Здоровое носительство при дифтерийной инфекции

Опубликованные А. А. Калантаевской и X. Ж. Жуматовым данные 18-летних наблюдений состояния уровней заболеваемости, носительства и величины иммунной прослойки показали, что если при иммунной прослойке 47-84% и высоком уровне заболеваемости носительство достигало 12,5%, то при иммунной прослойке выше 97% и спорадическом уровне заболеваемости оно составило 1,4-0,8%. Аналогичные соотношения установлены И. А. Кравченко с соавторами и А. Н. Бакаловым с соавторами. Но эти исследования, проведенные в различной эпидемиологической обстановке, не позволяют проводить параллель между состоянием носительства и величиной иммунной прослойки. А. Г. Хисамутдинов и Г. И. Рузаль считают, что доза антитоксина в 0,03 АЕ в 1 мл существенного влияния на сокращение сроков носительства не оказывает.

Экспериментальные исследования показали, что выраженный антитоксический иммунитет создает прочную устойчивость против больших доз вирулентной культуры и способствует более быстрому освобождению от нее.

При обсуждении на сессии ВОЗ значения иммунитета в борьбе с инфекционными болезнями было подчеркнуто значение иммунитета в ограничении циркуляции возбудителя. Имеются данные о сокращении сроков носительства и сапрофитизации возбудителя под влиянием иммунизации. Д. Дончев и М. Григорова на основании исследований пришли к выводу о том, что противодифтерийный иммунитет снижает число носителей дифтерийных палочек.

По данным М. Vyborna, J. Vyborna, A. Gebhart, создание иммунитета высокой напряженности разрешит проблему носительства. М. И. Хазанов с соавторами указывают, что для радикального ограничения эпидемического процесса необходимо создание оптимальной иммунной прослойки. Но, несмотря на имеющуюся величину иммунной прослойки, естественное течение эпидемического процесса продолжается. Это еще раз подтверждает невозможность решения проблемы ликвидации дифтерии как нозологической единицы.

Л. А. Фаворова с соавторами, Н. Л. Сухорукова с соавторами считают, что антитоксический иммунитет не оказывает влияния на интенсивность циркуляции возбудителя дифтерии и продолжительность носительства. Д. Дончев с соавторами, изучая дифтерийное носительство на этапе снижения дифтерии, наблюдали при высокой иммунной прослойке высокий процент носительства. Изменились несколько и положения, высказанные в более ранний период З. И. Галуниной. Данные, полученные в период низкого уровня заболеваемости, не показали влияния иммунитета на носительство. Разноречивые данные о взаимоотношениях между носительством и иммунитетом заставляют предположить, что причиной их является изменившаяся эпидемиологическая обстановка, повлекшая за собой снижение числа циркулирующих штаммов, обладающих токсигенными свойствами. Как уже отмечалось, снижение заболеваемости и числа циркулирующих токсигенных штаммов идет почти параллельно, что можно рассматривать во взаимосвязи с проводимой иммунизацией.

В течение многих лет мы изучали связь состояния иммунитета и носительства у отдельных лиц, а также динамику носительства в детских коллективах и районах различных по эпидемической обстановке, состоянию привитости и выборочно состоянию антитоксического иммунитета. Состояние иммунитета определялось постановкой реакции Шика, титрацией антитоксина в сыворотке крови методом Ремера и на культуре клеток. Обследование 1500 детей, из которых 59 были непривитыми, дало возможность установить, что носительство среди непривитых встречается в 4 раза чаще, чем среди привитых. Установлена прямая зависимость между числом положительных реакций Шика, сроком, прошедшим от момента последней иммунизации, и числом носителей: с увеличением срока число выявляемых носителей возрастало. Так, среди обследованных через 1- 2 года после иммунизации носителей было 9,5%, через 3 года - 17,7%, через 4 года - 30%, более чем через 4 года - 38%.

Приблизительно аналогичную закономерность давала и кратность введения препарата.

На основании данных, полученных при наблюдениях в коллективах (1868 детей), установлено, что величина иммунной прослойки оказывает влияние на распространение возбудителя, но не защищает от него и при определенных условиях иммунный коллектив может стать резервуаром инфекции.

Результаты 5-летних бактериологических и иммунологических исследований, проведенных в 3 районах с различной эпидемиологической обстановкой, показали, что носительство как типичных, так и атипичных коринебактерии дифтерии чаще встречается среди неиммунных контингентов детей. Полученные данные подтверждены определением состояния иммунитета методом Ремера и с использованием культуры клеток. Из 50 носителей только у 13 был обнаружен антитоксин в защитных титрах.

Содержание антитоксина в сыворотке крови носителей мы изучали также при анализе крупной локальной вспышки, возникшей в закрытом коллективе, использовав для этой цели титрование антитоксина на культуре клеток, по нашему мнению, более точную методику, чем принятая методика Ремера.

Цитотоксическое действие дифтерийного токсина было испытано нами на фибробластах из эмбриональной ткани человека; перевиваемых штаммах клеток Hela, Hep, KB, Детройт-6; амниотических клеток человека; культуре рака молочной железы, почки обезьяны, почки гвинейской свинки.

В качестве питательной среды для культуры клеток использовали среду 199, содержащую 15% инактивированной телячьей сыворотки и по 100 ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл. В пробирки засевали по 80-100 тыс. клеток перевиваемых тканей и 400-500 тыс. клеток фибробластов из эмбриональной ткани человека, содержащихся в 0,5 мл питательной среды. Перевиваемые культуры использовали в опытах на 2-3-й день, фибробласты - на 2- 10-й день культивирования. Перед титрацией в пробирках заменяли среду культивирования поддерживающей средой 199 с 2-5% инактивированной телячьей сывороткой. Контролем служили пробирки культуры клеток, в которые вместо дифтерийного токсина вводилось 0,2 мл питательной среды.

Зараженные культуры инкубировали в термостате при 37 °С. Учет результатов проводили через 3,6, 18 ч, а также каждые 24 ч в течение 5-6 суток. Все испытанные в опытах культуры клеток оказались чувствительными к действию дифтерийного токсина. Цитотоксический эффект обнаруживали визуально (при использовании малого увеличения микроскопа) через 24-48 ч, при этом клетки принимали округлую форму, сморщивались, а через 2-5 суток отторгались от стенки пробирки.

Испытанные серии токсина вызывали дегенерацию всех использованных перевиваемых культур в разведениях, причем более чувствительными к действию токсина были культуры клеток Детройт-6 и Hep. Фибробласты; человеческого эмбриона оказались чувствительнее к дифтерийному токсину, чем перевиваемые культуры, и подвергались дегенерации токсином.

Проведенные исследования дают основание рекомендовать применение метода культуры клеток с целью титрования дифтерийного антитоксина и изучения ряда вопросов противодифтерийного антитоксического иммунитета.

По описанной методике мы обработали 88 сывороток больных дифтерией, носителей и здоровых детей из очага дифтерии. У части обследованных детей мы получили парные сыворотки. Наиболее выраженным рост титров был в сыворотках больных, он доходил до четырехкратного увеличения. В сыворотках носителей и части здоровых лиц (в момент обследования) титры увеличивались не более чем в 2 раза, причем высота титра как в первых, так и во вторых сыворотках у здоровых была ниже, чем у больных и носителей. Интервал между взятием крови был 10-12 дней.

Таким образом, титрация сывороток в культуре клеток, так же как и данные реакции Шика, показали, что перенесенное носительство способствует росту титра антитоксина и, надо полагать, носительство при широком его распространении в прошлые годы имело, наряду с отрицательным, и положительное значение. В настоящее время, когда число носителей резко снижается, надо особенно внимательно следить за профилактической иммунизацией. Положение, которое мы привели, подтверждается нашими эпидемиологическими наблюдениями: в местах с приблизительно равноценной организацией прививочной профилактики напряженность антитоксического иммунитета выше при наличии циркуляции возбудителя.

Влияние иммунитета на носительство подтверждается данными о длительности носительства среди привитых, неполноценно привитых и непривитых здоровых лиц. Если из полноценно привитых детей до 7-го дня от момента обнаружения освободились от носительства 56,7%, то в группе, непривитых и неполноценно привитых только 36,9%. Резко отмечались группы и числом длительных носителей.

Эти данные, полученные при использовании документальных материалов, были подтверждены данными титрации антитоксина в крови наблюдаемых носителей методом Ремера.

Большое значение должно быть уделено при носительстве антибактериальному иммунитету, проблема которого созданием антитоксического иммунитета решена быть не может. Н. Н. Костюкова) при использовании реакции пассивной гемагглютинации с растворимым антигеном обнаружила в сыворотках крови лиц с различными формами дифтерийной инфекции иммунологические сдвиги антибактериального характера. Значение антибактериального фактора в формировании носительства показано исследованиями В. А. Бочковой, И. К. Мазуровой. А. А. Сохин с соавторами и А. Ф. Горисюк показали, что наличие в крови антимикробных агглютининов препятствует возникновению носительства, а в случае его возникновения сокращает его сроки. Показан рост титра гемагглютининов у носителей токсигенных форм микроба. При постановке РТГА с типоспецифическим антигеном С. diphtheriae у 64% носителей токсигенных бактерий обнаружены соответствующие антитела.

Экспериментально разработан принципиально новый метод сочетанной иммунизации против дифтерии бактериальными антигенами, которыми являлись структуры опорного ригидного слоя клеточных стенок, с малой дозой анатоксина. Иммунизация гвинейских свинок полученным препаратом обеспечила формирование напряженного антитоксического и антибактериального иммунитета.

Носительство дифтерии и общее состояние. Одним из существенных факторов, способствующих поддержанию носительства, является общее состояние здоровых контингентов потенциальных носителей., В условиях любой эпидемиологической обстановки независимо от возраста число носителей в туберкулезных санаториях, инфекционных и соматических стационарах значительно выше, чем в учреждениях с круглосуточным режимом для здоровых детей. Большее число носителей среди детей, страдающих гипотрофией, рахитом. Согласно нашим данным, число носителей среди ослабленных детей в 2, а в туберкулезных санаториях - в 4 раза выше, чем в аналогичных условиях у здоровых. Это свидетельствует о влиянии состояния организма на процесс носительства. Но говоря о значении общего состояния в распространении носительства, нельзя не учитывать состояние иммунитета. Мы установили значительное снижение иммунитета у детей, перенесших инфекционные болезни. Остаются непривитыми большинство детей с туберкулезным процессом. Таким образом, есть основания полагать, что общее состояние организма оказывает на носительство не только прямое, но и косвенное влияние из-за наблюдаемого снижения иммунитета у ослабленных лиц. Возможно, что второй фактор, являясь специфичным, влияет даже больше.

Возникновению носительства не может воспрепятствовать ни состояние иммунитета, ни общее состояние, ни состояние лимфоидного кольца Пирогова. Все контингента при встрече с возбудителем в одинаковом проценте случаев становятся носителями, но длительность носительства различна, что и создает различие в числе носителей.

Нами установлено, что длительность носительства зависит от общего состояния организма. Так, в группе детей, перенесших несколько инфекционных болезней, освободившихся от носительства до 7-го дня было 37%, в группе здоровых - 56,5%; между 8-м и 14-м днем - соответственно 26 и 15,3%, а позже 14-го дня - 37 и 28,2%. Еще более резко эта разница видна при сравнении сроков носительства у здоровых детей и больных туберкулезом. Среди последних до 7-го дня от момента установления носительства освобождается от него только 21,4%, а 69% являются носителями свыше 14 дней. Туберкулезный процесс способствует формированию контингента хронических носителей.

Носительство и состояние лимфоидного кольца Пирогова. Существенным фактором, оказывающим влияние на распространение носительства, является состояние слизистой оболочки носа и миндалин. Воспалительные процессы миндалин вызывают изменения общей иммунологической реактивности, опсонического показателя фагоцитарной активности. У здоровых лиц выделить со слизистой оболочки миндалин патогенную микрофлору обычно не удается. Нормальная слизистая оболочка миндалин обладает бактерицидными свойствами. По мнению Л. А. Луковского, флора миндалин зависит как от эндо-, так и от экзогенных факторов. Все это имеет прямое отношение и к вегетированию на слизистой оболочке миндалин дифтерийной палочки.

Нами изучена роль состояния лимфоидного кольца в носительстве дифтерийной палочки у здоровых детей дошкольного и школьного возраста и детей, поступающих на тонзиллэктомию. Данные бактериологических исследований показали, что носительство у детей с гипертрофией миндалин II степени в 3 раза выше, а с гипертрофией III степени в 4 раза выше, чем при гипертрофии I степени. Наблюдения за носителями в динамике показали, что длительность носительства при гипертрофии миндалин III степени в 2 раза больше, чем при гипертрофии I степени. Так, если при гипертрофии миндалин I степени до 5-го дня освобождается от носительства 65,6%, то при гипертрофии III степени - только 38%. Установлено аналогичное соответствие и в числе освобождающихся от носительства в сроки от 4-го до 13-го и от 22-го до 42-го дня. При носительстве, продолжающемся более 42 дней, разница между этими показателями увеличивается в 4 раза.

Проведенное в клинических условиях обследование 306 больных хроническим тонзиллитом, которым была назначена тонзиллэктомия, показало, что если при субкомпенсированной форме хронического тонзиллита дифтерийные палочки выделены у 3,1% больных, то при декомпенсированной - у 7,2%. Влияние тонзиллитов и аденовирусной инфекции на формирование носительства отмечают Б. М. Розенман с соавторами.

Судить по имеющимся данным о влиянии свойств штамма на длительность носительства трудно. Установлено, что сосуществование на слизистой оболочке зева дифтерийной палочки со стрептококком замедляет процесс очищения. Возможно, в этих случаях имеют значение стрептофаги, отрицательное действие которых на дифтерийное носительство установлено Э. В. Бакулиной.

Эпидемиологическое значение носителей. Эпидемиологическое значение бактерионосителей признается большинством исследователей, но когда ставится вопрос об основном источнике инфекции, то сопоставляют два из них: больного и бактерионосителя. Одни авторы признают основную роль в распространении инфекции за больными, мотивируя свое утверждение большей массивностью очага инфекции, большей патогенностью возбудителя. Другие же, не отрицая вышесказанного, ставят на первое место бактерионосителей в связи с их большей подвижностью, а значит, и с более широким общением с населением, с невозможностью их изоляции. Так, И. Friedemann установил, что источником заражения носители бывают в 97,6%.

Оценивая роль носителя, нельзя не учитывать свойств выделяемого микроба. Носители нетоксигенных дифтерийных палочек, по мнению большинства исследователей, не представляют, как правило, опасности для окружающих. Но описаны случаи, когда авирулентные микробы приводили к возникновению болезни, заболевание в этих случаях протекало легко.

В настоящее время носителей нетоксигенных форм не ставят на учет и не изолируют, так как они по представляют эпидемиологической опасности. В условиях недостаточной напряженности иммунитета, а по мнению некоторых авторов, и при 99% иммунной прослойке носители культур, обладающих токсигенными свойствами, могут представлять эпидемиологическую опасность. Г. Н. Райхштат с соавторами и Е. А. Окиншевич с соавторами, наблюдая за закрытыми коллективами, установили, что при наличии носителей токсигенных форм формируются очаги носительства и возникают заболевания дифтерией.

В учреждениях для ослабленных детей носители токсигенных и нетоксигенных дифтерийных палочек могут иметь одинаковое значение в возникновении очага инфекции.

Высказывается предположение, что в случаях возникновения заболевания при заражении нетоксигенным штаммом могут иметь значение другие агрессивные свойства микробной клетки. Нельзя не учитывать в этом аспекте данных Э. В. Бакулиной, показавшей возможность перехода нетоксигенных штаммов в токсигенные под действием стрепто- и стафилофагов.

Оценивая эпидемиологическую роль носителей, необходимо учитывать общее состояние и состояние носовой части глотки носителя. Любые воспалительные процессы значительно увеличивают опасность носителя для окружающих. По данным Л. А. Фаворовой, Н. Н. Костюковой, заразительность носителей с воспалительными процессами в зеве в 6 раз выше, чем носителей с нормальной носовой частью глотки.

При изучении эпидемиологического значения носителей нельзя исключать условий, в которых находится носитель. В закрытых коллективах, больницах, санаториях, круглосуточных группах детских дошкольных учреждений роль носителя, бесспорно, выше, чем в открытых школах, дневных дошкольных учреждениях.

В период спорадической заболеваемости носителям должно придаваться большое значение, так как при единичных случаях дифтерии на больших территориях они обусловливают эпидемический процесс, создают затруднения в борьбе с дифтерией. A. Rosa пишет, что только искоренение носительства приведет к полному прекращению регистрации больных дифтерией.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Мельник