Критический обзор методов лечения выпадения прямой кишки
Среди рассмотренных в статье "Методы лечения выпадения прямой кишки" методов терапии, есть целая группа таких операций, которые в настоящее время представляют или исторический интерес, или являются отражением героических попыток отдельных авторов найти радикальный способ лечения этого тяжелого страдания, или же, наконец, говорят о неисчерпаемой фантазии человеческого ума, стремящегося во что бы то ни стало решить одну из актуальнейших и вместе с тем труднейших задач.
Операции второй группы не нашли широкого применения в практике из-за технических трудностей, связанных с их выполнением, не оправдывающихся получаемыми результатами, и большой опасности, сопряженной с их осуществлением. Сюда относятся методы, предложенные Р. И. Венгловским, Г. Р. Вреденом, Эйзельсбергом, Барденгейером, Людлоффом и др. Наконец, операции третьей группы, на которой мы остановимся ниже, являются по своей идее незаконченными, а по содержанию антифизиологичными, не увязывающимися с современными представлениями о патогенезе выпадения прямой кишки. К этой же группе операций примыкают и такие методы, в ходе выполнения которых предусматривается резекция копчика - этой важной, как теперь уже доказано, опоры для прямой кишки.
Есть и такие методы, которые по своей идее являются лишь слабой попыткой лечения выпадения прямой кишки. К ним относится и большинство так называемых склерогенных методов.
Как свидетельствуют литературные данные, метод, обеспечивающий хорошие результаты у одного автора, может дать плохие результаты у другого. Оценка методов оперативного вмешательства при выпадении прямой кишки должна базироваться на следующих данных: 1) отдаленные результаты, полученные на возможно большем количестве случаев, собранных по сборной статистике, 2) физиологичность оперативного вмешательства, отвечающего по своему замыслу современному представлению о патогенезе выпадения прямой кишки и разрешающего как клинические, так и функциональные задачи, и 3) популярность оперативного метода.
С этих точек зрения нужно признать, что изучение отдаленных результатов после операции по поводу выпадения прямой кишки до сих пор не стояло на должной высоте. Количество наблюдавшихся отдельными авторами случаев было незначительным, а поэтому и выводы их оказались малоубедительными. В этом отношении показателен следующий факт: из 80 источников, посвященных вопросу выпадения прямой кишки, только в шести количество случаев, которыми оперируют авторы, превышает 100, причем в большинстве случаев материал этот является отражением сборной статистики, а не результатом личных наблюдений автора. В 50 же источниках количество случаев выпадения прямой кишки не превышает 15.
Поэтому нет ничего удивительного в том, что в оценке отдаленных результатов того или другого метода в литературе отмечается полная несогласованность. Так, например, операция Жирара-Маршана, по данным отдельных авторов, дает колебание в цифре рецидивов от 15 до 45%.
Операция Тирша, по С. С. Кузьмину и Л. Я. Гершу, дает 14% рецидивов, по Росту - 17%, по Роттеру - 32%. По Г. А. Бауэру, количество рецидивов при операции ректопексии равняется 54%, а у Г. А. Подоляка на 62 ректопексии рецидив наступил всего 8 раз. Такой же разнобой в цифрах получается и при оценке операций типа колопексии. По Дювалю и Кеню, на 102 операции в 27% наступил рецидив. Наряду с этим Жаннель на 50 случаев отмечает наступление рецидива лишь в 2 случаях при одной смерти. Пахнио процент рецидивов при этой операции обозначает цифрой 59. По нашей сборной статистике, на 62 случая операции, произведенной по методу Жаннеля, рецидив наступил в 18, т. е. в 29%. У Г. А. Подоляка операция Радзиевского дает 19,8% рецидива, а у Н. П. Ковальского - только 9,27%. Такие разноречивые цифры приводятся различными авторами и в отношении почти всех наиболее употребляемых методов.
Так, наиболее популярная операция Кюммеля, по данным Г. А. Подоляка, на 297 прослеженных случаев дала рецидив 43 раза, т. е. в 10,5%, а у В. Р. Брайцева процент рецидивов после этой операции равен нулю.
И. Ф. Березин в опубликованной им работе, составленной на основании анкетных данных о 401 операции по поводу выпадения прямой кишки, пришел к тому выводу, что чаще употребляемой, а значит и наиболее популярной операцией является метод Тирша, по количеству случаев занимающий в составленной автором таблице первое место: он был применен 107 раз на 401 случай выпадения прямой кишки, т. е. в 26,7%. Следующей по частоте применения является операция Кадьян-Брунна - 100 раз на 401 случай, т. е. в 24,9%. Операция Кюммеля занимает третье место - была применена 45 раз (11,2%), далее идут способы Рен-Делорм-Вира - 15 раз, Отта - 14 раз, Маршана-Кенига - 13 раз и др.
Для удобства разбора существующих в настоящее время методов лечения выпадения прямой кишки их следует разделить на отдельные группы, руководствуясь тем или другим общим для отдельной группы признаком.
В первую группу входят операции, осуществление которых связывается с постоянной или временной резекцией копчика.
К ним относятся операции с постоянной резекцией копчика, а именно: методы Боголюбова, Жирара-Маршана, Ленормана, Ланге, Хохенегга, и операции, предусматривающие временную резекцию его, - Сикка, Кунео, Брешо. Общим для всех методов этой группы операций является стойкое или временное нарушение структуры газа в целом, нарушение размеров его выхода и изменение в связи с резекцией копчика статики органов полости малого таза, в первую очередь прямой кишки. Известно, какую роль играет копчик в фиксирующем аппарате прямой кишки. С удалением копчика или с временной резекцией его не могут не измениться размеры выхода из таза.
Во-первых, нарушается связь задней стенки прямой кишки с кривизной его и разрушается важное звено в фиксирующем и поддерживающем аппарате кишки.
Другая группа операций, осуществление которых связано с фиксацией прямой кишки к соседним органам, расположенным в полости малого таза (матка, мочевой пузырь, влагалище), представлена методами Альбрехта, А. В. Вишневского, Витцеля, Дюваля и Кеню, Комбашева, Лиану, Венцеля, Пателя, Рышкова, Сальвена и др. Все они грубо антифизиологичны, нарушают нормальную функцию органов, к которым фиксируется прямая кишка, и построены на чисто механическом принципе. К тому же при всех этих методах прямая кишка подшивается не к устойчивым, а к подвижным тканям и органам, как известно, самим предрасположенным к опусканию. Поэтому фиксировать пролабированную прямую кишку к матке или мочевому пузырю так же нерационально, как - если бы это кому-нибудь вздумалось - фиксировать выпавшую матку к прямой кишке.
Многочисленная группа операций, построенных в основном на методе Тирша и отличающаяся друг от друга материалом, стягивающим задний проход, приобрела наибольшее распространение среди практических хирургов. Достаточно указать, что на 3056 оперированных больных, учтенных нами в нашей сводной статистике, на этот вид операций падает свыше 700 вмешательств.
Эти операции подкупают легкостью выполнения и почти полной безопасностью для больного. Все же нужно указать, что некоторые из них являются непригодными. В частности, возьмем ряд операций, где стягивающим задний проход материалом является полоска кожи (жгутик). К этим операциям относится метод Соколова, давший, на основании нами лично изученного архивного материала, чуть ли не 100% нагноений (материалы больницы имени Нечаева). Такого же рода операциями являются методы Бирюкова, Шмидта, Боголюбова и др. У Знаменского на 18 случаев операции Боголюбова в восьми вскоре последовал рецидив. Остальные больные не были прослежены.
В литературе имеются указания на то, что иногда при погружении кожного жгутика образуются эпителиальные кисты, в свою очередь требующие дополнительных оперативных вмешательств.
Более оправдывают себя те операции этой группы (Кадьян-Брунна, Вакуленко и др.), при которых в качестве стягивающего задний проход материала берется фасциальная полоска. Такие операции, как операция Гартунга, Петрова, где берется для стягивания заднего прохода артерия или сухожилие, не имеют практического значения. Методы Матти и др., где вместо тиршевского металлического кольца берутся два полукольца или резина, рассчитаны больше на оригинальность, нежели на широкое распространение. Замена же проволоки шелком, как это рекомендуют делать в том или другом виде Н. Н. Филиппов, Г. Я. Холошенко, К. В. Волков и др., также не оправдала себя. Метод Тирша, взятый в чистом виде, дает большой процент рецидивов, по нашей сводной статистике равняющийся 19. В настоящее время этот метод в чистом виде не применяется.
Лучшим методом из группы сужения заднего прохода надо признать метод Кадьян-Брунна, хотя при нем бывает немало нагноений и рецидивов.
Согласно нашим материалам, на 86 операций, произведенных по этому методу, в 29 случаях, т. е. более чем в 33%, отмечено нагноение и 13 раз, или более чем в 15% наступил рецидив. По общей нашей статистике, на 392 операции 91 раз, или в 23%, значится нагноение и в 69 случаях, или в 17,6%, - рецидив.
Неудовлетворенность методикой сужения заднего прохода и стремление укрепить нижний отдел прямой кишки привели к целой серии предложений, построенных на принципе создания нового, более мощного жома из окружающих прямую кишку мышц. Материалом для пластики в этих случаях служили или большая ягодичная мышца, или нежная мышца бедра. Эти операции не получили широкого распространения. Они могут быть применены при специальных показаниях, например, когда выпадение прямой кишки сочетается с промежностной грыжей.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов
Операции второй группы не нашли широкого применения в практике из-за технических трудностей, связанных с их выполнением, не оправдывающихся получаемыми результатами, и большой опасности, сопряженной с их осуществлением. Сюда относятся методы, предложенные Р. И. Венгловским, Г. Р. Вреденом, Эйзельсбергом, Барденгейером, Людлоффом и др. Наконец, операции третьей группы, на которой мы остановимся ниже, являются по своей идее незаконченными, а по содержанию антифизиологичными, не увязывающимися с современными представлениями о патогенезе выпадения прямой кишки. К этой же группе операций примыкают и такие методы, в ходе выполнения которых предусматривается резекция копчика - этой важной, как теперь уже доказано, опоры для прямой кишки.
Есть и такие методы, которые по своей идее являются лишь слабой попыткой лечения выпадения прямой кишки. К ним относится и большинство так называемых склерогенных методов.
Как свидетельствуют литературные данные, метод, обеспечивающий хорошие результаты у одного автора, может дать плохие результаты у другого. Оценка методов оперативного вмешательства при выпадении прямой кишки должна базироваться на следующих данных: 1) отдаленные результаты, полученные на возможно большем количестве случаев, собранных по сборной статистике, 2) физиологичность оперативного вмешательства, отвечающего по своему замыслу современному представлению о патогенезе выпадения прямой кишки и разрешающего как клинические, так и функциональные задачи, и 3) популярность оперативного метода.
С этих точек зрения нужно признать, что изучение отдаленных результатов после операции по поводу выпадения прямой кишки до сих пор не стояло на должной высоте. Количество наблюдавшихся отдельными авторами случаев было незначительным, а поэтому и выводы их оказались малоубедительными. В этом отношении показателен следующий факт: из 80 источников, посвященных вопросу выпадения прямой кишки, только в шести количество случаев, которыми оперируют авторы, превышает 100, причем в большинстве случаев материал этот является отражением сборной статистики, а не результатом личных наблюдений автора. В 50 же источниках количество случаев выпадения прямой кишки не превышает 15.
Поэтому нет ничего удивительного в том, что в оценке отдаленных результатов того или другого метода в литературе отмечается полная несогласованность. Так, например, операция Жирара-Маршана, по данным отдельных авторов, дает колебание в цифре рецидивов от 15 до 45%.
Операция Тирша, по С. С. Кузьмину и Л. Я. Гершу, дает 14% рецидивов, по Росту - 17%, по Роттеру - 32%. По Г. А. Бауэру, количество рецидивов при операции ректопексии равняется 54%, а у Г. А. Подоляка на 62 ректопексии рецидив наступил всего 8 раз. Такой же разнобой в цифрах получается и при оценке операций типа колопексии. По Дювалю и Кеню, на 102 операции в 27% наступил рецидив. Наряду с этим Жаннель на 50 случаев отмечает наступление рецидива лишь в 2 случаях при одной смерти. Пахнио процент рецидивов при этой операции обозначает цифрой 59. По нашей сборной статистике, на 62 случая операции, произведенной по методу Жаннеля, рецидив наступил в 18, т. е. в 29%. У Г. А. Подоляка операция Радзиевского дает 19,8% рецидива, а у Н. П. Ковальского - только 9,27%. Такие разноречивые цифры приводятся различными авторами и в отношении почти всех наиболее употребляемых методов.
Так, наиболее популярная операция Кюммеля, по данным Г. А. Подоляка, на 297 прослеженных случаев дала рецидив 43 раза, т. е. в 10,5%, а у В. Р. Брайцева процент рецидивов после этой операции равен нулю.
И. Ф. Березин в опубликованной им работе, составленной на основании анкетных данных о 401 операции по поводу выпадения прямой кишки, пришел к тому выводу, что чаще употребляемой, а значит и наиболее популярной операцией является метод Тирша, по количеству случаев занимающий в составленной автором таблице первое место: он был применен 107 раз на 401 случай выпадения прямой кишки, т. е. в 26,7%. Следующей по частоте применения является операция Кадьян-Брунна - 100 раз на 401 случай, т. е. в 24,9%. Операция Кюммеля занимает третье место - была применена 45 раз (11,2%), далее идут способы Рен-Делорм-Вира - 15 раз, Отта - 14 раз, Маршана-Кенига - 13 раз и др.
Для удобства разбора существующих в настоящее время методов лечения выпадения прямой кишки их следует разделить на отдельные группы, руководствуясь тем или другим общим для отдельной группы признаком.
В первую группу входят операции, осуществление которых связывается с постоянной или временной резекцией копчика.
К ним относятся операции с постоянной резекцией копчика, а именно: методы Боголюбова, Жирара-Маршана, Ленормана, Ланге, Хохенегга, и операции, предусматривающие временную резекцию его, - Сикка, Кунео, Брешо. Общим для всех методов этой группы операций является стойкое или временное нарушение структуры газа в целом, нарушение размеров его выхода и изменение в связи с резекцией копчика статики органов полости малого таза, в первую очередь прямой кишки. Известно, какую роль играет копчик в фиксирующем аппарате прямой кишки. С удалением копчика или с временной резекцией его не могут не измениться размеры выхода из таза.
Во-первых, нарушается связь задней стенки прямой кишки с кривизной его и разрушается важное звено в фиксирующем и поддерживающем аппарате кишки.
Другая группа операций, осуществление которых связано с фиксацией прямой кишки к соседним органам, расположенным в полости малого таза (матка, мочевой пузырь, влагалище), представлена методами Альбрехта, А. В. Вишневского, Витцеля, Дюваля и Кеню, Комбашева, Лиану, Венцеля, Пателя, Рышкова, Сальвена и др. Все они грубо антифизиологичны, нарушают нормальную функцию органов, к которым фиксируется прямая кишка, и построены на чисто механическом принципе. К тому же при всех этих методах прямая кишка подшивается не к устойчивым, а к подвижным тканям и органам, как известно, самим предрасположенным к опусканию. Поэтому фиксировать пролабированную прямую кишку к матке или мочевому пузырю так же нерационально, как - если бы это кому-нибудь вздумалось - фиксировать выпавшую матку к прямой кишке.
Многочисленная группа операций, построенных в основном на методе Тирша и отличающаяся друг от друга материалом, стягивающим задний проход, приобрела наибольшее распространение среди практических хирургов. Достаточно указать, что на 3056 оперированных больных, учтенных нами в нашей сводной статистике, на этот вид операций падает свыше 700 вмешательств.
Эти операции подкупают легкостью выполнения и почти полной безопасностью для больного. Все же нужно указать, что некоторые из них являются непригодными. В частности, возьмем ряд операций, где стягивающим задний проход материалом является полоска кожи (жгутик). К этим операциям относится метод Соколова, давший, на основании нами лично изученного архивного материала, чуть ли не 100% нагноений (материалы больницы имени Нечаева). Такого же рода операциями являются методы Бирюкова, Шмидта, Боголюбова и др. У Знаменского на 18 случаев операции Боголюбова в восьми вскоре последовал рецидив. Остальные больные не были прослежены.
В литературе имеются указания на то, что иногда при погружении кожного жгутика образуются эпителиальные кисты, в свою очередь требующие дополнительных оперативных вмешательств.
Более оправдывают себя те операции этой группы (Кадьян-Брунна, Вакуленко и др.), при которых в качестве стягивающего задний проход материала берется фасциальная полоска. Такие операции, как операция Гартунга, Петрова, где берется для стягивания заднего прохода артерия или сухожилие, не имеют практического значения. Методы Матти и др., где вместо тиршевского металлического кольца берутся два полукольца или резина, рассчитаны больше на оригинальность, нежели на широкое распространение. Замена же проволоки шелком, как это рекомендуют делать в том или другом виде Н. Н. Филиппов, Г. Я. Холошенко, К. В. Волков и др., также не оправдала себя. Метод Тирша, взятый в чистом виде, дает большой процент рецидивов, по нашей сводной статистике равняющийся 19. В настоящее время этот метод в чистом виде не применяется.
Лучшим методом из группы сужения заднего прохода надо признать метод Кадьян-Брунна, хотя при нем бывает немало нагноений и рецидивов.
Согласно нашим материалам, на 86 операций, произведенных по этому методу, в 29 случаях, т. е. более чем в 33%, отмечено нагноение и 13 раз, или более чем в 15% наступил рецидив. По общей нашей статистике, на 392 операции 91 раз, или в 23%, значится нагноение и в 69 случаях, или в 17,6%, - рецидив.
Неудовлетворенность методикой сужения заднего прохода и стремление укрепить нижний отдел прямой кишки привели к целой серии предложений, построенных на принципе создания нового, более мощного жома из окружающих прямую кишку мышц. Материалом для пластики в этих случаях служили или большая ягодичная мышца, или нежная мышца бедра. Эти операции не получили широкого распространения. Они могут быть применены при специальных показаниях, например, когда выпадение прямой кишки сочетается с промежностной грыжей.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов