенных апластических и гипопластических состояниях кроветворения и гемопоэтической дисплазии.
Независимо от решения краппе сложных молекулярных и цитогенетических аспектов лейкозогенеза эпидемиологические подходы к выявлению состояний повышенного риска возникновения лейкозов у детей могут иметь самое непосредственное практическое значение. По мнению И. В. Осечинского и соавт., даже сочетания обычных анамнестических данных могут быть основой для идентификации детей С повышенным риском. Надежность распознавания может быть реально увеличена, если анамнестические данные будут использованы сочетанно с клиническими, подтверждающими симптоматику одной из форм лимфатизма или гемоцитопенического синдрома. Наконец, возможно создание систем самой надежной идентификации в случае, если дополнительно к анамнестическим и клиническим данным удастся разработать простые и надежные лабораторные методы, подтверждающие состояние пролиферативного напряжения и снижение реактивных свойств иммунокомпетентной системы. Нельзя считать нереальным создание для детей с идентифицированным высоким риском ряда условий, способствующих предупреждению возможной лейкозной трансформации. К ним можно было бы отнести временное щажение по бытовым инфекционным контактам, отказ от вакцинальных нагрузок, использование средств, активирующих глюкокортикоидную функцию надпочечников, или самих глюкокортикоидов и т. д.
Наряду с успехами современной химиотерапии лейкозов у детей и безусловной перспективностью внедрения еще более эффективных биологических методов лечения, развитие учения об эпидемиологии лейкозов и создание системы их массового предупреждения на основе эпидемиологических данных явилось бы ярким и социально значимым достижением детской лейкозологии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев
Очевидно, что не всякая стимуляция пролиферативных процессов в лимфоидной системе создает картину лимфатизма. Для этого нужны обязательная стойкость возникающей гиперплазии и постоянство стимуляции. Так же очевидно, что не каждый случай детского лимфатизма должен перейти в острый лейкоз. Для этого необходимо включение собственно трансформирующих факторов. Это может быть и предсуществование, и активация каких-то мутационных или эпигеномных изменений, свойственных лейкозной трансформации и опухолевой прогрессии. Важно, что все эти механизмы требуют для своей реализации именно активнопролиферирующих тканей, и все обсуждавшиеся ранее варианты возникновения синдрома лимфатизма обеспечивают эту активацию пролиферативных процессов.
Возможно, что лейкозная трансформация становится гораздо более вероятной но достижении какого-то предела пролиферативных возможностей или возможностей обеспечения нормальной дифференцировки. Такой предел обязательно должен сочетаться и с «критическим» состоянием функциональных характеристик. Достижение этого предела выявляется очередным стимулирующим импульсом гормональной или иммунологической природы. В этом отношении очень показательны данные о нарастающей концентрации или частоте провоцирующих инфекций, аллергических реакций, вакцинаций и травм к моменту клинического выявления лейкоза, Это те стимулы, которые являются последней «каплей», уже превышающей возможности нормального реагирования.
В 70-е годы появилась еще одна экспериментальная модель острого лейкоза, которая хорошо иллюстрирует реальность лейкозной трансформации в лимфоидной аппарате при введении чужеродного белка на фоне депрессии иммунного ответа алкилирующими препаратами. Среди различных теоретических трактовок механизмов возникновения лейкозов в модели J. Kruger может быть предложена и такая: при блокировании пролиферативной реакции на антигенный стимул лимфоидная ткань реагирует качественно аномальным способом - отбором клеток с уже включенным механизмом лейкозной трансформации. Уже существующая высокая стимуляция пролиферативных процессов, откуда бы она ни исходила, уменьшает возможности адекватного пролиферативного ответа на дополнительный стимул. Тогда по отношению к этому стимулу лимфоидная ткань может ответить, подобно тому, как отвечает она при цитостатической депрессии, или так же, как отвечает гипоплазированная клеточная система. Такой подход мог бы сформулировать общий подход для трактовки лейкозного риска при лимфатизме у детей, при врожденных и приобретенных апластических и гипопластических состояниях кроветворения и гемопоэтической дисплазии.
Независимо от решения краппе сложных молекулярных и цитогенетических аспектов лейкозогенеза эпидемиологические подходы к выявлению состояний повышенного риска возникновения лейкозов у детей могут иметь самое непосредственное практическое значение. По мнению И. В. Осечинского и соавт., даже сочетания обычных анамнестических данных могут быть основой для идентификации детей С повышенным риском. Надежность распознавания может быть реально увеличена, если анамнестические данные будут использованы сочетанно с клиническими, подтверждающими симптоматику одной из форм лимфатизма или гемоцитопенического синдрома. Наконец, возможно создание систем самой надежной идентификации в случае, если дополнительно к анамнестическим и клиническим данным удастся разработать простые и надежные лабораторные методы, подтверждающие состояние пролиферативного напряжения и снижение реактивных свойств иммунокомпетентной системы. Нельзя считать нереальным создание для детей с идентифицированным высоким риском ряда условий, способствующих предупреждению возможной лейкозной трансформации. К ним можно было бы отнести временное щажение по бытовым инфекционным контактам, отказ от вакцинальных нагрузок, использование средств, активирующих глюкокортикоидную функцию надпочечников, или самих глюкокортикоидов и т. д.
Наряду с успехами современной химиотерапии лейкозов у детей и безусловной перспективностью внедрения еще более эффективных биологических методов лечения, развитие учения об эпидемиологии лейкозов и создание системы их массового предупреждения на основе эпидемиологических данных явилось бы ярким и социально значимым достижением детской лейкозологии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев