Хронический миелолейкоз, лечение


У детей хронический миелолейкоз встречается редко. Среднегодичная заболеваемость на 100 000 детей составляет 0,12. В структуре лейкоза у детей хронический миелолейкоз составляет 1,3-5,5% всех наблюдений. По данным С. А. Балакирева, хронический миелолейкоз отмечался у 8 из 102 больных лейкозом до 3 лет. По нашим данным, хронический миелолейкоз среди всех больных лейкозом составлял 6,45%. У детей выделяют 2 варианта хронического миелолейкоза: взрослый и ювенильный.

Клинико-гематологические проявления взрослого варианта хронического миелолейкоза у детей мало отличаются от такового у взрослых, встречаются в любом возрасте и имеют определенную характеристику в зависимости от стадии болезни. J. Rowe и соавт. считают, что у детей, в отличие от взрослых, более высок лейкоцитоз, процент незрелых клеток нейтрофильного ряда, в 5 раз чаще наблюдаются лейкостатические осложнения.

Ювенильный вариант хронического миелолейкоза встречается в любом возрасте, но преимущественно в младшем, отличается торпидным течением, ранним развитием анемии, тромбоцитопении, кровоточивости, возможно увеличение лимфоузлов.

Начальная стадия болезни у 93,3% детей была выявлена при плановом обследовании ребенка. Лишь у 6,7% детей отмечались общие признаки соматического неблагополучия в виде недомогания, ухудшения аппетита. При клиническом обследовании у 13,3% детей выявлялось увеличение печени (на 2- 3 см) и у 26,7% - селезенки (на 1-3 см). Показатели красной крови и СОЭ были в пределах нормы. У 73,3% детей отмечалось снижение содержания моноцитов. В пунктате костного мозга число миело- и мегакариоцитов было нормальным у 66,7% детей, у остальных - повышено; содержание миелобластов было нормальным, определялись промиелоцитарная-миелоцитарная реакция, повышенный индекс созревания гранулоцитов. Содержание моноцитов и эозинофилов было нормальным, у 46,7% больных содержание базофилов было повышено (3,8-4,4%). У 20% детей содержание клеток эритроидного ряда было нормальным, у остальных - снижено.

Длительность начального периода колебалась от 6 до 13 мес. Окончанием этого периода мы считали появление признаков интоксикации, нарастание спленомегалии, тенденцию к появлению анемии, увеличение незрелых гранулоцитов в костном мозге.

В развернутую стадию большинство детей жаловались на бледность, ухудшение аппетита, слабость, субфебрильную температуру тела. У 19% больных были оссалгии, у 4,8% боли в селезенке. Геморрагии на коже и незначительная аденопатия определялись у 4,8% детей. У всех больных отмечалась спленомегалия, при этом у 90,5% - значительная (6-7 см).

Увеличение печени наблюдалось у 90,5% детей, но значительное - у 23,8%.

Отличительная особенность этой стадии от начальной - это не только количественные, но и качественные изменения гемопоэза. У 81% больных содержание бластов в костном мозге было повышено незначительно, однако у большинства из них была выраженная анаплазия. Наряду с увеличением эозинофилов и особенно базофилов, у 23,8% детей определялся сдвиг влево до промиелоцитов. У 19% больных среди клеток эритроидного ряда встречались мегалобластоподобные (0,6-2,2%). Все это указывает на более глубокие нарушения гемопоэза в развернутую стадию.

Терминальная стадия, в частности бластный криз, резко отличается по своей клинической симптоматике и показателям гемопоэза от развернутой. Практически трудно прогнозировать переход из одной в другую стадию. Однако у ряда детей за 3-6 месяцев до развития бластного криза появлялись симптомы, которые могли быть предшественником наступления криза - нарастающая адинамия, снижение массы тела, землистый оттенок кожного покрова, повышение температуры тела, тенденция к увеличению размеров селезенки, лейкоцитоза на фоне проводимой терапии. Для терминальной стадии характерен выраженный геморрагический синдром (у 100% детей), при этом кровотечения наблюдались у 50% больных, аденопатия - у 50%, оссалгии - у 28,6%, боли в селезенке - у 14,3%.

Критериями бластного криза являются показатели гемопоэза. У всех детей отмечались анемия, тромбоцитопения, бластемия (61-100%), исчезновение эозинофильно-базофильной ассоциации; у 85,7% больных определялись нормобласты (3-7%).

Пунктат костного мозга напоминал таковой при остром лейкозе. Число миелокариоцитов было в пределах нормальных значений, мегакариоциты отсутствовали либо были единичными.

Ювенильный вариант хронического лейкоза отмечался у 38 детей; при нем можно выделить 2 периода: развернутой клинико-гематологической картины заболевания и ремиссии. У 78,9% детей проявления болезни начинались остро, в виде повышения температуры тела, нарастающей вялости, анорексии, бледности и других признаков соматического неблагополучия. Эти явления служили поводом для обращения к врачу.

Дети жаловались на слабость (88,9%), отсутствие аппетита (58,3%), тошноту (2,8%), рвоту (8,3%). У большинства больных отмечались повышенная температура тела (77,8%), бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (91,7%), кровоточивость в виде экхимозов (72,2%), рецидивирующих носовых кровотечений (19,4%), гематурии (2,8%). У 5,6% наблюдался экзофтальм, явления язвенно-некротического стоматита - у 11,1%, гипертрофия десен - у 5,6%. У 2 из 38 детей отмечался нейролейкоз. Периферические лимфоузлы были увеличены у 47,2% детей, при этом у 13,9% они были в виде конгломератов размером 4х5 см, не спаянных между собой, безболезненных. Печень была увеличена у 63,9% детей, по выраженная гепатомегалия - у 25%. Увеличение селезенки наблюдалось у 61,1% больных, по выраженная спленомегалия - у 33,3%. Паренхиматозные органы были плотными, безболезненными.

Лечение хронического миелолейкоза базируется исходя из варианта, стадии заболевания, состояния больного и показателей гемопоэза.

В терапии заболевания взрослого типа используют миелосан, миелобромол, гексафосфамид; при наличии спленомегалии в качестве первого этапа лечения может быть назначено облучение селезенки, которое может иногда сочетаться со спленэктомией. Все указанные методы преследуют одну цель - уменьшить массу опухолевых клеток.
Наибольшее признание получили миелосан и миелобромол. Их механизм действия различен: миелосан подавляет стволовые клетки и поэтому в первые 1,5-2 недели лейкоцитоз еще нарастает, иногда в 1,5- 2 раза, и лишь затем происходит снижение числа лейкоцитов. Миелобромол и гексофосфамид действуют на пролиферирующие элементы, при этом наблюдается быстрое снижение количества лейкоцитов.

Наилучшие и более стабильные результаты лечения отмечались у больных, которым применяли миелосан. Его назначают при наличии признаков интоксикации, лейкоцитоза; начальная доза должна быть минимальной (0,03-0,05 мг/кг 2-4 раза в неделю, иногда ежедневно). После периода увеличения числа лейкоцитов через 2-3 недели наблюдается снижение их количества, исчезают признаки интоксикации, уменьшаются размеры селезенки.

В развернутую стадию также используют миелобромол, эффект от которого наступает раньше, но результаты лечения менее стабильны, быстрее возникает рецидив. Поэтому препарат лучше использовать при наличии у ребенка рефрактерности к лечению миелосаном.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Николай Алексеев

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: