Патогенез язвенной болезни

Следует, впрочем, заметить, что, хотя дисфункция пилорического сфинктера действительно наблюдается у больных язвой желудка, причинно-следственные отношения остаются невыясненными. Как указывают Fisher и Cohen, существуют три возможных объяснения: 1) дисфункция пилорического сфинктера может явиться неспецифическим результатом желудочно-дуоденальной патологии; 2) дисфункция пилоруса может быть важным специфическим фактором в патогенезе доброкачественной язвы желудка; 3) язва желудка и дисфункция пилорического сфинктера могут быть ассоциированными, но не связанными друг с другом патологическими процессами.

Как показал Г. Г. Иванов, заброс дуоденального содержимого в желудок приводит к увеличению частоты обнаружения непротеолитических ферментов в желудочном содержимом, щелочной фосфатазы (общая и термостабильная фракция), лактатдегидрогеназы, альдолазы (и их концентрации).

Рефлюксная теория патогенеза язвы желудка подтверждается наличием гастродуоденального рефлюкса у большинства больных в период обострения и после заживления язвы, имеет значение возможное литическое действие желчи на слизистую желудка и высвобождение гастрина солями желчных кислот. Однако у этой теории есть и слабые пункты. Не было доказано, что недостаточность пилорического сфинктера является причиной ульцерации, нельзя исключить, что эта патология является следствием язвенного поражения. Повреждение слизистой желчью показано только в эксперименте, а в настоящее время нет пока четких клинических доказательств; неясно, почему язвы развиваются лишь у небольшой части больных и локализуются лишь в определенных местах.

Рефлюкс желчи наблюдается, впрочем, также у страдающих другой желудочной патологией, в том числе дуоденальной язвой, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, атрофическим алкогольным гастритом и пр.

Возможно, что рефлюкс играет роль и в развитии дуоденальной язвы, вызывая интермитирующую гиперсекрецию при высвобождении гастрина. Антральный гастрит часто наблюдается при дуоденальной язве. Эта гипотеза, однако, требует дальнейших наблюдений. В. М. Успенский с соавт. отмечает адаптационно-компенсаторную направленность рефлюкса желчи в желудок при высокой кислотно-пептической активности желудочного сока.

Местный патогенез пептической язвы согласно учению об обратной диффузии НС1 из полости желудка в его слизистую сводится к следующему: агрессивный кислый желудочный сок воздействует на относительно или абсолютно слабый слизевой барьер, через который легко проходят ионы водорода, проникающие в близлежащие (артериальные) сосуды подслизистой и вызывающие частичную или полную их окклюзию. У язвенных больных играет роль также дополнительный сосудистый фактор - особенно чувствительная реакция к падению рН в тканях.
 
Таким образом, образование язвы может быть связано с массивной атакой кислоты на мембрану нормальной слизистой или с ослаблением слизевого барьера - язва желудка, лечение кортизоном.

Язвы возникают преимущественно там, где обратная диффузия максимальна - в области антрального отдела, точнее в области слизистой, не продуцирующей кислоту, прилегающей к слизистой, продуцирующей кислоту. Язвы возникают часто в тех местах, где наиболее концентрированная кислота входит в контакт с анацидной слизистой, в этой пограничной области защитные силы слабые.

В отношении роли гастрита при язвенной болезни единой точки зрения нет.

По-прежнему дебатируется вопрос о том, является ли первичным гастрит по отношению к язве или первична язва, а окружающие язву зональные гастритические изменения - вторичные. Многие авторы считают, что гастрит часто сопутствует язве. Однако, по данным Ю. М. Лазовского, лишь в части случаев язвенная болезнь развивается на фоне хронического гастрита. Изменения выражены в большей степени в области антральных или пилорических желез.

При наличии сопутствующего хронического гастрита у больных язвенной болезнью преобладают дистрофические изменения, особенно, поверхностного и ямочного эпителия, но нередко имеют место и активные воспалительные изменения в слизистой оболочке, а также признаки перестройки.

В большинстве случаев (43%) у больных язвенной болезнью желудка обнаружен поверхностный гастрит, умеренно выраженный атрофический гастрит в 28%, тяжелый атрофический гастрит - 9%, у остальных слизистая оболочка желудка была нормальной.

При язве желудка обычно находят антральный гастрит. В пользу первичности гастрита свидетельствует наличие или даже обострение его после заживления язв, а также высокая частота язв при алкоголизме. Связь фундального гастрита с язвой менее отчетлива.

Атрофический гастрит, обычно распространяется из пилорического отдела проксимально на различное расстояние, в большей мере по малой кривизне. Причинно-следственные связи в подобной ситуации до сих пор являются предметом дискуссии. Большая часть специалистов склоняется к тому, что атрофический гастрит предшествует язве желудка. Впрочем, тяжелый атрофический гастрит наблюдается без язвы желудка, в то время как язва желудка никогда не наблюдается без атрофического гастрита. Кроме того, следует иметь в виду, что атрофический гастрит более выражен на расстоянии от язвы, а не непосредственно вблизи от нее. При исследовании влияния фундального гастрита на локализацию, заживление и рецидив язвы с помощью эндоскопического метода исследования показано наличие тесной корреляции между локализацией язвы и распространением фундального гастрита. Язвы располагались проксимальное при более тяжелых формах гастритов. Среди язв, не ассоциированных с фундальным гастритом, 62,5% не зажили, в то время как связанные с тяжелым фундальным гастритом в 85,7% зажили в течение 8 месяцев. Тяжелый фундальный гастрит был связан с высокой степенью рецидивов язв желудка. У больных язвенной болезнью желудка выраженность гастритических изменений не сказывается существенным образом на уровне кислого и ферментовыделения, что объясняется, по-видимому, гнездным характером ("мозаичностью") поражения слизистой оболочки гастритическим процессом и перенапряжением общих нейрогуморальных механизмов регуляции желудочной секреции, свойственным язвенной болезни.

Многие исследователи справедливо полагают, что язвенной болезни двенадцатиперстной кишки предшествует хронический дуоденит, являющийся одним из начальных проявлений язвенной болезни как патоморфологическая основа образования язв.

Можно выделить первичные гастродуодениты, этиологические корни которых сходны с таковыми при язвенной болезни. Такие гастродуодениты при несвоевременном их выявлении и недостаточном лечении чаще всего "трансформируются" в язвенную болезнь и др.
 
Вторичные гастродуодениты развиваются на фоне различных интоксикаций, токсико-аллергических реакций, глистно-протозойных инвазий и пр.

Признаки дуоденита наблюдаются при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у большинства больных.

Нельзя исключить и возможность образования язвенного дефекта на гистологически неизмененной слизистой оболочке, в частности, у больных с предшествующими или сопутствующими функциональными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Некоторые авторы вообще не находят ассоциации между дуоденитом и дуоденальной язвой. Cheli считает, что воспалительное поражение двенадцатиперстной кишки - это просто локальный феномен в непосредственном соседстве с язвой и не имеет патогенетического значения.

Более характерен диффузный дуоденит, максимально выраженный вокруг язвы. Некоторые исследователи обнаружили помимо диффузного и очаговый дуоденит.

По мере увеличения продолжительности заболевания язвенной болезнью возрастает частота хронического дуоденита. Имеет значение также характер течения основного заболевания, частота рецидивов, наличие сопутствующих заболеваний желчевыводящих путей.

Гистологическая картина слизистой желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки разнообразна - от нормальной слизистой до атрофического гастрита и кишечной метаплазии.

Субмикроскопические структуры слизистой оболочки желудка при язвенной болезни изучались весьма подробно.

Как показали Б. Г. Лисочкин, Л. Ю. Жаворонкова и К. С. Митин, изменения ультраструктуры клеток, обнаруженные в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут свидетельствовать о повышении функциональной активности секреторного аппарата желудка. Дистрофические изменения клеточных структур, по-видимому, развиваются на фоне длительного течения язвенного процесса.

По данным И. И. Дегтяревой, в клетках слизистой оболочки желудка больных с так называемым предъязвенным состоянием выявлены изменения субмикроскопических структур, свидетельствующие об усилении секреторной функции и о нарушениях процессов обмена. У больных дуоденальной язвой преобладали дегенеративные и деструктивные процессы ряда органоидов (митохондрий, гранулярного ретикулума, ядер, секреторных гранул и т. п.), что свидетельствует о более глубоком нарушении обменных процессов (белкового, энергетического и пр.). Наблюдается и нарушение физиологической регенерации (преобладание пролиферации над дифференциацией в случае "мукоидизированных" главных клеток), увеличение количества и активности фибробластов, плазмоцитов и тучных клеток.

Предполагается, что морфологическим субстратом высокой функциональной активности обкладочных клеток слизистой оболочки желудка при гиперацидном синдроме является значительно увеличенная по сравнению с нормой площадь поверхности крипт митохондрий при одновременном снижении коэффициента их фрагментации.

В. М. Успенский и В. Ю. Голофеевский показали, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом антральном гастрите, гастродуодените имеет место гиперплазия гастрин- и гистаминпродуцирующнх клеток, определяющая, по-видимому, патологическую гиперсекрецию НС1.

Как показали морфометрические исследования В. А. Самсонова и В. В. Азаренко, индекс соотношения главных и обкладочных клеток при язве желудка чаще всего (75,7% случаев) составлял 1-1,9 (условная норма) и лишь в 18,6% оказался выше. При язве двенадцатиперстной кишки повышение индекса наблюдалось в 54,8% случаев.

В связи со сказанным, большой, хотя и дискуссионный интерес представляет анализ так называемой функциональной стадии язвенного заболевания, своего рода предъязвенных нарушений, ведущих в дальнейшем к развитию язвенного дефекта, истинной язвенной болезни. В качестве предъязвенного поражения определенную роль играют функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в молодом возрасте. По мнению С. А. Савваитова, эти функциональные нарушения переходят в язвенную болезнь в 20% случаев, по данным А. Л. Полякова - в 34%, по данным ряда других авторов - реже. Мнение о том, что дуодениты и гастродуодениты следует большей частью рассматривать как раннюю стадию язвенной болезни или нераспознанную язву, распространено весьма широко и мы его также разделяем.

На наш взгляд, функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки у больных гастродуоденитом претерпевают эволюцию в сторону язвенной болезни. Следует учитывать принципиально однозначную направленность изменений функционального состояния желудка в предъязвенном периоде и после образования язвенного дефекта - повышение секреторной, кислотообразующей моторно-эвакуаторной функций желудка.

Давно известно, что сохраненный кровоток слизистой - важный ее защитный фактор. Существует определенное взаимоотношение между кровотоком и желудочной секреции, прямая пропорциональная связь - увеличение кровотока приводит к увеличению секреции, повышение тонуса вагуса вызывает увеличение кровенаполнения желудка.

Весьма подробно изучена роль состояния сосудов в происхождении язвенной болезни, в частности, сосудистого спазма, явлений эндартериита, тромбоза и инфарктирования сосудов желудка, нарушения микроциркуляции. Разнообразные изменения сосудов обнаружены в области язвенного дефекта. Описаны сочетания язвенной болезни с распространенными поражениями сосудов при гипертонии, атеросклерозе, облитерирующем тромбангиите, узелковом периартериите. В пользу роли сосудистого фактора свидетельствуют и нарушения капиллярного кровообращения спастико-атонического характера.

Наиболее часто в желудке язва развивается в той области желудка, где максимальна двигательная активность, где развивается временная мышечная закупорка сосудов или уменьшение кровотока.

При гастрите язвы могут развиваться и на задней стенке желудка, также плохо васкуляризованной. Следствием сосудистых нарушений является аноксия, вызывающая глубокие дистрофические нарушения слизистой; с увеличением кровотока увеличивается и желудочная секреция.

Нельзя игнорировать возможность вторичного (вероятно, нервно-рефлекторного) воздействия сформировавшейся язвы на сосуды желудка.

По данным П. И. Наркунас и В. И. Лапинскас, в эксперименте в развитии дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием пептической язвы имеют значение нарушения оттока венозной крови и регионарная гипоксия.

В патогенезе язвенной болезни (в первую очередь желудка) важную роль играет снижение защитных факторов слизистой оболочки.

Известно, что защитную роль в предотвращении самопереваривания слизистой оболочки желудка играет слизь (мукус), являющаяся важным фактором нейтрализации НС1. Описаны два компонента слизевого барьера: слой вязкого слизистого секрета и слой эпителия, образующего слизь. "Возникновение пептической язвы может быть обусловлено прорывом обоих слизистых барьеров", нарушением буферного действия слизи, уменьшением секреции слизи, которому способствуют гастрит, противоревматические средства, глюкокортикоиды.

П. Д. Рабинович указывает на патогенетическую роль нарушений слизистого барьера и разграничивает три его компонента: 1) покровная слизь, состоящая из углеводосодержащих биополимеров; основные средства химической защиты слизистой - фукогликопротеиды; 2) слой клеток покровного эпителия; 3) защитные приспособления субэпителиальных структур. Особо важную роль в развитии хронической язвы играют нарушения образования слизи на уровне третьего компонента. В период обострения заболевания в видимой части слизи уменьшается концентрация фукозы (нарушение переноса фукогликопротеидов на поверхность клеток, либо нарушение их синтеза) - нарушения наследственного или регуляторного характера.

Следует отметить, что щелочной секрет также обладает защитным действием.

На защитные свойства полисахаридов, их способность образовывать комплексные соединения с субстратом, который становится устойчивым к протеолизу, указывают П. Д. Рабинович, Л. И. Аруин и др.

По мнению Л. И. Аруина и В. С. Городинской, в патогенезе язвообразования важным моментом является как исходное состояние слизистой оболочки, уровень секреции сиало- и сульфомуцинов, так и состояние секреторной функции желудка.

У больных язвой желудка укороченный жизненный цикл эпителиальных клеток желудка ведет к укорочению периода синтеза и секреции слизи. Эта зависимость демонстрируется при лечении карбеноксолоном, который увеличивает продолжительность жизни быстро пролиферирующих клеток слизистой, что ведет к снижению вытеснения эпителиальных клеток желудка и увеличению синтеза и секреции слизи.

Следует иметь в виду, что у больных язвой желудка определяется измененная форма слизи, менее резистентная к перевариванию, поскольку меняются гликопротеиды - иные молярные соотношения.

По данным Prinqle и Curt, у больных язвой двенадцатиперстной кишки число продуцирующих слизь клеток не увеличено пропорционально гиперплазии других видов клеток (главных и обкладочных), а потому количество слизи в большом объеме секрета - уменьшено. Выброс желчи снижает вязкость слизи.

В развитии деструктивных поражений в желудке играет роль нарушение ресинтеза белка в его стенке, оценивающееся по скорости инкорпорации в нее меченых аминокислот.
В настоящее время не представляется возможным при анализе патогенеза язвенной болезни рассматривать изолированно нервные и гуморальные факторы, ни существуют в тесном функциональном единстве.

При анализе патогенеза язвенной болезни заслуживают внимания медиаторы нервного возбуждения, изучению которых посвящено много работ теоретиков и клиницистов.

В патогенезе ряда случаев язвенной болезни играет роль и аллергический фактор (фон). Описаны пептические язвы на фоне аллергических заболеваний или у лиц, в семье которых были больные, страдавшие аллергическими заболеваниями. Иногда констатируются симптомы пищевой аллергии. О. А. Гриншпун полагает, что в сыворотке больных активной язвенной болезнью имеются специфические антитела против антигена, приготовленного из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У значительного числа больных они исчезли к периоду рубцевания язвы.

При деструктивных процессах в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны наступает иммунологическая перестройка организма. При дуоденальных язвах с избыточным кислотовыделением наблюдается гиперплазия слизистой без выраженного гастрита, что отчасти объясняет меньшую иммунную перестройку в отношении антигенов слизистой желудка у этой группы больных.

Результаты изучения бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), оцененной с позиции факторного анализа, свидетельствуют о наличии трех факторов, обусловливающих наличие ее у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. "Ведущим фактором является, по-видимому, сенсибилизация организма продуктами деструктивно измененной слизистой оболочки желудка. Второй фактор связан, вероятно, с функциональным состоянием слизистой оболочки желудка (напряженностью секреции). Третьим фактором предположительно можно считать индивидуальные девиации реактивного организма".

Е. С. Голованова и Я. С. Циммерман констатировали недостаточность иммунологических механизмов у больных язвенной болезнью, что, видимо, играет определенную роль в хронизации патологического процесса.

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующим поверхностным гастритом повышен уровень JgA и JgM по сравнению с язвой двенадцатиперстной кишки без гастрита. При язве желудка с атрофический гастритом значительно снижена концентрация всех классов иммуноглобулинов.

Суммируя, следует сказать, что каких бы взглядов на роль тех или иных общих механизмов в патогенезе язвенной болезни ни придерживаться, нельзя не признать, что в конечном счете, язвенный дефект на периферии, в желудке реализуется при взаимодействии двух основных факторов: трофики желудка (сопротивляемость его слизистой) и пептического фактора. При хорошем состоянии трофики даже мощный пептический фактор не вызывает образования язвенного дефекта, а при ослабленной трофике даже сравнительно слабый пептический фактор может вызвать образование язвы. С этой точки зрения гастритические изменения, состояние кровообращения в желудке, механические воздействия на слизистую вносят свой "вклад" в патогенез язвенной болезни.

Здесь следует кратко рассмотреть дискуссионный вопрос о том, является ли язвенная болезнь различной локализации единым заболеванием или существуют две самостоятельные нозологические единицы - язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки. Hetenyi считает, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки являются родственными, но не идентичными заболеваниями. И. Ф. Лорие полагал, что нет единой язвенной болезни, а имеется ряд различных заболеваний, возникающих на общем морфологическом субстрате.

По мнению С. М. Рысса и Е. С. Рысса, и мы с этим мнением согласны, язвенная болезнь является единым заболеванием, независимо от ее локализации.

С. М. Рысс указывает, что "на основании клинической картины отчетливо выступают две формы язвенной болезни: с локализацией язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке", имеющие свои функционально-морфологические признаки. В. С. Маят и Ю. М. Панцырев также высказываются в пользу существования двух форм язвенной болезни: тела желудка и пилородуоденальной зоны; подобное представление, по их мнению, влечет за собой различную тактику оперативного лечения.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов