Классификация острого лейкоза
Исследования пунктата костного мозга у большинства детей подтверждают диагноз острого лейкоза и определяют форму заболевания. Однако в клинической практике иногда изучение пунктата костного мозга не позволяет установить диагноз лейкоза. В этих случаях следует учитывать совокупность клинических и гематологических данных, проводить дополнительные специальные методы исследования: изучение ликвора, пунктатов лимфоузлов, селезенки и др.
Для острого лейкоза характерно увеличение бластных клеток в костном мозге. В соответствии с FAB-классификацией считается, что наличие 30% и более бластов ++ промиелоцитов в костномозговом пунктате позволяет трактовать данное заболевание как острый лейкоз; при содержании менее 30% - как миелодиспластический синдром. Однако у детей иногда очень трудно определить ту грань содержания бластных клеток, когда можно с уверенностью говорить об острой форме лейкоза. Особенно большие сомнения в отношении диагноза возникают у детей первого года жизни, для которых характерен преходящий возврат к эмбриональному типу кроветворения. Мы наблюдали детей с гемолитической болезнью новорожденных, сепсисом, врожденным сфероцитозом, у которых бластные клетки без признаков анаплазии в периферической крови составляли 5-8%, а в костном мозге - 20-25%. Под влиянием лечения по мере улучшения клинического состояния ребенка наступала и нормализация гемограммы, т. е. у детей была лейкемоидная реакция. Многолетние наблюдения за этими больными подтвердили правильность диагноза.
Диагностические трудности иногда наблюдаются у больных с агранулоцитозом, когда при общем тяжелом состоянии ребенка отмечается лейкопения с лимфоцитозом, в пунктате костного мозга повышен процент бластных клеток, задержка созревания клеток гранулоцитарного ряда на уровне промиелоцитов и миелоцитов. Динамическое наблюдение за гемопоэзом, у этих больных позволяет с уверенностью отвергнуть диагноз острого лейкоза - через 3-5 дней содержание бластных клеток снижается до нормы, появляются переходные элементы гранулоцитарного ряда.
Примером может служить наблюдение за девочкой с ангиной, по поводу которой она получила 2 инъекции пенициллина, после которых резко ухудшилось состояние, появился язвенно-некротический стоматит, снизилось число лейкоцитов, из которых 98% составляли лимфоциты. Анемия и тромбоцитопения отсутствовали. В пунктате костного мозга при умеренном снижении числа миелокариоцитов определялось повышенное содержание недифференцированных бластов, значительный отрыв созревания клеток гранулоцитарного ряда; содержание клеток эритроидного ряда было в пределах нормы (16,6%). Ребенку назначены гемотрансфузии, антисептический раствор № 44, симптоматическая терапия. Через 6 дней в пунктате костного мозга содержание недифференцированных бластов снизилось до 5,4%. Через неделю костномозговой пунктат был нормальным.
У данной больной первоначально можно было думать об остром лейкозе, однако, отсутствие анаплазии бластных клеток и промиелоцитов заставило предположить агранулоцитоз, развившийся в ответ на пенициллин. Диагноз был подтвержден последующими наблюдениями за девочкой.
Иногда у больных гемолитической анемией, особенно у детей раннего возраста, в периферической крови обнаруживаются ядросодержащие элементы красного ряда, в костном мозге повышено содержание эритроидных клеток, встречаются мегалобластоподобные клетки.
Однако отсутствие признаков анаплазии в бластных и эритроидных клетках позволяет отказаться от диагноза острого лейкоза.
Исследование костного мозга может оказаться неэффективным в отношении установления диагноза если лейкозные инфильтраты локализуются в лимфоузлах, яичках, нервной системе и др. Чаще это наблюдалось у детей в период рецидива, когда появление экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации происходило на фоне нормального соотношения клеток костного мозга, знаменуя окончание полной ремиссии. Очень редко наблюдались случаи так называемого «очагового» лейкоза, когда пролифераты лейкозных клеток определялись на ограниченном участке. Так, у одного ребенка первые признаки болезни проявлялись появлением припухлости над скуловой костью, и с подозрением на опухоль мальчика направили в клинику. При изучении биопсийного материала этой кости установлена типичная картина острого лейкоза, хотя показатели крови и пунктата костного мозга (грудины и подвздошной кости) были нормальными.
Приведенные наблюдения встречаются в клинической практике и представляют диагностические трудности, но чаще всего изучение костного мозга позволяет с уверенностью диагностировать острого лейкоза. Однако важное практическое значение имеет не только констатация наличия острого лейкоза, но и форма болезни, поскольку установлена тесная взаимосвязь между формой и вариантом лейкоза, с одной стороны, и течением заболевания, ответной реакцией на лечение, прогнозом - с другой.
В соответствии с современной схемой кроветворения все острые лейкозы могут быть разделены на 2 основные формы: лимфоидную и миелоидную.
Острый лимфобластный лейкоз наблюдался у 571 из 936 больных. У детей в костном мозге преобладали лимфобласты, средний диаметр которых составлял 10,3±0,3 мкм. При цитохимическом исследовании установлено, что в 5-100% бластных клеток ШИК-реакция проявлялась в гранулярной форме, различной степени интенсивности; реакции на пероксидазу, с суданом черным Б - отрицательные. В некоторых клетках определялась реакция с альфа-нафтилацетатэстеразой в виде единичных гранул, не полностью ингибируемых натрия фторидом.
В периоде рецидива заболевания лимфобласты имели более крупные размеры, выраженные признаки анаплазии (складчатость, вдавления, фрагментация, вакуолизация ядра, явления клазматоза). ШИК-реакция претерпевала также изменения: у 29,7% больных К увеличивался более чем на 0,3; у 32,4% К уменьшался на 0,3; у 5,5% детей ШИК-реакция стала негативной, и только у 32,4% больных К существенно не изменялся - в пределах ±0,3.
Установление клеточных мембранных характеристик нормальных Т- и В-лимфоцитов привело к более глубокому пониманию биологической гетерогенности новообразований, исходящих из лимфоидной ткани. Анализ клеточных поверхностных маркеров дал возможность подразделить острый лейкоз на несколько вариантов.
Острый миелобластный лейкоз отмечался у 127 больных (13,6%). Отличительными особенностями этой формы лейкоза являются положительные реакции в бластных клетках пероксидазу и (или) с суданом черным Б.
Острый промиелоцитарный лейкоз отмечался у 27 больных (2,78%). В костном мозге у детей преобладали клетки крупного размера. Ядро овальной, чаще неправильной, формы, с крупнозернистой структурой хроматина и четко очерченными ядрышками; цитоплазма умеренно базофильная, иногда С неровными краями, содержала обильную, грубую, крупную азурофильную зернистость. У 18 больных в клетках определялись палочки Ауэра; у 1 ребенка отмечалась вакуолизация цитоплазмы и эритрофагоцитоз. У 24 детей ШИК-реакция в бластах была положительной в виде диффузного слабо розового окрашивания цитоплазмы. У всех больных клетки были высокоактивными в реакциях на пероксидазу, с суданом черным Б и неспецифическую эстеразу.
Среди больных этой формой лейкоза выделяют 2 типа: гипергранулярный и микрогранулярный. Считают, что атипичные промиелоциты обладают потенциальной способностью к дифференциации в нейтрофилы, моноциты, эозинофилы и базофилы.
Острый миеломоноцитарный лейкоз отмечался у 26 больных (2,78%). У детей наряду с миелобластами в костном мозге обнаруживались клетки моноцитарного ряда (29-71%). Миелобласты имели округлое ядро с зернистым расположением хроматина и с 3-5 четко контурирующимися нуклеолами; в цитоплазме определялась азурофильная зернистость, у 2/3 больных выявлялись палочки Ауэра. Клетки моноцитарного ряда различной степени зрелости имели средний диаметр 14±0,6 мкм, с полиморфным или бобовидным ядром и крупно петлистым расположением хроматина. Цитоплазма серо-дымчатого цвета в виде широкого ободка окружала ядро, имела неровные края, содержала мелкую азурофильную зернистость.
ШИК-реакция в бластах была положительной у 22 из 26 больных и проявлялась диффузным светло-розовым окрашиванием цитоплазмы; в редких клетках (5-6%) обнаруживались мелкие гранулы на диффузном или неокрашенном фоне. Исключение составлял больной с высоким К ШИК-реакции (1,97), у которого в бластных клетках определялись азурофильная зернистость, палочки Луэра и положительные реакции на пероксидазу и с суданом черным Б.
Острый монобластный лейкоз наблюдался у 20 детей (2,03%). Бластные клетки были крупного размера (13,6-14,8 мкм); ядро имело петлистое расположение хроматина, четко контурирующиеся 2-3 нуклеолы. В большинстве клеток ядро округлой формы или овальное, в некоторых - бобовидное, редко - полигональное. Цитоплазма была серо-дымчатого цвета, имела ровные края, содержала небольшое количество азурофильных гранул. У половины детей ШИК-реакция в бластах выявлялась в виде диффузного светло-розового окрашивания цитоплазмы, у ряда больных определялись блоки. Реакция на пероксидазу была положительной или слабоположительной и 10-15% клеток. Реакция с Суданом черным Б была положительной в 12-25% клеток - выявлялись мелкие рассеянные гранулы черного цвета. Активность хлорацетатэстеразы в бластах отрицательная.
При остром монобластном лейкозе у больных менее 20% бластов содержат зернистость в цитоплазме.
Эритролейкоз мы наблюдали у 28 больных (3%). Спорными и противоречивыми остаются вопроси о сущности эритроидной гиперплазии при остром лейкозе и классификации этих патологических состояний.
A. Spiers считает, что вовлечение эритроидного ростка в патологический процесс наблюдается редко и является фазой острого миеломоноцитарного лейкоза. Однако может наблюдаться острый лейкоз, при котором основным опухолевым субстратом являются эритрокариоциты. В литературе нет единогласия в терминологии. Так, преимущественную пролиферацию эритрокариоцитов обозначают как болезнь Ди Гульельмо, эритромиелоз, эритремический миелоз, эритробластный лейкоз, острая эритремия. При смешанной пролиферации эритроидных и миелоидных элементов используют термины; синдром Ди Гульельмо, болезнь Ди Гульельмо, эритробластный лейкоз, эритромиелоз, эритролейкоз, эритремический миелоз, эритролейкемия. Как это видно, одним и тем же названием нередко обозначают состояния с различным опухолевым субстратом.
Недифференцированная форма острого лейкоза была у 135 больных (14,45%). При этой форме диаметр бластных клеток колебался от 9,4 до 13,4 мкм; цитохимические реакции в опухолевых клетках были отрицательными.
У 18 детей с различными вариантами острого миелоидного лейкоза проведены оценка КОЕ-ГМ и морфоцитохимическая идентификация клеточных агрегатов.
При оценке морфологического состава клеточных агрегатов в двухслойной агаровой системе у детей с недифференцированной формой отмечено, что большинство кластеров состояло из незрелых элементов; среднее значение индекса созревания кластеров составило 49,1±0,9%, что было ниже по сравнению с контрольной группой.
По всей вероятности, большинство колониеобразующих клеток в агаровых системах являются представителями сохранившегося нормального клона. Напротив, кластерообразующие клетки, возможно, имеют лейкозное происхождение, о чем свидетельствуют прежде всего лейкемический тип роста клеток и выраженный дефект созревания, особенно в системе «агаровая капля - жидкая среда».
Патологическая пролиферация лейкозных клеток in vitro обусловлена их внутренним дефектом, и гемопоэтические клетки больных миелоидной формой лейкоза в присутствии КСФ обладают способностью к пролиферации в агаровых культурах. Характерной особенностью пролиферации лейкозных клеток являлась способность к образованию большого числа кластеров при резком снижении колониеобразования (лейкемический тип роста). В кластерах наблюдается задержка созревания, что может свидетельствовать об их лейкозной природе. Напротив, в части колоний созревание происходит до конечных элементов грануломоноцитарного ряда, и это может указывать,; что образующиеся колонии происходят из сохранившихся нормальных КОЕ-ГМ.
Выше описаны наиболее типичные изменения морфофункциональных свойств клеток гемопоэза и критерии дифференциации различных форм и вариантов острого лейкоза. Последнее имеет важное значение при выборе терапии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев
Для острого лейкоза характерно увеличение бластных клеток в костном мозге. В соответствии с FAB-классификацией считается, что наличие 30% и более бластов ++ промиелоцитов в костномозговом пунктате позволяет трактовать данное заболевание как острый лейкоз; при содержании менее 30% - как миелодиспластический синдром. Однако у детей иногда очень трудно определить ту грань содержания бластных клеток, когда можно с уверенностью говорить об острой форме лейкоза. Особенно большие сомнения в отношении диагноза возникают у детей первого года жизни, для которых характерен преходящий возврат к эмбриональному типу кроветворения. Мы наблюдали детей с гемолитической болезнью новорожденных, сепсисом, врожденным сфероцитозом, у которых бластные клетки без признаков анаплазии в периферической крови составляли 5-8%, а в костном мозге - 20-25%. Под влиянием лечения по мере улучшения клинического состояния ребенка наступала и нормализация гемограммы, т. е. у детей была лейкемоидная реакция. Многолетние наблюдения за этими больными подтвердили правильность диагноза.
Диагностические трудности иногда наблюдаются у больных с агранулоцитозом, когда при общем тяжелом состоянии ребенка отмечается лейкопения с лимфоцитозом, в пунктате костного мозга повышен процент бластных клеток, задержка созревания клеток гранулоцитарного ряда на уровне промиелоцитов и миелоцитов. Динамическое наблюдение за гемопоэзом, у этих больных позволяет с уверенностью отвергнуть диагноз острого лейкоза - через 3-5 дней содержание бластных клеток снижается до нормы, появляются переходные элементы гранулоцитарного ряда.
Примером может служить наблюдение за девочкой с ангиной, по поводу которой она получила 2 инъекции пенициллина, после которых резко ухудшилось состояние, появился язвенно-некротический стоматит, снизилось число лейкоцитов, из которых 98% составляли лимфоциты. Анемия и тромбоцитопения отсутствовали. В пунктате костного мозга при умеренном снижении числа миелокариоцитов определялось повышенное содержание недифференцированных бластов, значительный отрыв созревания клеток гранулоцитарного ряда; содержание клеток эритроидного ряда было в пределах нормы (16,6%). Ребенку назначены гемотрансфузии, антисептический раствор № 44, симптоматическая терапия. Через 6 дней в пунктате костного мозга содержание недифференцированных бластов снизилось до 5,4%. Через неделю костномозговой пунктат был нормальным.
У данной больной первоначально можно было думать об остром лейкозе, однако, отсутствие анаплазии бластных клеток и промиелоцитов заставило предположить агранулоцитоз, развившийся в ответ на пенициллин. Диагноз был подтвержден последующими наблюдениями за девочкой.
Иногда у больных гемолитической анемией, особенно у детей раннего возраста, в периферической крови обнаруживаются ядросодержащие элементы красного ряда, в костном мозге повышено содержание эритроидных клеток, встречаются мегалобластоподобные клетки.
Однако отсутствие признаков анаплазии в бластных и эритроидных клетках позволяет отказаться от диагноза острого лейкоза.
Исследование костного мозга может оказаться неэффективным в отношении установления диагноза если лейкозные инфильтраты локализуются в лимфоузлах, яичках, нервной системе и др. Чаще это наблюдалось у детей в период рецидива, когда появление экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации происходило на фоне нормального соотношения клеток костного мозга, знаменуя окончание полной ремиссии. Очень редко наблюдались случаи так называемого «очагового» лейкоза, когда пролифераты лейкозных клеток определялись на ограниченном участке. Так, у одного ребенка первые признаки болезни проявлялись появлением припухлости над скуловой костью, и с подозрением на опухоль мальчика направили в клинику. При изучении биопсийного материала этой кости установлена типичная картина острого лейкоза, хотя показатели крови и пунктата костного мозга (грудины и подвздошной кости) были нормальными.
Приведенные наблюдения встречаются в клинической практике и представляют диагностические трудности, но чаще всего изучение костного мозга позволяет с уверенностью диагностировать острого лейкоза. Однако важное практическое значение имеет не только констатация наличия острого лейкоза, но и форма болезни, поскольку установлена тесная взаимосвязь между формой и вариантом лейкоза, с одной стороны, и течением заболевания, ответной реакцией на лечение, прогнозом - с другой.
В соответствии с современной схемой кроветворения все острые лейкозы могут быть разделены на 2 основные формы: лимфоидную и миелоидную.
Острый лимфобластный лейкоз наблюдался у 571 из 936 больных. У детей в костном мозге преобладали лимфобласты, средний диаметр которых составлял 10,3±0,3 мкм. При цитохимическом исследовании установлено, что в 5-100% бластных клеток ШИК-реакция проявлялась в гранулярной форме, различной степени интенсивности; реакции на пероксидазу, с суданом черным Б - отрицательные. В некоторых клетках определялась реакция с альфа-нафтилацетатэстеразой в виде единичных гранул, не полностью ингибируемых натрия фторидом.
В периоде рецидива заболевания лимфобласты имели более крупные размеры, выраженные признаки анаплазии (складчатость, вдавления, фрагментация, вакуолизация ядра, явления клазматоза). ШИК-реакция претерпевала также изменения: у 29,7% больных К увеличивался более чем на 0,3; у 32,4% К уменьшался на 0,3; у 5,5% детей ШИК-реакция стала негативной, и только у 32,4% больных К существенно не изменялся - в пределах ±0,3.
Установление клеточных мембранных характеристик нормальных Т- и В-лимфоцитов привело к более глубокому пониманию биологической гетерогенности новообразований, исходящих из лимфоидной ткани. Анализ клеточных поверхностных маркеров дал возможность подразделить острый лейкоз на несколько вариантов.
Острый миелобластный лейкоз отмечался у 127 больных (13,6%). Отличительными особенностями этой формы лейкоза являются положительные реакции в бластных клетках пероксидазу и (или) с суданом черным Б.
Острый промиелоцитарный лейкоз отмечался у 27 больных (2,78%). В костном мозге у детей преобладали клетки крупного размера. Ядро овальной, чаще неправильной, формы, с крупнозернистой структурой хроматина и четко очерченными ядрышками; цитоплазма умеренно базофильная, иногда С неровными краями, содержала обильную, грубую, крупную азурофильную зернистость. У 18 больных в клетках определялись палочки Ауэра; у 1 ребенка отмечалась вакуолизация цитоплазмы и эритрофагоцитоз. У 24 детей ШИК-реакция в бластах была положительной в виде диффузного слабо розового окрашивания цитоплазмы. У всех больных клетки были высокоактивными в реакциях на пероксидазу, с суданом черным Б и неспецифическую эстеразу.
Среди больных этой формой лейкоза выделяют 2 типа: гипергранулярный и микрогранулярный. Считают, что атипичные промиелоциты обладают потенциальной способностью к дифференциации в нейтрофилы, моноциты, эозинофилы и базофилы.
Острый миеломоноцитарный лейкоз отмечался у 26 больных (2,78%). У детей наряду с миелобластами в костном мозге обнаруживались клетки моноцитарного ряда (29-71%). Миелобласты имели округлое ядро с зернистым расположением хроматина и с 3-5 четко контурирующимися нуклеолами; в цитоплазме определялась азурофильная зернистость, у 2/3 больных выявлялись палочки Ауэра. Клетки моноцитарного ряда различной степени зрелости имели средний диаметр 14±0,6 мкм, с полиморфным или бобовидным ядром и крупно петлистым расположением хроматина. Цитоплазма серо-дымчатого цвета в виде широкого ободка окружала ядро, имела неровные края, содержала мелкую азурофильную зернистость.
ШИК-реакция в бластах была положительной у 22 из 26 больных и проявлялась диффузным светло-розовым окрашиванием цитоплазмы; в редких клетках (5-6%) обнаруживались мелкие гранулы на диффузном или неокрашенном фоне. Исключение составлял больной с высоким К ШИК-реакции (1,97), у которого в бластных клетках определялись азурофильная зернистость, палочки Луэра и положительные реакции на пероксидазу и с суданом черным Б.
Острый монобластный лейкоз наблюдался у 20 детей (2,03%). Бластные клетки были крупного размера (13,6-14,8 мкм); ядро имело петлистое расположение хроматина, четко контурирующиеся 2-3 нуклеолы. В большинстве клеток ядро округлой формы или овальное, в некоторых - бобовидное, редко - полигональное. Цитоплазма была серо-дымчатого цвета, имела ровные края, содержала небольшое количество азурофильных гранул. У половины детей ШИК-реакция в бластах выявлялась в виде диффузного светло-розового окрашивания цитоплазмы, у ряда больных определялись блоки. Реакция на пероксидазу была положительной или слабоположительной и 10-15% клеток. Реакция с Суданом черным Б была положительной в 12-25% клеток - выявлялись мелкие рассеянные гранулы черного цвета. Активность хлорацетатэстеразы в бластах отрицательная.
При остром монобластном лейкозе у больных менее 20% бластов содержат зернистость в цитоплазме.
Эритролейкоз мы наблюдали у 28 больных (3%). Спорными и противоречивыми остаются вопроси о сущности эритроидной гиперплазии при остром лейкозе и классификации этих патологических состояний.
A. Spiers считает, что вовлечение эритроидного ростка в патологический процесс наблюдается редко и является фазой острого миеломоноцитарного лейкоза. Однако может наблюдаться острый лейкоз, при котором основным опухолевым субстратом являются эритрокариоциты. В литературе нет единогласия в терминологии. Так, преимущественную пролиферацию эритрокариоцитов обозначают как болезнь Ди Гульельмо, эритромиелоз, эритремический миелоз, эритробластный лейкоз, острая эритремия. При смешанной пролиферации эритроидных и миелоидных элементов используют термины; синдром Ди Гульельмо, болезнь Ди Гульельмо, эритробластный лейкоз, эритромиелоз, эритролейкоз, эритремический миелоз, эритролейкемия. Как это видно, одним и тем же названием нередко обозначают состояния с различным опухолевым субстратом.
Недифференцированная форма острого лейкоза была у 135 больных (14,45%). При этой форме диаметр бластных клеток колебался от 9,4 до 13,4 мкм; цитохимические реакции в опухолевых клетках были отрицательными.
У 18 детей с различными вариантами острого миелоидного лейкоза проведены оценка КОЕ-ГМ и морфоцитохимическая идентификация клеточных агрегатов.
При оценке морфологического состава клеточных агрегатов в двухслойной агаровой системе у детей с недифференцированной формой отмечено, что большинство кластеров состояло из незрелых элементов; среднее значение индекса созревания кластеров составило 49,1±0,9%, что было ниже по сравнению с контрольной группой.
По всей вероятности, большинство колониеобразующих клеток в агаровых системах являются представителями сохранившегося нормального клона. Напротив, кластерообразующие клетки, возможно, имеют лейкозное происхождение, о чем свидетельствуют прежде всего лейкемический тип роста клеток и выраженный дефект созревания, особенно в системе «агаровая капля - жидкая среда».
Патологическая пролиферация лейкозных клеток in vitro обусловлена их внутренним дефектом, и гемопоэтические клетки больных миелоидной формой лейкоза в присутствии КСФ обладают способностью к пролиферации в агаровых культурах. Характерной особенностью пролиферации лейкозных клеток являлась способность к образованию большого числа кластеров при резком снижении колониеобразования (лейкемический тип роста). В кластерах наблюдается задержка созревания, что может свидетельствовать об их лейкозной природе. Напротив, в части колоний созревание происходит до конечных элементов грануломоноцитарного ряда, и это может указывать,; что образующиеся колонии происходят из сохранившихся нормальных КОЕ-ГМ.
Выше описаны наиболее типичные изменения морфофункциональных свойств клеток гемопоэза и критерии дифференциации различных форм и вариантов острого лейкоза. Последнее имеет важное значение при выборе терапии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев