Патогенез язвенной болезни

Оценка роли гастрина в патогенезе язвенной болезни весьма противоречива.

Как показали Trudean и Мс. Guigan, Stadil, Л. С. Бассалык и П. М. Постолов, С. А. Булгаков и другие, концентрация гастрина в сыворотке крови у больных дуоденальными язвами натощак не отличается от содержания в сыворотке здоровых лиц. Это, как полагают, свидетельствует об ингибирующем влиянии НС1 на высвобождение гастрина из гастринпродуцирующих клеток слизистой антрального отдела желудка. Возможно, что несмотря на увеличение секреции гастрина при язвах двенадцатиперстной кишки происходит более интенсивно, чем в норме связывание его увеличенным количеством обкладочных клеток. Вместе с тем при дуоденальных язвах обнаружена гиперплазия g-клеток, вырабатывающих гастрин.

По данным Fordtran и Wolsb, скорость кислой секреции при введении пищевого раздражителя у больных дуоденальными язвами в 2 раза выше, чем у здоровых, а количество НС1 превышает показатель при максимальной гистаминовой пробе. При этом наблюдалась корреляция соединения гастрина в крови с продукцией НС1. У больных дуоденальными язвами наблюдалось значительное ускорение эвакуации из желудка пищевого буфера, что не ведет к торможению выделения НС1. Это сочетание желудочной гиперсекреции и ускоренной эвакуации из желудка пищевого буфера ведет к увеличению "агрессивности" желудочного сока у этих больных после приема пищи. Высказано предположение, что патогенетическим фактором в развитии язвенной болезни может быть избыточная продукция желудочного гастрина или дефицит одного или нескольких антигастриновых гормонов, к которым относится инсулин.

Причину гиперсекреции у больных язвой двенадцатиперстной кишки ряд авторов сводит к "увеличенной массе париетальных клеток", наличию корреляции между их количеством и стимулированной гистамином максимальной выработкой НС1. Число париетальных клеток у больных дуоденальными язвами составляет около 21 млрд. (у здоровых лиц 1 млрд.) - морфологическая основа для повышения образования НС1 более чем 30 мэкв/час после максимальной стимуляции. Заметим, что диагностическое значение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет превышение уровня базальной выработки НС1 свыше 5 мэкв/час.

А. А. Фишер и Н. X. Фокичева указывают, что базальная выработка НС1 более 7 мэкв/час у мужчин и 5 мэкв/час у женщин в 95,9% свидетельствует о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы отмечают наличие корреляции между уровнем кислотности желудочного содержимого и удельным весом обкладочных клеток в гастроцитограмме: чем выше кислотность желудочного содержимого, тем больше обкладочных клеток. Существует также тесная взаимосвязь между массой париетальных и пептических клеток: больные язвой двенадцатиперстной кишки секретируют больше пепсина, чем в норме. Высокий уровень пепсиногена сыворотки крови сочетается со значительно увеличенным фактором риска при дуоденальной язве.

Клеточная гиперплазия, возможно, детерминируется генетическим фактором, повышенной вагусной активностью и трофической стимуляцией, связанной с высоким и длительным высвобождением антрального гормона.

В экспериментах также показано, что гастрин вызывает гиперплазию париетальных клеток, ассоциированную со стимуляцией синтеза DNA и RNA; известно, что очень высокий уровень циркулирующего гастрина при синдроме Золлингер-Эллисона приводит к гипертрофии слизистой желудка. Играет роль и повышенная чувствительность клеточного аппарата желудка к различным стимулам. По-видимому, париетальные клетки у больных дуоденальной язвой более чувствительны к секреторным стимулам, чем у здоровых лиц. Увеличение секреции париетальных клеток обусловлено различными причинами, в том числе хронической подпороговой стимуляцией, потенцирующей эффект дополнительно действующих экзогенных стимуляторов. Несмотря на многочисленные исследования природа этой длительной подпороговой стимуляции остается недостаточно ясной. Так напр., гипергастринемия обнаруживается лишь как следствие гипосекреции при язве желудка, но, по-видимому, не является причиной гиперсекреции при дуоденальной язве (не считая синдрома Золлингер-Эллисона или других форм гиперплазии клеток, продуцирующих гастрин).

По данным Jsenberg с соавт., больные дуоденальными язвами не только секретируют больше НС1 в ответ на пентагастрин, но и более чувствительны к пентагастрину (а также к гастрину), - для получения максимальной реакции достаточно более низких доз.

Язву двенадцатиперстной кишки, по мнению Wormsley, следует рассматривать как следствие патологической реакции дуоденальной слизистой на НС1 и пепсин.

А. Г. Саакян и В. Я. Шварц, изучая взаимосвязь нейрогуморальных и местных механизмов регуляции секреторной функции желудка у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, показали, что у этих больных нарушены все звенья нейрогуморальной регуляции даже в фазе полной ремиссии. По мнению авторов, трудно утверждать первичными или вторичными являются нарушения нейрогуморальной регуляции при дуоденальных язвах. У больных этой группы авторы выявили нарушения привратникового торможения желудочной секреции, степень этих нарушений возрастала с утяжелением патологического процесса. Было высказано предположение, что "ауторегуляторный процесс торможения желудочной секреции находится под контролирующим и определяющим влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы".

А. А. Фишер и Р. И. Поляк при изучении состояния центрального парасимпатического секреторного механизма регуляции желудочных желез у больных язвой желудка установили, что только у 57,6% больных с гиперсекрецией кислоты и у 65,5% с гиперсекрецией пепсина имеет место усиление тонического возбуждения парасимпатических центров. Авторы считают, что гиперваготония не является необходимым условием желудочной гиперсекреции, при развитии гиперсекреторных сдвигов повреждаются и другие регуляторные механизмы.

Эпидемиологические исследования по корреляции пепсиногена, пепсиногенного фенотипа и психологического фактора и факторов внешней среды как факторов риска для развития язвы представляют большой интерес. Существует, впрочем, точка зрения, что агрессивный фактор не идентичен НС1 и протеолитическим ферментам.

В свое время мы указывали на важность эволюционного подхода к анализу патологических изменений, в частности секреторной функции желудка, повышение которой можно рассматривать как результат процессов адаптации, зафиксированных в филогенезе и меняющихся под воздействием внешней среды. Весьма вероятно, что эти изменения закрепляются генетически.
 
Определенное патогенетическое значение для больных дуоденальной язвой имеет ускоренное опорожнение желудка, особенно плотной пищи, что ведет к нарушению буферной роли пищи, увеличению кислотности в луковице двенадцатиперстной кишки. Причины ускоренной эвакуации, однако, не ясны, быть может речь идет о реакции двенадцатиперстной кишки на кислое содержимое, но здесь могут быть и иные причинно-следственные отношения.

Как известно, в нормальных условиях соляная кислота обеспечивает закрытие привратника, что ограничивает воздействие пептического фактора на слизистую двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью. При помощи электрогастрографического и радиотелеметрического методов исследования была обнаружена характерная дискоординация секреции и моторики. У больных дуоденальной язвой в фазе обострения резко нарушена зависимость эвакуаторной функции желудка от типологических особенностей секреторной реакции желудочных желез; натощак и особенно после хлебного завтрака наблюдаются хаотичные выбросы содержимого из желудка, отмечается недостаточность привратникового механизма. Анализируя вопрос о важном значении перехода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, следует иметь в виду, что белки пищи являются не только стимуляторами секреции НС1, но и мощным пищевым буфером. У больных дуоденальными язвами освобождение желудка от пищи происходит быстрее, чем у здоровых. У больных дуоденальными язвами наблюдаются нарушения механизма, при помощи которого НС1 тормозит высвобождение гастрина антральным отделом, страдает регуляция рН желудочной секреции.

Отечественная наука внесла важный вклад в представление об ауторегуляторном торможении выделения НС1 слизистой оболочкой желудка. Было установлено существование физиологического депрессорного механизма на выделение желудком НС1, действующего при введении в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. В то же время у больных язвенной болезнью этот тормозной эффект выражен в меньшей степени.

После увеличения до максимума уровня кислотности (индивидуального у каждого больного) происходит торможение кислотообразующей функции желудка. Возможно, при этом стимулируется образование антигастрина, тормозящего желудочную секрецию. У больных дуоденальными язвами нарушаются местные гормональные механизмы торможения желудочной секреции. Нарушение ауторегуляторного механизма торможения секреции НС1 (один из механизмов саногенеза) является одной из причин длительного закисления содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, в известной мере способствующего развитию язвенного дефекта. Снижение степени дуоденального ингибиторного действия на кислотовыделительную функцию желудка может рассматриваться как один из механизмов гиперсекреции НС1 при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

У больных дуоденальными язвами наблюдается длительное "закисление" содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки. При этом играет роль как истощение кислотонейтрализующей способности желудка, так и ускоренная эвакуация. С другой стороны, в двенадцатиперстной кишке происходит нейтрализация НС1 щелочным панкреатическим секретом и координированной моторикой двенадцатиперстной кишки. Нарушения кислотообразования и нейтрализации, отмечаемые в фазе обострения язвы, сохраняются и в фазе ремиссии.

Очевидно, что помимо указанных нарушений важную роль в развитии язв играют нарушения трофики слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, они в значительной мере опережают темп заживления язвы.

Продолжительное закисление в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни обусловлено выходом в кишку более, кислого содержимого, нарушением координированной моторной деятельности кишки, обеспечивающей подачу щелочного панкреатического секрета навстречу кислому содержимому желудка, по-видимому, парциальным дуоденостазом.

Установлено, что около половины кислоты, поступающей в двенадцатиперстную кишку, нейтрализуется панкреатическими бикарбонатами, а вторая половина НС1 абсорбируется или нейтрализуется клетками слизистой двенадцатиперстной кишки. Эффект нейтрализующих механизмов приводит к тому, что только несколько первых сантиметров двенадцатиперстной кишки входят в соприкосновение с НС1, даже после еды.

У больных дуоденальными язвами снижается реакция поджелудочной железы на стимуляцию, поджелудочная железа продуцирует малое количество бикарбоната, недостаточное для нейтрализации НС1, снижается количество секретина.

Высказывается точка зрения, что увеличенная желудочная секреция может быть связана с выпадением нормальных тормозных факторов (ингибиторов) или с особенностями париетальных клеток, не зависимых от внешних факторов. Однако, эти предположения нуждаются в доказательствах.

Известно, что кислота и жир, поступающие в двенадцатиперстную кишку, вызывают торможение желудочной секреции при помощи как нервного, так и гормонального механизмов, значение которых, впрочем, для человека в норме и в патологических условиях еще нуждается в дальнейшем изучении.

Заслуживает внимания в патогенезе язвенной болезни и снижение сопротивляемости слизистой к агрессивному воздействию желудочного сока, нельзя исключить роль предшествующего язве дуоденита, хотя, по-видимому, последний развивается скорее на фоне сниженной, чем повышенной секреторной реакции желудка или на фоне рецидивирующего течения язвы. У больных дуоденальными язвами нередко наблюдается гастрит, но, как полагают, он является скорее следствием дуоденальной язвы и ведет к снижению желудочной секреции.

Роль слизи в патогенезе дуоденальной язвы остается неясной. Недостаточно изучены вопросы, связанные с биологией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, контролем за клеточной регенерацией в ней, снижением резистентности слизистой двенадцатиперстной кишки.

Небольшое число работ посвящено возможному защитному действию дуоденального содержимого на слизистую двенадцатиперстной кишки, особенно при гиперсекреции НС1. По экспериментальным данным Lawson, желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, защищает ее слизистую от действия вызванной гистамином гиперсекреции НC1.

Есть основания полагать, что дуоденальное содержимое в пределах двенадцатиперстной кишки защищает прилегающую слизистую от действия НС1 и пепсина; вместе с тем за пределами двенадцатиперстной кишки в желудке дуоденальное содержимое повреждает его слизистую.

После анализа местных патогенетических механизмов, определяющих развитие дуоденальной язвы, мы должны рассмотреть особенности патогенеза язв желудка, с учетом существования ряда типов язвенного поражения желудка, при которых на первый план выступают различные им свойственные местные патогенетические механизмы.

При анализе особенностей патогенеза язвы желудка теория Cruveilhier о роли гиперацидности в патогенезе язвы желудка, как полагают, не играет существенной роли применительно к этой локализации язвы. У больных язвой желудка кислотность в среднем ниже нормы и значительно ниже, чем у больных дуоденальными язвами. Однако наряду с гипохлоргидрией (ниже 5 мэкв/час при максимальной стимуляции) у этих больных наблюдается и гиперсекреция (45 мэкв/час). С перемещением язвы вверх от пилорического отдела желудочная секреция все более снижается. Как полагают, в этих случаях снижается действенность защитных механизмов слизистой, а вблизи от пилоруса активность агрессивного кислотно-пептического фактора усиливается. У больных язвой желудка объем секреции, кислотность варьируют в широких пределах гипохлоргидрии. Единственным секреторным показателем, практически не совместимым с диагнозом доброкачественной язвы желудка, является ахлоргидрия.

Из трех различных типов язвы желудка, тот, который сочетается с дуоденальной язвой, демонстрирует наибольшую секрецию, препилорическая язва - более низкую секрецию и язва тела желудка - наименьшую секрецию. Впрочем, в каждой группе имеется весьма значительный разброс цифровых показателей. У больных язвой желудка базальный уровень гастрина в крови несколько выше, чем в норме и при язве двенадцатиперстной кишки.

При язве желудка, по-видимому, имеет место дисбаланс гормональной регуляции пилорического сфинктера или за счет избытка, осуществляющего релаксацию или за счет недостаточного поступления гормонов, обеспечивающих тонус привратника.

В возникновении язв желудка играет роль не только абсолютная величина кислой секреции, но, в большей мере, длительность контактов агрессивного содержимого со слизистой оболочкой желудка (при повышении тонуса, нарушении двигательной и секреторной функции антральной части желудка в результате застоя в желудке, рефлюкса желчи.

Для понимания патогенеза язвенной болезни желудка представляют интерес работы доктора Oi с соавт., установивший, что язвы в желудке возникают в строго определенной области, ограниченной соединением слизистой в пилорофундальной области и областью подлежащего соединения мышечных пучков; они являются маргинальными язвами, непосредственно прилегающими к границе между секретирующей и несекретирующей НС1 слизистой.

По мнению Oi с соавт., пептические язвы никогда не возникают в секретирующей кислоту слизистой. Эти авторы обнаруживали язвы желудка на антральной стороне границы, пищеводные язвы на пищеводной стороне и дуоденальные язвы - в области слизистой дуоденальных желез, т. е. непосредственно дистальнее границы слизистой между пилорической и дуоденальной слизистой.

Представляет интерес гипотеза, объясняющая патогенез некоторых случаев язвы желудка антральным стазом и гипергастринемией.

Как указывают Dragstedt и Woodword, при патологии пилорического отдела желудка (стеноз) или атонии желудка задерживается опорожнение желудка, что вызывает растяжение антрального отдела; в связи с этим увеличивается секреция гастрина из антрального отдела, в результате чего усиливается секреция НС1 с последующим развитием язвы желудка. Таким образом, основными элементами этой гипотезы являются патология пилоруса, задержка опорожнения желудка и увеличение секреции НC1.

Согласно этой теории, цепь событий в развитии язв желудка следующая: нарушение опорожнения желудка - антральный стаз - растяжение антрального отдела - секреция гастрина антральным отделом - гиперсекреция - I язва желудка. Мы полагаем, что этот механизм, возможный теоретически, не часто наблюдается на практике. Нарушения эвакуации и антральный стаз часто наблюдаются у больных с пилорическими язвами, но уже после их развития. Наблюдаемая нередко у больных язвой желудка гипергастринемия может явиться результатом гипосекреции с высоким рН в антральном отделе. Кроме того, следует иметь в виду, что у большинства больных язвой желудка опорожнение желудка - нормально.

Заслуживает внимания анализ роли в патогенезе язвенной болезни так называемой рефлюксной теории, обоснованием которой занимались Я. Д. Витебский, В. З. Шейко и др.

Известно, что в физиологических условиях пилорический отдел желудка и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу жидкого дуоденального содержимого в желудок.

Механизм развития рефлюкса, связанный с нарушением антродуоденальной моторики, весьма сложен. Он наблюдается как после хирургических вмешательств, так и у лиц, не подвергшихся операции.

Речь идет о существовании извращенного по отношению к норме градиента давления между двенадцатиперстной кишкой и желудком, когда при открытии пилоруса возникает дуоденально-желудочный рефлюкс. Повторный контакт желчи и панкреатического секрета со слизистой желудка может привести к развитию гастритических изменений слизистой желудка. Помимо желчных кислот, происходит забрасывание лизолецитина - высоко токсичного вещества для клеточных мембран.

По-видимому, дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического гастрита. Однако патологический процесс при дуоденогастральном рефлюксе, возможно, играет роль и в возникновении язвы желудка.

Установлено, что у больных язвой желудка в последнем часто содержится желчи больше и в более высокой концентрации, чем у здоровых лиц или у больных дуоденальными язвами (во время голодания или после приема пищи).

Как указывает Л. И. Геллер с соавт., заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок отмечается у каждого второго больного язвенной болезнью с желудочной или двойной (в желудке и двенадцатиперстной кишке) локализацией язвы. У больных дуоденальными язвами частота рефлюкса значительно меньше - у 1/5.

Du Plessis указывает на патогенетическую роль рефлюкса желчи в развитии язвы желудка, при этом наблюдаются нарушения компетентности пилорического отдела желудка, рефлюкс желчи в желудок, повреждение слизистой мембраны ацидифицированным раствором желчных кислот, развитие хронического гастрита выше пилорического отдела и, наконец, развитие язвы в воспалительно пораженной слизистой.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов