Развитие методов лечения выпадения прямой кишки в историческом освещении
Согласно литературным данным, первое предложение активного вмешательства при выпадении прямой кишки связано с именем Гея и относится к 1788 г. Автор вырезывал складки кожи вокруг ануса, и образовавшаяся раневая поверхность заживала путем рубцевания.
Ставя перед собой ту же задачу, Дюпюитрен в 1822 г. предложил свой способ, заключающийся в вырезывании от трех до шести радиарных складок из кожи в окружности анального отверстия с последующим наложением швов на образовавшиеся дефекты ее. В 1848 г. Диффенбах стал вырезывать один треугольный лоскут на коже с основанием у заднего прохода, в непосредственной близости от него, а полученный изъян кожи стягивал швами. Недостатком всех этих способов является то, что авторы их не учитывали эластичности кожи, и, понятно, ни одна из этих операций не могла предотвратить рецидива болезни.
В 1866 г. Лангенбек выступил с новой идеей лечения выпадения прямой кишки - введением в окружность ее склерогенных веществ. С этой целью он вводил раствор эрготина в окружность нижнего отдела прямой кишки в расчете вызвать таким путем образование соединительной ткани с обилием рубцов и, таким образом, достигнуть фиксации ее. На практике этот способ приводил к рубцовому сужению заднего прохода и нередко к требованию дополнительных вмешательств на образовавшихся рубцах. В том же 1866 г. Кадди предложил отжимать выпавшую часть кишки экразером. Таким образом, это была первая попытка удаления пролабированной части кишки. В 1871 г. Швальбе, придерживаясь идеи Лангенбека, фиксацию нижнего отдела прямой кишки осуществлял введением в окружность ее вместо эрготина спирта. Но и этот метод не избавлял от рубцового сужения ануса. В 1873 г. Фохт предложил консервативный метод, заключавшийся в введении в прямую кишку каучукового шара. Расправляясь, последний тем самым служил как бы бандажом, придерживающим прямую кишку.
Сен-Жермен в 1875 г. стал при выпадении прямой кишки применять душ и фарадизацию.
В 1880 г. Керер воскресил методику активного вмешательства. Он клиновидно иссекал слизистую кишки, обнажал сфинктер и вытягивал его. Затем ушивал оба его вытянутых колена, чем достигалось сужение жома.
Диттель в 1883 г. стал туго перевыязывать выпавшую часть кишки, а Клеберг после перетягивания выпавшего отрезка кишки резиновым жгутом разрезал переднюю стенку ее и вводил в просвет два дренажа, над которыми перевязывал ее снова с двух сторон.
В том же 1883 г. Вайлехнер предложил первую обширную по своим масштабам операцию, заключавшуюся в удалении выпавшего отрезка прямой кишки. При сильном натуживании со стороны больного он вводил трубку из твердого каучука в прямую кишку, благодаря чему вправлялись могущие находиться в выпавшем цилиндре петли тонких кишок. После этого на выпавшую часть прямой кишки у самого ануса он накладывал эластическую лигатуру и ею сильно перетягивал кишку. Через 6-8 дней выпавший отрезок прямой кишки отпадал сам.
1887 г. ознаменовался серией новых предложений. Так, Эсмарх предложил способ резекции выпавшего отрезка прямой кишки, заключавшийся в том, что в просвет кишки вводили буж с круглой бороздой, над которой перетягивали кишку. Последнюю на 2 см ниже перетяжки отсекали. Операция заканчивалась наложением швов на образовавшуюся рану. Дюре первый применил метод пластики тазового дна. Позади ануса он иссекал треугольный лоскут из кожи и слизистой кишки, как при способе Диффенбаха, благодаря чему открывался доступ к поверхностным пучкам леваторов. Затем он частично иссекал их, а на дефект накладывал узловые швы. Ланге резецировал копчик и просвет кишки суживал швами, наложенными на ее заднюю стенку. В 1889 г. было предложено несколько способов; некоторые из них открыли новую главу в лечении выпадения прямой кишки. Не останавливаясь на способе, предложенном Шварцем, который представляет собой повторение операции Дюре, с той только разницей, что он, в отличие от первого, построен на принципе передней ректоперинеоррафии, мы укажем на операцию Вернейля, положившую начало новому течению в поисках рационального лечения выпадения прямой кишки. Исходя из теории патогенеза этого заболевания, предложенной им самим, автор в целях сужения просвета прямой кишки после резекции копчика вырезал сейчас же у ануса треугольный лоскут из кожи с основанием у переходной складки. Образовавшийся в результате этого вмешательства дефект он стягивал поперечными швами, а концы ниток проводил через мышечную оболочку кишки и вверх через кожу, где и завязывал их.
Жаннель в том же 1889 г., также в соответствии со своей концепцией патогенеза, предложил операцию укрепления верхних отделов прямой кишки чрезбрюшинным путем. Эта операция имела большое влияние на развитие хирургии прямой кишки.
Последующие методы колопексии являются тем или другим видоизменением или дополнением ее и покоятся на выдвинутых ею принципах.
Нужно сказать, что еще в 1812 г. Поккель, а значительно позже его Оллингем высказали впервые мысль о возможности ликвидации выпадения прямой кишки путем вскрытия брюшной полости и фиксации кишки в натянутом виде к тем или иным тканям. Жаннель, таким образом, осуществил на практике эту старую идею. Операция Жаннеля производится следующим образом. Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Сигму сильно подтягивают кверху, при этом она увлекает за собой прямую кишку. Натянутая таким образом отдельными швами сигмовидная кишка прикрепляется к передней брюшной стенке. В первой своей модификации Жаннель одновременно накладывал свищ для промывания воспаленной кишки. В последующем он от этого отказался и ограничивался лишь фиксацией последней.
Таким образом, в методах Вернейля и Жаннеля мы впервые видим попытку обоснования оперативного вмешательства на этиологии и патогенезе самого страдания. В том же 1889 г. выступил Микулич со своей технически сложной, опасной, но радикальной операцией, построенной на принципе резекции выпавшего отрезка прямой кишки. За год до опубликования своей операции в печати Микулич сообщил о ней на XVII съезде немецких хирургов, рекомендуя ее как операцию вынужденную при больших выпадениях прямой кишки. Эта операция, одна из немногих выдержавшая испытание времени и критики, производится следующим образом:
1. Под наркозом или спинномозговой анестезией выпадающий участок прямой кишки вытягивают пулевыми щипцами или наложенной лигатурой наружу до отказа.
2. Поверхность ее обмывают и смазывают йодом.
3. На расстоянии 1,5-2 см от переходной складки ануса по передней стенке наружного цилиндра выпавшей кишки проводят послойно полуциркулярный разрез и осторожно вскрывают брюшную полость в области смещенного книзу дугласова мешка.
4. По мере рассечения брюшины по окружности тут же накладывают швы на серозные оболочки наружного и внутреннего цилиндра.
5. Ниже линии швов, наложенных по окружности пересеченного наружного цилиндра, послойно рассекают внутренний цилиндр и вскрывают просвет кишки.
6. Накладывают швы на слизистые наружного и внутреннего цилиндров, чем достигается восстановление непрерывности кишечной трубки.
7. Края резецированной кишки сшивают с сечением ануса по его окружности.
Опасность этой операции связана со вскрытием брюшинного мешка и возможностью инфицирования брюшной полости.
Операция Микулича приковала к себе внимание многочисленных хирургов, благодаря радикализму и целеустремленности. Вскоре последовало большое количество ее модификации, останавливаться на которых нет необходимости, коль скоро они по своему принципу мало чем отличаются от основной операции.
В 1890 г. Н. В. Склифосовский с целью сужения просвета кишки вырезал полоски задней стенки ее в продольном направлении, а дефект сшивал в поперечном. В том же году Гельферих впервые произвел опубликованную им лишь в 1903 г. операцию, заключавшуюся в том, что через полулунный разрез позади заднего прохода он мобилизовал жом с таким расчетом, чтобы отдельные пластинки его могли быть надвинуты одна на другую и сшиты в таком положении.
Робертс после мобилизации жома резецировал кусок его по полуокружности, восстанавливая непрерывность наложением швов на дефект. В следующем году появляется ряд новых методов, из которых метод Тирша вскоре становится популярным и приобретает широкое распространение. Он заключается в следующем.
При помощи двух надрезов иглой Дешана проводят серебряную проволоку под кожей вокруг заднего прохода. Скручиванием проведенной таким образом проволоки достигается сужение заднепроходного отверстия до поперечника указательного пальца, введенного в прямую кишку. Одновременно с методом Тирша появился и метод Жирара-Маршана, построенный на принципе ректопексии. От заднего прохода на копчик делают разрез длиной 9 см. Копчик резицируют и расщепляют мышцу, поднимающую задний проход. Сборными швами суживают просвет прямой кишки за счет стягивания ее задней стенки в поперечном направлении. Затем концами ниток кишку фиксируют к остатку копчика и крестцовой связке. Фридрих в том же 1891 ,г. предложил свою операцию: после вскрытия брюшной полости делается колопексия при сильном натягивании кверху сигмы. После этого между двумя петлями последней в целях выключения части ее накладывают соустье. Фока и Оллингем выпавший отрезок прямой кишки прижигали дымящейся азотной кислотой.
Богданик в 1895 г. опубликовал произведенную им впервые еще в 1888 г. операцию, при которой разрезом от пупка до лобка вскрывается брюшная полость. Затем при сильной тракци и кверху тазового отдела прямой кишки до образования у ануса воронкообразного впячивания производится фиксация кишки к передней брюшной стенке. Таким образом, Богданик являлся первым, еще до Жаннеля, осуществившим операцию колопексии чрезбрюшинным путем.
Герсуни в 1893 г. в 2 случаях после резекции прямой кишки по поводу рака в целях создания искусственного жома мобилизовал ее и перекручивал вокруг продольной оси на 180°, а Р. Р. Вреден, воспользовавшись этой идеей, впервые в 1896 г. применил этот способ при выпадении прямой кишки. Операция Bpедена производится следующим образом. При помощи кругового разреза вокруг заднего прохода мобилизуют нижнюю половину прямой кишки до тазовой диафрагмы. После этого уже подвижный нижний отрезок кишки перекручивают вокруг продольной оси на 270° с таким расчетом, чтобы через задний проход с трудом проходил кончик указательного пальца.
Сабатье вырезал кусочки слизистой прямой кишки с последующим наложением швов на дефект ее. Одновременно Юварра предложил способ частичной продольной резекции прямой кишки, легший в основу многих модификаций, предложенных Реном, Делормом, Биром и другими. Операция Юварра начинается с отсепаровки слизистой прямой кишки от заднего прохода на расстоянии в зависимости от длины выпавшего ее участка. Отсепарированную слизистую отсекают. На мышечную оболочку накладывают отдельные стягивающие швы, благодаря которым она уплотняется, а кишка суживается. Сшиванием серозно-мышечной оболочки с кожей у заднего прохода операция заканчивается. В 1897 г. Эльви предложил лечить выпадение прямой кишки при помощи пессариев, которые вставлялись в просвет кишки и поддерживали ее выпадающий отрезок. Гедини в 1898 г. предложил операцию rectopexia lateralis: после мобилизации дистального отрезка прямой кишки производилась фиксация последней в натянутом кверху положении к крестцово-седалищной связке. Довольно популярная в настоящее время операция Рен-Делорм-Вира, в основе которой лежат принципы операции Юварра, представляет собой сочетание предложенных в разное время способов - Реном, Делормом и Биром. Она заключается в следующем. До отказа выводят наружу выпадающий отрезок прямой кишки и натягивают при помощи шелковых держалок. По окружности во всю длину выпавшего участка прямой кишки удаляют слизистую. После этого накладывают гофрированные швы с захватом мышечного слоя, начиная от края оставшейся слизистой до переходной складки на кожу у заднего прохода, а также по окружности выпавшего цилиндра на расстоянии 1 см друг от друга и завязывается. В результате получается, с одной стороны, укорочение и сужение прямой кишки, а с другой - мощный круговой вал в непосредственной близости от заднепроходного отверстия, заменяющий расслабленный в этих случаях жом.
В 1899 г. Кениг предложил операцию, которая начинается, как и у Керера, с обнажения задней поверхности прямой кишки и сфинктера. Накладываются стягивающие швы на стенку кишки и на сфинктер. Концами ниток кишку фиксируют к крестцу или к анально-копчиковой связке.
В том же 1899 г. появились еще два метода - Отта и Цигеншпека, построенные на основании теории слабости тазового дна. Отт выкраивал кожный лоскут треугольной формы с вершиной у мошонки и основанием у заднего прохода. Послойно обнажались края леваторов, которые и сшивались отдельными швами. Таким путем укреплялось тазовое дно. Метод Цигеншпека разнится от предыдущего тем, что при нем разошедшиеся края леваторов сшивают не только спереди, но и сзади. В 1900 г. Н. И. Напалков разработал свой метод, исходя из грыжевой теории патогенеза выпадения прямой кишки. Спереди заднего прохода, отступя на 1 см от него, делают дугообразный разрез в обе стороны от седалищных бугров. Через этот разрез обнажается брюшинный мешок, который вытягивают, перевязывают и отсекают, благодаря чему дно его поднимается кверху. Переднюю стенку прямой кишки поперечными швами собирают в продольный валик, в связи с чем она укорачивается, утолщается и укрепляется. Затем накладывают поперечные швы на леваторы и сшивают их медиальные края. Таким путем уменьшается глубина тазового дна.
В том же 1900 г. Лудлофф предложил довольно сложный способ, состоящий в следующем. Производят обычную срединную лапаротомию. Сигмовидную кишку пересекают. Отводящий конец ее наглухо закрывают, а приводящий укладывают ниже места пересечения и накладывают анастомоз бок в бок между ним и сильно натянутым кверху отводящим концом кишки. По этому пути пошел и П. А. Герцен, который после вскрытия брюшной полости и вентрофиксации натянутой прямой кишки накладывал соустье между последней и ободочной кишкой. Этим достигалось выключение значительного отрезка толстой кишки во избежание явлений стаза.
Исключительно сложную и поэтому мало применяющуюся операцию предложил в 1901 г. Р. И. Венгловский. После выворачивания наружу до отказа прямой кишки и выдавливания содержимого цилиндра мобилизуется нижний отрезок ее через дугообразный разрез, проведенный от одного седалищного бугра до другого, и иссекается между зажимами, наложенными так, что одна бранша каждого из зажимов вводится в просвет кишки вдоль до сфинктера. По краю последнего пересекают сначала наружную, затем заднюю стенку выпавшего участка кишки. Тут же накладывают швы на брюшину, которая при пересечении кишки оказывается вскрытой. Затем накладывают рифные швы на мышечную и слизистую оболочки и на леваторы, как в способе В. Р. Брайцева. Этим достигается сужение просвета кишки. В заключение делают обычную заднюю фиксацию последней и ушивают леваторы с укреплением передней стенки прямой кишки. В том же 1901 г. В. П. Зеренин предложил при выпадении прямой кишки последнюю подшивать через разрез на промежности «к надкостнице крестца и к передней связке позвоночника в области крестца ближе к мысу его».
В 1902 г. Эйзельсберг при чрезмерно длинной сигме резецировал ее с восстановлением непрерывности кишечника конец в конец; затем следовала колопексия к задней брюшной стенке. Резекцией сигмы предупреждалась возможность ее перекрута. В том же 1902 г. Барденгейер предложил после обычной нижней лапаротомии приводящий отрезок сигмы подшивать к широкой связке матки, а отводящий отрезок в натянутом кверху положении укладывать параллельно и между двумя коленами сигмы делать соустье. Автор рекомендовал, кроме того, ушивать дугласово пространство. Роттер и Ленорман предложили делать колопексию следующим образом. Параректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость. Тазовую часть прямой кишки сильно подтягивают кверху и после рассечения и отслоения брюшины в левой подвздошной ямке кишку, уложенную на раневую поверхность, фиксируют отдельными швами, проведенными через толщу мышц. При чрезмерно длинной сигме последняя, как и у Эйзельсберга, резецируется. Независимо от этой операции Роттер одновременно предложил более консервативный метод при умеренном выпадении прямой кишки. Этот метод заключается в том, что листовидными щипцами Лангенбека захватывают слизистую прямой кишки, вытягивают и отжигают термокаутером. Затем на края обугленной раны накладывают кетгутовые швы.
В 1903 г. Черни фиксировал прямую кишку швами по кривизне крестца, предварительно мобилизовав ее через разрез от заднего прохода и кверху на крестец. В 1904 г. Ленорман предложил свою вторую операцию, которая производится следующим образом. Иссекают копчик, обнажают и расщепляют леваторы до заднего прохода. Таким образом, открывается доступ к задней стенке прямой кишки, которую швами фиксируют к крестцово-седалищной связке. В целях сужения просвета кишки на заднюю стенку ее в поперечном направлении накладывают сборочные швы. Затем накладывают швы на расщепленные края мышцы, поднимающей задний проход. В заключение на переднюю стенку прямой кишки накладывают сборочные швы.
В 1907 г. Леусон и Тейт предложили следующую операцию. Делают восьмиобразный разрез спереди анального отверстия. Обнажают сфинктер и волокна леваторов. Затем на все ткани накладывают струнные швы.
Сравнительно простую по идее и легко выполнимую операцию предложил Н. Н. Филиппов. Он проводит шелковую лигатуру в просвет кишки и выводит ее наружу противоположной стороны. Концы стягивают, чем достигается сужение заднего прохода и фиксация прямой кишки.
В 1908 г. появляется операция Гофмана. Восьмиобразный разрезом позади заднего прохода обнажают сфинктер и задние волокна леваторов. После этого на все ткани послойно в поперечном направлении накладывают струнные швы, как при операциях Леусона и Тейта.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов
Ставя перед собой ту же задачу, Дюпюитрен в 1822 г. предложил свой способ, заключающийся в вырезывании от трех до шести радиарных складок из кожи в окружности анального отверстия с последующим наложением швов на образовавшиеся дефекты ее. В 1848 г. Диффенбах стал вырезывать один треугольный лоскут на коже с основанием у заднего прохода, в непосредственной близости от него, а полученный изъян кожи стягивал швами. Недостатком всех этих способов является то, что авторы их не учитывали эластичности кожи, и, понятно, ни одна из этих операций не могла предотвратить рецидива болезни.
В 1866 г. Лангенбек выступил с новой идеей лечения выпадения прямой кишки - введением в окружность ее склерогенных веществ. С этой целью он вводил раствор эрготина в окружность нижнего отдела прямой кишки в расчете вызвать таким путем образование соединительной ткани с обилием рубцов и, таким образом, достигнуть фиксации ее. На практике этот способ приводил к рубцовому сужению заднего прохода и нередко к требованию дополнительных вмешательств на образовавшихся рубцах. В том же 1866 г. Кадди предложил отжимать выпавшую часть кишки экразером. Таким образом, это была первая попытка удаления пролабированной части кишки. В 1871 г. Швальбе, придерживаясь идеи Лангенбека, фиксацию нижнего отдела прямой кишки осуществлял введением в окружность ее вместо эрготина спирта. Но и этот метод не избавлял от рубцового сужения ануса. В 1873 г. Фохт предложил консервативный метод, заключавшийся в введении в прямую кишку каучукового шара. Расправляясь, последний тем самым служил как бы бандажом, придерживающим прямую кишку.
Сен-Жермен в 1875 г. стал при выпадении прямой кишки применять душ и фарадизацию.
В 1880 г. Керер воскресил методику активного вмешательства. Он клиновидно иссекал слизистую кишки, обнажал сфинктер и вытягивал его. Затем ушивал оба его вытянутых колена, чем достигалось сужение жома.
Диттель в 1883 г. стал туго перевыязывать выпавшую часть кишки, а Клеберг после перетягивания выпавшего отрезка кишки резиновым жгутом разрезал переднюю стенку ее и вводил в просвет два дренажа, над которыми перевязывал ее снова с двух сторон.
В том же 1883 г. Вайлехнер предложил первую обширную по своим масштабам операцию, заключавшуюся в удалении выпавшего отрезка прямой кишки. При сильном натуживании со стороны больного он вводил трубку из твердого каучука в прямую кишку, благодаря чему вправлялись могущие находиться в выпавшем цилиндре петли тонких кишок. После этого на выпавшую часть прямой кишки у самого ануса он накладывал эластическую лигатуру и ею сильно перетягивал кишку. Через 6-8 дней выпавший отрезок прямой кишки отпадал сам.
1887 г. ознаменовался серией новых предложений. Так, Эсмарх предложил способ резекции выпавшего отрезка прямой кишки, заключавшийся в том, что в просвет кишки вводили буж с круглой бороздой, над которой перетягивали кишку. Последнюю на 2 см ниже перетяжки отсекали. Операция заканчивалась наложением швов на образовавшуюся рану. Дюре первый применил метод пластики тазового дна. Позади ануса он иссекал треугольный лоскут из кожи и слизистой кишки, как при способе Диффенбаха, благодаря чему открывался доступ к поверхностным пучкам леваторов. Затем он частично иссекал их, а на дефект накладывал узловые швы. Ланге резецировал копчик и просвет кишки суживал швами, наложенными на ее заднюю стенку. В 1889 г. было предложено несколько способов; некоторые из них открыли новую главу в лечении выпадения прямой кишки. Не останавливаясь на способе, предложенном Шварцем, который представляет собой повторение операции Дюре, с той только разницей, что он, в отличие от первого, построен на принципе передней ректоперинеоррафии, мы укажем на операцию Вернейля, положившую начало новому течению в поисках рационального лечения выпадения прямой кишки. Исходя из теории патогенеза этого заболевания, предложенной им самим, автор в целях сужения просвета прямой кишки после резекции копчика вырезал сейчас же у ануса треугольный лоскут из кожи с основанием у переходной складки. Образовавшийся в результате этого вмешательства дефект он стягивал поперечными швами, а концы ниток проводил через мышечную оболочку кишки и вверх через кожу, где и завязывал их.
Жаннель в том же 1889 г., также в соответствии со своей концепцией патогенеза, предложил операцию укрепления верхних отделов прямой кишки чрезбрюшинным путем. Эта операция имела большое влияние на развитие хирургии прямой кишки.
Последующие методы колопексии являются тем или другим видоизменением или дополнением ее и покоятся на выдвинутых ею принципах.
Нужно сказать, что еще в 1812 г. Поккель, а значительно позже его Оллингем высказали впервые мысль о возможности ликвидации выпадения прямой кишки путем вскрытия брюшной полости и фиксации кишки в натянутом виде к тем или иным тканям. Жаннель, таким образом, осуществил на практике эту старую идею. Операция Жаннеля производится следующим образом. Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Сигму сильно подтягивают кверху, при этом она увлекает за собой прямую кишку. Натянутая таким образом отдельными швами сигмовидная кишка прикрепляется к передней брюшной стенке. В первой своей модификации Жаннель одновременно накладывал свищ для промывания воспаленной кишки. В последующем он от этого отказался и ограничивался лишь фиксацией последней.
Таким образом, в методах Вернейля и Жаннеля мы впервые видим попытку обоснования оперативного вмешательства на этиологии и патогенезе самого страдания. В том же 1889 г. выступил Микулич со своей технически сложной, опасной, но радикальной операцией, построенной на принципе резекции выпавшего отрезка прямой кишки. За год до опубликования своей операции в печати Микулич сообщил о ней на XVII съезде немецких хирургов, рекомендуя ее как операцию вынужденную при больших выпадениях прямой кишки. Эта операция, одна из немногих выдержавшая испытание времени и критики, производится следующим образом:
1. Под наркозом или спинномозговой анестезией выпадающий участок прямой кишки вытягивают пулевыми щипцами или наложенной лигатурой наружу до отказа.
2. Поверхность ее обмывают и смазывают йодом.
3. На расстоянии 1,5-2 см от переходной складки ануса по передней стенке наружного цилиндра выпавшей кишки проводят послойно полуциркулярный разрез и осторожно вскрывают брюшную полость в области смещенного книзу дугласова мешка.
4. По мере рассечения брюшины по окружности тут же накладывают швы на серозные оболочки наружного и внутреннего цилиндра.
5. Ниже линии швов, наложенных по окружности пересеченного наружного цилиндра, послойно рассекают внутренний цилиндр и вскрывают просвет кишки.
6. Накладывают швы на слизистые наружного и внутреннего цилиндров, чем достигается восстановление непрерывности кишечной трубки.
7. Края резецированной кишки сшивают с сечением ануса по его окружности.
Опасность этой операции связана со вскрытием брюшинного мешка и возможностью инфицирования брюшной полости.
Операция Микулича приковала к себе внимание многочисленных хирургов, благодаря радикализму и целеустремленности. Вскоре последовало большое количество ее модификации, останавливаться на которых нет необходимости, коль скоро они по своему принципу мало чем отличаются от основной операции.
В 1890 г. Н. В. Склифосовский с целью сужения просвета кишки вырезал полоски задней стенки ее в продольном направлении, а дефект сшивал в поперечном. В том же году Гельферих впервые произвел опубликованную им лишь в 1903 г. операцию, заключавшуюся в том, что через полулунный разрез позади заднего прохода он мобилизовал жом с таким расчетом, чтобы отдельные пластинки его могли быть надвинуты одна на другую и сшиты в таком положении.
Робертс после мобилизации жома резецировал кусок его по полуокружности, восстанавливая непрерывность наложением швов на дефект. В следующем году появляется ряд новых методов, из которых метод Тирша вскоре становится популярным и приобретает широкое распространение. Он заключается в следующем.
При помощи двух надрезов иглой Дешана проводят серебряную проволоку под кожей вокруг заднего прохода. Скручиванием проведенной таким образом проволоки достигается сужение заднепроходного отверстия до поперечника указательного пальца, введенного в прямую кишку. Одновременно с методом Тирша появился и метод Жирара-Маршана, построенный на принципе ректопексии. От заднего прохода на копчик делают разрез длиной 9 см. Копчик резицируют и расщепляют мышцу, поднимающую задний проход. Сборными швами суживают просвет прямой кишки за счет стягивания ее задней стенки в поперечном направлении. Затем концами ниток кишку фиксируют к остатку копчика и крестцовой связке. Фридрих в том же 1891 ,г. предложил свою операцию: после вскрытия брюшной полости делается колопексия при сильном натягивании кверху сигмы. После этого между двумя петлями последней в целях выключения части ее накладывают соустье. Фока и Оллингем выпавший отрезок прямой кишки прижигали дымящейся азотной кислотой.
Богданик в 1895 г. опубликовал произведенную им впервые еще в 1888 г. операцию, при которой разрезом от пупка до лобка вскрывается брюшная полость. Затем при сильной тракци и кверху тазового отдела прямой кишки до образования у ануса воронкообразного впячивания производится фиксация кишки к передней брюшной стенке. Таким образом, Богданик являлся первым, еще до Жаннеля, осуществившим операцию колопексии чрезбрюшинным путем.
Герсуни в 1893 г. в 2 случаях после резекции прямой кишки по поводу рака в целях создания искусственного жома мобилизовал ее и перекручивал вокруг продольной оси на 180°, а Р. Р. Вреден, воспользовавшись этой идеей, впервые в 1896 г. применил этот способ при выпадении прямой кишки. Операция Bpедена производится следующим образом. При помощи кругового разреза вокруг заднего прохода мобилизуют нижнюю половину прямой кишки до тазовой диафрагмы. После этого уже подвижный нижний отрезок кишки перекручивают вокруг продольной оси на 270° с таким расчетом, чтобы через задний проход с трудом проходил кончик указательного пальца.
Сабатье вырезал кусочки слизистой прямой кишки с последующим наложением швов на дефект ее. Одновременно Юварра предложил способ частичной продольной резекции прямой кишки, легший в основу многих модификаций, предложенных Реном, Делормом, Биром и другими. Операция Юварра начинается с отсепаровки слизистой прямой кишки от заднего прохода на расстоянии в зависимости от длины выпавшего ее участка. Отсепарированную слизистую отсекают. На мышечную оболочку накладывают отдельные стягивающие швы, благодаря которым она уплотняется, а кишка суживается. Сшиванием серозно-мышечной оболочки с кожей у заднего прохода операция заканчивается. В 1897 г. Эльви предложил лечить выпадение прямой кишки при помощи пессариев, которые вставлялись в просвет кишки и поддерживали ее выпадающий отрезок. Гедини в 1898 г. предложил операцию rectopexia lateralis: после мобилизации дистального отрезка прямой кишки производилась фиксация последней в натянутом кверху положении к крестцово-седалищной связке. Довольно популярная в настоящее время операция Рен-Делорм-Вира, в основе которой лежат принципы операции Юварра, представляет собой сочетание предложенных в разное время способов - Реном, Делормом и Биром. Она заключается в следующем. До отказа выводят наружу выпадающий отрезок прямой кишки и натягивают при помощи шелковых держалок. По окружности во всю длину выпавшего участка прямой кишки удаляют слизистую. После этого накладывают гофрированные швы с захватом мышечного слоя, начиная от края оставшейся слизистой до переходной складки на кожу у заднего прохода, а также по окружности выпавшего цилиндра на расстоянии 1 см друг от друга и завязывается. В результате получается, с одной стороны, укорочение и сужение прямой кишки, а с другой - мощный круговой вал в непосредственной близости от заднепроходного отверстия, заменяющий расслабленный в этих случаях жом.
В 1899 г. Кениг предложил операцию, которая начинается, как и у Керера, с обнажения задней поверхности прямой кишки и сфинктера. Накладываются стягивающие швы на стенку кишки и на сфинктер. Концами ниток кишку фиксируют к крестцу или к анально-копчиковой связке.
В том же 1899 г. появились еще два метода - Отта и Цигеншпека, построенные на основании теории слабости тазового дна. Отт выкраивал кожный лоскут треугольной формы с вершиной у мошонки и основанием у заднего прохода. Послойно обнажались края леваторов, которые и сшивались отдельными швами. Таким путем укреплялось тазовое дно. Метод Цигеншпека разнится от предыдущего тем, что при нем разошедшиеся края леваторов сшивают не только спереди, но и сзади. В 1900 г. Н. И. Напалков разработал свой метод, исходя из грыжевой теории патогенеза выпадения прямой кишки. Спереди заднего прохода, отступя на 1 см от него, делают дугообразный разрез в обе стороны от седалищных бугров. Через этот разрез обнажается брюшинный мешок, который вытягивают, перевязывают и отсекают, благодаря чему дно его поднимается кверху. Переднюю стенку прямой кишки поперечными швами собирают в продольный валик, в связи с чем она укорачивается, утолщается и укрепляется. Затем накладывают поперечные швы на леваторы и сшивают их медиальные края. Таким путем уменьшается глубина тазового дна.
В том же 1900 г. Лудлофф предложил довольно сложный способ, состоящий в следующем. Производят обычную срединную лапаротомию. Сигмовидную кишку пересекают. Отводящий конец ее наглухо закрывают, а приводящий укладывают ниже места пересечения и накладывают анастомоз бок в бок между ним и сильно натянутым кверху отводящим концом кишки. По этому пути пошел и П. А. Герцен, который после вскрытия брюшной полости и вентрофиксации натянутой прямой кишки накладывал соустье между последней и ободочной кишкой. Этим достигалось выключение значительного отрезка толстой кишки во избежание явлений стаза.
Исключительно сложную и поэтому мало применяющуюся операцию предложил в 1901 г. Р. И. Венгловский. После выворачивания наружу до отказа прямой кишки и выдавливания содержимого цилиндра мобилизуется нижний отрезок ее через дугообразный разрез, проведенный от одного седалищного бугра до другого, и иссекается между зажимами, наложенными так, что одна бранша каждого из зажимов вводится в просвет кишки вдоль до сфинктера. По краю последнего пересекают сначала наружную, затем заднюю стенку выпавшего участка кишки. Тут же накладывают швы на брюшину, которая при пересечении кишки оказывается вскрытой. Затем накладывают рифные швы на мышечную и слизистую оболочки и на леваторы, как в способе В. Р. Брайцева. Этим достигается сужение просвета кишки. В заключение делают обычную заднюю фиксацию последней и ушивают леваторы с укреплением передней стенки прямой кишки. В том же 1901 г. В. П. Зеренин предложил при выпадении прямой кишки последнюю подшивать через разрез на промежности «к надкостнице крестца и к передней связке позвоночника в области крестца ближе к мысу его».
В 1902 г. Эйзельсберг при чрезмерно длинной сигме резецировал ее с восстановлением непрерывности кишечника конец в конец; затем следовала колопексия к задней брюшной стенке. Резекцией сигмы предупреждалась возможность ее перекрута. В том же 1902 г. Барденгейер предложил после обычной нижней лапаротомии приводящий отрезок сигмы подшивать к широкой связке матки, а отводящий отрезок в натянутом кверху положении укладывать параллельно и между двумя коленами сигмы делать соустье. Автор рекомендовал, кроме того, ушивать дугласово пространство. Роттер и Ленорман предложили делать колопексию следующим образом. Параректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость. Тазовую часть прямой кишки сильно подтягивают кверху и после рассечения и отслоения брюшины в левой подвздошной ямке кишку, уложенную на раневую поверхность, фиксируют отдельными швами, проведенными через толщу мышц. При чрезмерно длинной сигме последняя, как и у Эйзельсберга, резецируется. Независимо от этой операции Роттер одновременно предложил более консервативный метод при умеренном выпадении прямой кишки. Этот метод заключается в том, что листовидными щипцами Лангенбека захватывают слизистую прямой кишки, вытягивают и отжигают термокаутером. Затем на края обугленной раны накладывают кетгутовые швы.
В 1903 г. Черни фиксировал прямую кишку швами по кривизне крестца, предварительно мобилизовав ее через разрез от заднего прохода и кверху на крестец. В 1904 г. Ленорман предложил свою вторую операцию, которая производится следующим образом. Иссекают копчик, обнажают и расщепляют леваторы до заднего прохода. Таким образом, открывается доступ к задней стенке прямой кишки, которую швами фиксируют к крестцово-седалищной связке. В целях сужения просвета кишки на заднюю стенку ее в поперечном направлении накладывают сборочные швы. Затем накладывают швы на расщепленные края мышцы, поднимающей задний проход. В заключение на переднюю стенку прямой кишки накладывают сборочные швы.
В 1907 г. Леусон и Тейт предложили следующую операцию. Делают восьмиобразный разрез спереди анального отверстия. Обнажают сфинктер и волокна леваторов. Затем на все ткани накладывают струнные швы.
Сравнительно простую по идее и легко выполнимую операцию предложил Н. Н. Филиппов. Он проводит шелковую лигатуру в просвет кишки и выводит ее наружу противоположной стороны. Концы стягивают, чем достигается сужение заднего прохода и фиксация прямой кишки.
В 1908 г. появляется операция Гофмана. Восьмиобразный разрезом позади заднего прохода обнажают сфинктер и задние волокна леваторов. После этого на все ткани послойно в поперечном направлении накладывают струнные швы, как при операциях Леусона и Тейта.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов