Лечение и профилактика язвенной болезни

Атропин сульфат вводится внутрь (порошки, пилюли, растворы 0,1% по 0,25-0,5 мг - 1 мг на прием 1-2 раза в день; под кожу, внутримышечно, внутривенно по 0,25-0,5-1 мл 0,1% раствора). Для лечения болей у больных язвенной болезнью могут быть использованы препараты красавки, обладающие периферическим М-холинолитическим атропиноподобным действием, а также и центральным М-холинолитическим эффектом; применяют настойку красавки по 5-10 капель на прием, разовая доза 23 капли (0,5 мл), суточная - 70 капель (1,5 мл), экстракт красавки сухой и экстракт красавки густой - в пилюлях, микстурах, порошках, свечах по 0,01-0,015 - на прием (0,02 г). Красавка входит в состав комплексных препаратов, применяемых при язвенной болезни, - беллатаминал и др.

Все эти средства действуют слабее атропина, показаны в менее тяжелых случаях или в период затухающего обострения, сочетаются с щелочами.

При нерезко выраженном болевом синдроме или в период затухающего обострения назначают алкалоид скополамин, близкий по действию к атропину, но в большей мере действующий седативно. Скополамина гидробромид вводят внутрь в растворах - 0,5-1 мг 0,05% раствора или под кожу, разовые дозы 0,25-0,5 мг. Целесообразен при непереносимости атропина.

Слабым атропиноподобным действием обладает алкалоид платифиллин; антиспастический эффект - быстрый; противокислотное действие - умеренное. Применяется при непереносимости атропина и для зигзага при длительном противоспастическом лечении, показан при так называемых трофических язвах. Платифиллина гидротартрат вводится внутрь в порошках по 0,003- 0,005 г (с сахаром) или в 0,5% растворе по 10-15 капель 2-3 раза в день или под кожу по 1-2 мл 0,2% раствора; курсовое лечение до 3 недель.

При крупных, но потенциально способных к рубцеванию язвах применяют отечественный препарат метацин.

При пониженном питании и общей астенизации, крупных язвах считают целесообразным сочетание метацина с нероболом, в амбулаторной практике применяют комбинацию метацина с белладонной, щелочами.

Метацин назначается внутрь по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день, а также под кожу, внутримышечно, внутривенно 0,0005-0,002 г или 0,5-2 мл 0,1% раствора.

До сих пор нет однозначной точки зрения о значении холинолитиков в лечении язвенной болезни, особенно в отношении влияния на заживление язвенного дефекта.

Холинолитики целесообразно назначать при длительных болях, особенно ночных, не поддающихся лечению спазмолитиками и антацидами, при незаживающих язвах, частых рецидивах, нарастающей тяжести заболевания.

Многие новые препараты не имеют преимущества перед атропином, в других случаях преобладают либо антисекреторный, либо спазмолитический эффект. Неодинаковы и точки приложения препаратов (желудок, кишечник, желчевыводящие пути и пр.). Все это затрудняет оценку и анализ механизмов действия этих лекарственных средств. Тем не менее выбор препаратов указанного действия весьма значителен, что создает условия для широкого маневра, «зигзага», предотвращающего привыкание к тому или иному препарату, учета индивидуальной переносимости препаратов в различных дозировках.

По нашему мнению, в первую очередь заслуживает внимания с учетом особенностей патогенеза язвенной болезни (особенно для язв пилородуоденальной локализации) сочетанное применение холинолитиков и ощелачивающей, обволакивающей терапии - например, атропин + различные щелочи. Клиническая польза антихолинергических средств ограничивается возможностью развития генерализованной блокады парасимпатических функций, причем нередко граница между полезным и опасным действием - незначительна. Создание препаратов с селективным действием - важная перспективная задача. Создается впечатление, что эти препараты не оказывают длительного действия, и что постепенно возникает толерантность к этим препаратам. Оптимальная эффективная доза индивидуально различна. Антихолинергические вещества не применяются при кровоточащих язвах, глаукоме, парезе кишечника, тахикардии, аритмии, в старческом возрасте и аденоме простаты.

Как показали многочисленные исследования, различные коллоквиумы и симпозиумы, весьма эффективным препаратом при различных заболеваниях органов пищеварения, в том числе язвенной болезни, является метоклопрамид, регулирующий двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, обладающий выраженным противорвотным действием.

Положительный эффект метоклопрамида связан с быстрым опорожнением желудка, снятием спазма привратника, уменьшением гиперацидного стаза в желудке. Быстро исчезает желудочный дискомфорт, метеоризм, тошнота, рвота, кислая отрыжка. Церукал (реглан) не влияет на секрецию желудка и не обладает ваголитическим действием.

Zer, Dinstman назначали метоклопрамид при стенозе привратника для уменьшения процента срочных операций и снижения количества послеоперационных осложнений.

Церукал выпускается в таблетках по 0,01, реглан - в таблетках и ампулах по 0,01 препарата. Назначают по 0,5-1 таблетке 3 раза в день за 15-20 мин. до еды. Для лечения острого синдрома (рвота, стеноз, спазмы) вводят 1 ампулу реглана внутримышечно или внутривенно. Наши наблюдения показывают высокую эффективность церукала (реглана) при язвенной болезни, особенно при сочетании с антацидами.

В тяжелых случаях иногда применяют высокие дозы - по 50 мг в сутки.

Длительность действия препарата до 6 часов, он действует быстро через 3-5 мин. после внутривенного введения и в течение 10-15 мин. после введения внутрь, чем и обусловливается распределение дозы на 2, 3, а иногда 4 раза в течение дня.

Ганглиоблокирующие вещества - ганглиолитики - осуществляют блокаду вегетативных ганглиев и в них как симпатических, так и парасимпатических синапсов, снижают секреторную и моторную функции желудка, благоприятно влияют на трофику, болевой синдром.

Назначение ганглиоблокаторов показано больным язвенной болезнью, в первую очередь, нервно-вегетативными, а также нервно-трофическими язвами.

Фармацевтическая промышленность представляет для лечения язвенной болезни ганглиоблокаторами достаточный выбор препаратов.

Так например, рубцеванию язвенных дефектов способствует применение пирилена. Этот препарат тормозит проведение нервных импульсов как в симпатических, так и парасимпатических ганглиях, блокирует центральные и холинореактивные системы. Назначается в таблетках от 1-2 мг до 5 мг 2-3-5 раз в сутки, курс лечения до 6 недель.

Среди прочих ганглиолитиков следует упомянуть камфоний, темехин 0,001-0,002 мл 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

По данным А. Я. Крюковой, темехин благоприятно действует на клинические проявления язвенной болезни, нормализует секреторную, кислотообразующую, моторно-эвакуаторную деятельность желудка.

Т. А. Барсукова рекомендует новый отечественный ганглиоблокатор димекумарон (внутрь 60 мг 3 раза в день - 10 дней, затем 120 мг 3 раза в день - 10 дней и 6 дней по 60 мг 2 раза в день).

На наш взгляд, ганглиолитики являются средствами резерва, второго эшелона, назначаемыми при известной неудаче проводившегося ранее лечения.
 
Среди холинолитиков, обладающих как периферическим М-холинолитическим, так и ганглиолитическим действием заслуживают упоминания кватерон, фубромеган и гастрипон.

Кватерон (квателерон) - блокирует парасимпатические и, в меньшей степени, симпатические ганглии, оказывает слабый атропиноподобный эффект, нормализует переваривающую способность желудочного сока, назначают внутрь до 30 мг 3-4 раза в сутки до еды в течение 3-4 недель.

Заслуживает внимания применение ганглиолитиков в сочетании с ДОКСА или в сочетании с анаболическими и антидистрофическими средствами.

Фубромеган - холинолитический препарат, оказывающий атропиноподобный и умеренный ганглиоблокирующий эффект на секрецию и моторику желудка, снимает боль, нормализует функцию желудка.

Фубромеган вводят внутримышечно и под кожу, реже внутрь.

Холинолитическое, ганглиоблокирующее действие оказывает гастрипон, который вводят под кожу или внутримышечно по 1/2-2 ампулы 3 раза в день до еды, лучше в сочетании с антацидными средствами, в течение 3 недель или 1/2-2 таблетки (2,5-10 мг) 3 раза в день.

Следует сделать несколько замечаний общего характера, касающихся методики применения ганглиоблокаторов при язве желудка в качестве элемента комплексной терапии.

Эффект ганглиоблокаторов существенно зависит от их дозировки, особенно при длительном систематическом их введении. Г. И. Бурчинский с сотр. указывает, что различные дозы ганглиоблокаторов могут проявить даже прямо противоположное действие. Ганглиоблокаторы отрицательно действуют на сердечно-сосудистую систему (снижение артериального давления, возможность развития ортостатического коллапса, ухудшение коронарного кровообращения). Противопоказаны при артериальной гипотонии, коронарной недостаточности, атеросклерозе, инфаркте миокарда, в пожилом и старческом возрасте.

Г. И. Бурчинский и В. Е. Кушпир высказываются в пользу применения малых доз ганглиоблокаторов, не прерывающих полностью связей между пре- и постсинаптическими волокнами и не вызывающих побочных явлений (головокружения, гипотония и даже ортостатический коллапс, слабость, сухость во рту и пр.). С этим мнением можно полностью согласиться. Следует учитывать влияние ганглиоблокаторв на витаминный обмен. Так, оказалось, что даже малые дозы бензогексония увеличивают дефицит витаминов В1, В6, С, а при его применении с атропином и никотиновой кислоты. Целесообразно комбинированное назначение ганглиоблокаторов и витаминов, при этом увеличивается лечебный эффект ганглиоблокаторов, устраняется дефицит витаминов. Вообще, по справедливому мнению Г. И. Бурчинского, «целесообразно применять лекарственные смеси, оказывающие комбинированное действие».

Для лечения язвенной болезни применяются так называемые центральные холинолитики (спазмолитин, амизил, метамизил, апрофен, ганглерон и др.), блокирующие главным образом межнейронные синапсы центральной нервной системы, обладающие транквилизирующим эффектом.

Весьма подробно изучен спазмолитин (дифацил, тразентин), оказывающий прямое спазмолитическое (папавериноподобное) действие на гладкую мускулатуру, снижающий желудочную секрецию и моторику и т. п.

Спазмолитин вводится внутрь в таблетках или в капсулах после еды по 0,05-0,1 г 2-3-4 раза в день или внуртимышечно 5-10 мл 1% раствора в течение 2-3 недель. Можно применять сегментарную блокаду спазмолитином внутрикожно или симпатических узлов по 20-50 мл 0,5% раствора. Спазмолитин можно сочетать с другими центральными холинолитиками и ганглиолитиками.

Синтетический препарат амизил оказывает умеренное спазмолитическое, противогистаминное, антисеротониновое, местно анестезирующее действие, блокирует периферические и центральные холинореактивные системы, тормозит секреторно-двигательную функцию желудка. Рекомендуется для применения при нервно-вегетативных язвах, в частности, в комбинации с ганглиолитиками. Вводится внутрь в таблетках или порошках по 1-2 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 недель или под кожу 0,5-1 мл 0,1% раствора.

Близки к спазмолитику и апрофену арпенал, этпенал и др.

Применять центральные холинолитики следует дифференцированно, с учетом того обстоятельства, что они в первую очередь уменьшают болевой синдром и лишь умеренно снижают секреторную реакцию слизистой оболочки желудка.

Поэтому для больных язвенной болезнью целесообразно использование сочетания центральных холинолитиков с атропином, например, атропина со спазмолитином.

Описанные выше препараты следует включать в комплексную терапию язвы желудка, если не всегда в первую очередь, то во всяком случае, как средства второго эшелона, резерва.

Наконец, в клинике язвенной болезни применяются также вещества, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру - миотропные, спазмолитические препараты, в том числе производные изохинолина - папаверин, но-шпа и производные фурохромона, хромона и фурокумарина - келлин, сложные эфиры карбоновых кислот - тифен, дипрофен, ганглерон, препараты разных химических групп - дибазол, галидор и др.

Из производных изохинолина, применяемых при язвенной болезни, в первую очередь следует упомянуть папаверин. По мнению А. Л. Коршака и В. Е. Кушнира, папаверин потенцирует угнетающее действие бензогексония и атропина на желудочную секрецию. Кроме того, надо учитывать спазмолитическое и сосудорасширяющее действие папаверина.

Папаверин назначается внутрь в таблетках, порошках, растворах по 0,02-0,04 г 2-4 раза в день, под кожу 1-2% раствор по 1-2 мл, а также в различных сочетаниях с другими медикаментами (келлатрин, никоверин и пр.).

Широко известен препарат но-шпа (ВНР) - производное изохинолина, близкое к папаверину, но в 3- 6 раз более активное миотропное спазмолитическое средство, применяемое при спазмах гладкой мускулатуры желудка, язвенной болезни, пилороспазме и др.

Как показал Г. К. Бутвин с соавт., но-шпа значительно понижает тонус и угнетает перистальтику гипермоторного желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает при рентгенологическом исследовании дифференциальную диагностику язв верхней и средней трети тела и антрального отдела желудка, устраняет функциональные перегибы верхнего отдела, спазмы пилорического отдела, позволяет получить стойкую релаксацию двенадцатиперстной кишки и выявить язвенную болезнь, дуодениты, перидуодениты, дивертикулы.

Но-шпа назначают внутрь по 1-2 таблетки (0,04- 0,08 г) 2-3 раза в день; или внутримышечно (2-4 мл 2% раствора), в тяжелых случаях то же количество внутривенно (медленно).

В первые 5-6 дней больным язвенной болезнью назначают 2 таблетки 3 раза в день, затем в сутки 3 таблетки и по мере улучшения - поддерживающие дозы препарата (1 или 2 таблетки в день).

И. Т. Абасов с соавт., Т. М. Галецкая с соавт. и другие указывают на высокую эффективность лечения бишпаном больных язвой двенадцатиперстной кишки, особенно в сочетании с антацидной терапией. Бишпан назначается по 1 таблетке 3 раза в день после еды. По данным И. Т. Абасова и И. М. Иофа, бишпан обладает отчетливым антисекреторным эффектом, проявляющимся в большей степени в межпищеварительной фазе секреции. В отличие от атропина бишпан тормозит не только интенсивность выделения HCI, но и снижает уровень кислотовыделения. Антипептическим действием бишпан не обладает. По данным авторов, бишпан более отчетливо и на более продолжительное время, чем атропин, уменьшает интенсивность выделения НС1 и увеличивает долю щелочного компонента желудочного сока.

Применяют также триошпан, препарат, включающий изопропамид (5 мг)+но-шпа (60 мг)+квиетидин (севенал, фенобарбитурал - 15 мг, - транквилизатор, равноценный андаксину; в последнее время квиетидин заменен другим препаратом).

Триошпан по эффекту превосходит но-шпа, редко вызывает побочные явления.

Из производных фурохромона применяется при язвенной болезни келлин, спазмолитик с умеренным седативным действием.

Вводится внутрь в таблетках - 0,02 г 3-4 раза в день, в течение 2-3 недель. Можно вводить в свечах.

В комплексной противоязвенной терапии могут быть использованы сложные эфиры карбоновых кислот (см. также синтетические холинолитики). К препаратам этой группы относятся тифен - препарат, близкий к спазмолитину, с атропиноподобным, спазмолитическим, местно-анестезирующим действием; вводится в таблетках после еды по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день.

Дипрофен - центральный холинолитик, оказывающий миотропный эффект. Внутрь в таблетках по 0,025- 0,05-0,1 мг 2-3 раза в день, курс лечения 15-20 дней.

Из препаратов других химических групп сравнительно редко при язве желудка применяется дибазол, обладающий спазмолитическим действием. Внутрь - 0,02 г 3 раза в день, 0,05 г - 2 раза в день, под кожу по 2-4 мл 0,5% раствора, курс лечения от 10 до 30 дней.

Мы широко применяем галидор - препарат папавериноподобного действия, спазмолитик, влияющий на гладкую мускулатуру, менее токсичный, чем атропин, платифиллин, хорошо всасывающийся в тонком кишечнике. При язве желудка галидор целесообразно сочетать с парасимпатолитическими средствами.

Назначается в драже, таблетках по 0,05 г до 0,4 г и сутки, или внутримышечно по 0,05 г (1 амп. - 2 мл) - 1-2 раза в день, иногда внутривенно - 0,05-0,1 г. Курс лечения 2-3-5 недель.

В комплексном лечении предложено применение спазмолитического препарата виснадина, назначается по 0,2-3 г 4 раза в день в течение 20-35 дней.

В практику введен новый отечественный препарат феникоберан - спазмолитик, который по данным Л. Т. Шевченко, может быть рекомендован для лечения язвенной болезни как спазмолитик и как средство, нормализующее желудочную секрецию.

Таким образом, для воздействия на нервную систему на различных ее уровнях у больных язвенной болезнью имеется достаточно большой выбор и хорошие резервные возможности. Эти средства используются преимущественно для лечения нервно-вегетативных дуоденальных язв; они нередко показаны и при нервно-трофических язвах, как дуоденальной, так и желудочной локализации. Применение описанных средств является важным элементом комплексного противоязвенного лечения.

В связи со сказанным возникает необходимость определения индивидуальной реакции организма на вводимые лекарственные средства.

Предварительное проведение фармакосекреторных проб с различными нейротропными препаратами может рассматриваться как необходимый метод индивидуализации лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Однако до настоящего времени нет достаточно полного описания методики проведения фармакосекреторных проб, не проводился анализ эффективности лечения больных в зависимости от предварительного изучения действия препаратов на секреторную функцию желудка.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов