Церебральные вегетативные расстройства при сахарном диабете


Анализ, который приводится ниже, касается состояния надсегментарной вегетативной системы у семи групп больных (1-й, 3-й, 5-й, 6-й, 8-й, 10-й и 11-й).

У больных 1-й группы отсутствовали какие-либо клинико-электроэнцефалографические признаки нарушения функции надсегментарной вегетативной системы. В то же время у больных 3-й группы, как указывалось выше, имелись четкие ЭЭГ-признаки гипоталамического поражения и выявлялась патология следующих структур и функций этой системы: 1) центральных терморегуляционных механизмов и особенно гипоталамических центров терморегуляции. Об этом свидетельствует наличие у многих больных 3-й группы асимметрии кожной температуры, нарушения проксимально-дистальной и особенно орально-каудальной закономерности распределения кожной температуры, обильного потоотделения, возникающего при незначительной физической нагрузке и при еде; 2) центральной (гипоталамической) регуляции сосудистого тонуса гонадотропной функции гипофиза, о чем свидетельствуют нарушения менструальной функции, вплоть до аменореи, возникшие у некоторых женщин этой группы после кетоацидотических ком. Такие нарушения были особенно выражены при длительном ювенильном диабете, прежде всего с синдромом Мориака; 4) гипоталамических центров, осуществляющих контроль за питанием и состоянием водно-солевого обмена; 5) надсегментарных структур, формирующих эрготропный тип реакции.

Рассмотрим пункты 4) и 5) подробнее. Что касается пункта 4), то о патологии указанных центров свидетельствуют как морфологические данные, так и клинические наблюдения. Последние включают известный факт анорексии, возникающей нередко уже на ранних стадиях кетоацидотического цикла. Лишь у некоторых больных в начальный период кетоацидоза аппетит сохраняется или даже повышается. Появление же при кетоацидозе тошноты и рвоты, по-видимому, связано с интоксикацией, вызывающей раздражение рвотного центра.

Как известно, весь период кетоацидотического цикла, исключая сопор и кому, сопровождается повышенной жаждой. Однако при анализе ощущения жажды у больных 3-й группы мы выявили существенные различия между больными, страдающими длительным и недлительным сахарным диабетом. Если у последних, которые, как правило, перенесли меньшее количество ком, повышенная жажда отмечалась на всем протяжении указанного цикла, то у первых при легком кетоацидотическом состоянии жажда обычно отсутствовала. У некоторых из них жажда была незначительной даже при выраженном кетоацидотическом состоянии.

Эти факты побудили нас проанализировать ощущение жажды у 87 больных, вошедших в 1-ю, 3-ю, 5-ю, 6-ю и 8-ю группы. Эти -больные были со средней и тяжелой формами диабета и его длительностью от 3 до 30 лет. По ощущению жажды в период декомпенсации диабета среди указанных больных можно выделить три подгруппы. В первую подгруппу вошли 15 больных со средней (у 8) и тяжелой (у 7) формами диабета с продолжительностью заболевания от 2 до 20 лет. В период декомпенсации диабета больные отмечали такую же выраженную жажду при гликемии 11,1-13,87 ммоль/л, как и в начале заболевания.

Следующая подгруппа включала 23 больных, которые отрицали сколько-нибудь заметное ощущение жажды при гликемии натощак менее 22,2 ммоль/л (при обычной для них гликемии не выше 11,1-13,87 ммоль/л). Важно подчеркнуть, что у части из этих больных при гликемии 19,42-22,2 ммоль/л возникала заметная полиурия и ощущение сухости во рту при отсутствии жажды. В норме же, как известно, ощущение сухости в полости рта и глотки всегда сочетается с чувством жажды. Такие больные распознавали у себя декомпенсацию диабета по появлению сухости во рту и полиурии. Небольшая жажда возникала у больных второй подгруппы лишь при уровне сахара крови выше 22,2-24,9 ммоль/л. Эти больные страдали тяжелой формой диабета свыше 15 лет. Все они имели полиневропатию, в частности, черепных нервов, а 14 - выраженную ретинопатию (9 - пролиферативную ее форму). У многих больных этой подгруппы в анамнезе были кетоацидотические и (или) гипогликемические комы. Учитывая данные морфологических исследований, есть основания полагать, что столь грубое снижение ощущения жажды при тяжелой декомпенсации диабета у больных данной подгруппы обусловлено поражением тесно между собой связанных гипоталамического центра жажды и расположенных рядом с ним супраоптических ядер. Некоторую роль в снижении ощущения жажды может играть и патология (в рамках полиневропатии черепных нервов) афферентных волокон V, IX и X пар нервов. Кроме того, нарушение симпатической и парасимпатической иннервации слюнных желез способствует возникновению ксеростомии (понижение секреции слюны). Наличие при последней относительной сухости в полости рта вызывает адаптацию к ней и может быть одной из причин нарушения сочетания у указанных больных чувства жажды с ощущением сухости в полости рта.

Наконец, в третьей подгруппе было 49 больных, которые хотя и отмечали жажду при выраженной декомпенсации диабета, но она была заметно слабее, чем при тех же уровнях гипергликемии в первые годы заболевания. Эти больные по степени тяжести диабета, его длительности и наличии микроангиопатий занимали промежуточное положение между указанными выше двумя подгруппами. Можно думать, что в основе снижения ощущения жажды при выраженной декомпенсации диабета у больных последней группы лежат явления адаптации, а также частичного поражения указанных выше гипоталамических структур, связанных с "центром жажды". Следует также подчеркнуть, что у многих из наших больных с травматической энцефалопатией, а также с выраженным церебральным атеросклерозом (которые не вошли в число указанных 87), отмечалась небольшая жажда даже при значительной декомпенсации диабета. Четверо из таких больных были впервые осмотрены нами за несколько лет до развития выраженного церебрального атеросклероза (3 больных) и черепно-мозговой травмы (1 больной). Тогда при декомпенсации диабета они ощущали заметную жажду. Остальные больные также указывали, что раньше жажда при том же повышении уровня сахара крови была значительно сильнее, однако в связи со снижением у них памяти полагаться на данные анамнеза мы не могли.

Приведенные наблюдения позволяют считать, что под влиянием длительного и тяжелого течения диабета, кетоацидотических ком, резко выраженных церебральных микро- и макроангиопатий а также черепно-мозговой травмы у больных диабетом может возникать поражение "центра жажды" и тесно с ним связанных супраоптических ядер, что является причиной резкого снижения ощущения жажды при выраженной декомпенсации диабета. А поскольку при этом имеется значительная полиурия, то указанное снижение ощущения жажды способствует более быстрому и более значительному развитию дегидратации организма, чем при сохранении чувства жажды. Вот почему отсутствие чувства жажды в период, предшествующий появлению гиперосмолярной комы, по-видимому, является важным фактором в возникновении той резкой дегидратации организма, которая характерна для гиперосмолярной комы.

К изложенный выше данным о значительном ослаблении у некоторых больных ощущения жажды при выраженной декомпенсации диабета следует добавить отсутствие у них одновременно и ряда других типичных ощущений, свойственных такой декомпенсации диабета (головная боль, боли в мышцах и др.), что позволило нам выделить гипосенситивный синдром при декомпенсации диабета. Этот синдром в основном наблюдается в рамках кетоацидотической формы энцефалопатии и связан с поражением ряда структур лимбико-ретикулярной системы. Указанный синдром является составной частью нарушения типичных клинических проявлений декомпенсации диабета, которое, в частности, включает и быстрое развитие коматозного состояния при кетоацидозе у больных с кетоацидотической формой энцефалопатии.

Говоря о пункте 5), следует указать, что о патологии надсегментарных структур, формирующих эрготропный тип реакции, свидетельствуют наши данные, полученные при изучении экскреции катехоламинов с мочой у больных диабетом. Оказалось, что при декомпенсации диабета значительно увеличивается экскреция катехоламинов с мочой (что мы связали с эндогенным стрессом, обусловленным дефицитом энергии в тканях организма). Такое увеличение было существенно ниже у больных с тяжелой формой длительного диабета, перенесших кетоацидотические комы, чем у больных с коротким диабетом, не имевших в анамнезе указанных ком. Перечисленные и другие данные позволили нам полагать, что у многих больных, перенесших кетоацидотические комы, возникают поражения соответствующих надсегментарных вегетативных структур, что приводит к более слабой стимуляции эрготропной системы мозга при декомпенсации диабета. В еще большей степени страдают у больных 3-й группы надсегментарные структуры, осуществляющие трофотропный тип реакции.

Все перечисленные выше виды патологии надсегментарной системы у больных 3-й группы отмечались чаще и были более выраженными при увеличении количества и продолжительности кетоацидотических ком.

У больных 5-й группы структуры и функции лимбико-ретикулярного комплекса страдают более значительно, чем у больных 3-й группы, что относится и к надсегментарным структурам, осуществляющим эрготропный тип реакции. При этом надсегментарные вегетативные расстройства у больных 5-й группы нарастают с увеличением количества, продолжительности и глубины гипогликемических ком.

У больных 6-й группы отмечались признаки нарушения как эрго-, так и трофотропной систем. Выраженность этих нарушений и их преобладающая направленность зависели от глубины, продолжительности и частоты кетоацидотических и гипогликемических состояний. В целом же у больных 6-й группы патология надсегментарной вегетативной системы была более значительной, чем у больных 3-й и 5-й групп.
 
Данные ЭЭГ-исследования у 20 больных 8-группы свидетельствуют о поражении мезодиэнцефальных структур мозга. При возникновении у этих больных свежих пре- и интраретинальных кровоизлияний, отмечалось появление на ЭЭГ острых волн в виде разрядов и др. Для понимания этих данных, аналогичных которым мы не нашли в литературе, нами было предложено следующее объяснение. Известно, что имеется тесная связь внутримозгового кровообращения с кровообращением в сетчатке глаза и что сетчатка глаза развивается из той части зачатка мозга, из которой, по одним данным, развивается средний мозг, а по другим - промежуточный мозг. Эти факты позволяют считать, что при выраженных формах ангиоретинопатии сходная анатомо-гистологическая картина возникает и на дне глаза, и в головном мозге, особенно в мезодиэнцефальных структурах.

Отсюда можно понять причину возникновения у 5 из 6520 наших больных с длительным ювенильным диабетом и тяжелой диабетической ретинопатией гипоталамических симпатико-адреналовых кризов, появление которых совпало по времени с массивными внутриглазными кровоизлияниями. Значительно чаще у больных с тяжелой ретинопатией возникают менее выраженные вегетативные нарушения в виде, например, резкой потливости тела только при волнении или только при еде ("вкусовое потоотделение") и др.

Есть основание полагать, что с микроангиопатией промежуточного мозга связана у больных этой группы и патология супраоптических ядер, которая приводит, как указывалось выше, к уменьшению чувства жажды, вызываемой декомпенсацией диабета.

С позиций сосудистого поражения промежуточного мозга можно объяснить результаты исследований, в которых показано, что мышечные упражнения приводят к небольшому увеличению уровня гормона роста в плазме крови у здоровых лиц и у больных без ретинопатии и к резкому увеличению у больных с ретинопатией и особенно с ее пролиферативной формой. В то же время Л-ДОФА увеличивает СТГ в крови таких больных слабее, чем у здоровых.

Наконец, есть основания предполагать, что микроангиопатия мезодиэнцефальных структур, включая и структуры восходящей ретикулярной системы, делает указанные структуры повышенно ранимыми при воздействии некоторых патогенных факторов (и прежде всего резкого повышения уровня артериального давления). К этому предположению мы пришли при анализе своеобразных коматозных состояний, возникших у 3 молодых женщин (22, 24 лет и 31 года). Продолжительность ювенильного диабета у них составляла соответственно 12, 10 и 16 лет. Все они имели тяжелую диабетическую ретинопатию. Коматозные состояния появились на фоне умеренной гипергликемии и протекали с симптомами, близкими к атонической коме. Непосредственными причинами этих коматозных состояний у первой больной был тяжелый эпилептический припадок, у второй - гипогликемическая кома и у третьей - гипертонический криз. Комы относительно быстро купировались внутривенным введением глюкозы и магния сульфата, однако эффект от этой дегидратационной терапии обычно продолжался не более 1-2 ч, после чего коматозное состояние вновь повторялось. У первой больной коматозные состояния прекратились через 12 ч, у второй - через 2 суток, а у третьей - через 3 суток. За указанный период у второй больной таких ком было 5, а у третьей 12. Клинико-электроэнцефалографический анализ позволил нам связать эти коматозные состояния с мелкоточечными кровоизлияниями и отеком, которые, вероятно, возникали под влиянием перечисленных выше факторов в структурах восходящей ретикулярной системы (на фоне микроангиопатического их поражения) и приводили к блокаде активирующих влияний. Через 1-3 дня, по-видимому, происходило рассасывание этих кровоизлияний (и отека), и комы больше не развивались.

Из 30 больных десятой группы (со стабильным течением диабета, повышенным аппетитом и ожирением) клинические и ЭЭГ-данные у 7 выявили четко выраженную гипоталамическую патологию, у 14 нерезко выраженную и у 9 отсутствие этой патологии. Отсюда следует, что среди больных стабильным течением диабета с ожирением и булимией надсегментарная вегетативная регуляция может быть как без явных нарушений (у больных с экзогенно-конституциональным ожирением), так и с умеренными и даже резко выраженными нарушениями (у больных с гипоталамическим и смешанным типом ожирения).

Здесь следует учесть данные литературы о том, что среди взрослых больных диабетом у 77% наблюдается ожирение. При этом избыточная масса тела при "диабете тучных" чаще предшествует возникновению диабета. Полифагия отмечается у 44,5% больных диабетом.

Интересно, что у некоторых наших больных аппетит был повышен в течение первых 10-12 лет заболевания диабетом, а потом он нормализовался. О наличии как до, так и в период болезни сильного влечения к сладкому (пирожные, шоколад, сдобное тесто) при общем нормальном аппетите сообщают многие наши больные. Это же подтверждается весьма активным использованием последними при соответствующих пищевых запретах сахарозаменителей (ксилит и сорбит). Важно и то, что после гипогликемических ком это влечение у многих больных полностью исчезает, сменяясь равнодушием или даже отвращением к сладкому как на фоне общей анорексии, так и без нее. Так, влечение к сладкому вне гипогликемии исчезло у 9 (33,3%) из 27 больных, перенесших нетяжелые гипогликемические состояния, у 10 (62,5%) из 16 больных, у которых в анамнезе были гипогликемические комы, но не возникло нарушения клинических проявлений гипогликемии, и у 38 (80,9% )  из 47 больных, у которых такое нарушение развилось. "Разлюбили сладкое" 22 (75,8%) из 29 опрошенных нами больных с инсулиномой, которые перенесли многочисленные гипогликемические комы.

Следует отметить, что у больных диабетом, перенесших кетоацидотические комы, а также у больных с выраженной диабетической ретинопатией сохранялось влечение к сладкому. Можно предположить, что это влечение, возникающее уже в преддиабетическом состоянии, имеет различный генез. В одних случаях оно, возможно, связано с первичным поражением инсулинозависимых гипоталамических глюкорецепторов, приводящим к снижению их чувствительности. В других случаях такое снижение может быть обусловлено дефицитом инсулина.

Здесь мы сталкиваемся со сложной проблемой первичности и вторичности гипоталамических поражений при диабете. Резюмируя, следует отметить, что для диабета характерно вторичное поражение гипоталамуса (как и всей лимбико-ретикулярной системы) под влиянием инсулиновых гипогликемии, кетоацидоза и микроангиопатии, а возможно, и невропатии тех аксонов шейного симпатического, нерва и блуждающего нерва, которые принимают участие в регуляции функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Значительно реже на фоне диабета возникают первичные, гипоталамические поражения. Причинами их являются нейроинфекция и черепно-мозговая травма, вызывающие, в частности, припадки гипоталамической эпилепсии. С первичным, гипоталамическим поражением мы связываем и синдром юношеского диспитуитаризма, развившийся у 27 больных на фоно ювенильного диабета (11-я группа), на ЭЭГ которых выявились четкие признаки гипоталамического поражения. Наконец, в литературе детально изложены вопросы вторичного диабета при гипоталамо-гипофизарных заболеваниях.

Вместе с тем значение гипоталамо-гипофизарной системы в возникновении и течении диабета значительно шире, чем указанная выше проблема первичного и вторичного поражения данной системы. Об этом прежде всего свидетельствуют многочисленные исследования структур гипоталамуса как непосредственно участвующих в регуляции секреции инсулина, так и влияющих на эту секрецию через гормоны гипоталамо-гипофизарной системы. Так, во многих исследованиях было показано, что при самых различных стрессовых состояниях повышается активность гипоталамуса. Это, во-первых, приводит к усиленному образованию, в частности, кортиколиберина, тиролиберина и соматолиберина с последующей каскадной стимуляцией синтеза и секреции АКТГ (и глюкокортикоидов), ТТГ (и гормонов щитовидной железы) и СТГ. Во-вторых, активация эрготропных структур гипоталамуса вызывает возбуждение периферической симпатической нервной системы, благодаря чему, в частности, повышается в крови уровень катехоламинов и глюкагона. Все перечисленные гормоны усиливают липолиз. Кроме того, катехоламины и глюкокортикоиды повышают гликогенолиз в печени и мышцах, глюкокортикоиды и глюкагон усиливают глюконеогенез в печени, катехоламины подавляют секрецию инсулина, а глюкокортикоиды снижают поглощение глюкозы периферическими тканями. Все это приводит к гипергликемии и к усиленной стимуляции клеток поджелудочной железы. При наличии генетической неполноценности инсулярного аппарата (а по некоторым данным и без такой неполноценности, при так называемом "контррегуляторном диабете") и достаточной выраженности указанных сдвигов может развиться сахарный диабет. Данный механизм лежит и в основе ухудшения течения диабета при самых различных экзо- и эндогенных стрессовых ситуациях.

Все же при метаболических стрессах (при декомпенсации диабета и гипогликемии) эти сдвиги носят в основном защитно-приспособительный характер. Так, выраженная гипергликемия при декомпенсации диабета в определенной степени устраняет энергетический голод в инсулиночувствительных тканях, который возникает в них в результате дефицита инсулина. Однако эти сдвиги, которые нередко носят и гиперкомпенсаторный характер, имеют и отрицательное влияние, способствуя развитию, в частности, сосудистой патологии. Далее, активация гипоталамо-гипофизарной системы при инсулиновой гипогликемии в ряде случаев способствует самокупированию гипогликемии. Однако, как уже указывалось выше, вслед за гипогликемией возникает постгипогликемическая гипергликемия со снижением чувствительности к инсулину, что в основном связано с контраинсулиновым (этот термин, по-видимому, более правильный, чем общепризнанный "контраинсулярный") действием данной системы. Так возникает ложный лабильный диабет. Следовательно, и здесь компенсаторная роль активации данной системы имеет и свои отрицательные последствия. Помимо этого, многократная и длительная стимуляция центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы способствует поражению некоторых периферических тканей (и прежде всего сосудов), а в конечном счете и истощению указанных отделов вегетативной нервной системы. По-видимому, перечисленные отрицательные воздействия и являются причиной некоторой адаптации этой системы к нерезко выраженным метаболическим сдвигам.

О возникновении такой адаптации свидетельствуют следующие данные. У многих больных со средней и тяжелой формами диабета в первые годы заболевания (чаще около 2 лет) по самым различным показателям выявляется заметная стимуляция указанных отделов вегетативной системы и в первую очередь надсегментарной. Эта стимуляция отмечается и по повышению экскреции катехоламинов с мочой, и по увеличению уровня тестостерона в крови, и по усилению моторики желудочно-кишечного тракта. И хотя спустя 2 года и более указанная стимуляция исчезает, все же при значительно выраженных гипогликемии или кетоацидозе во многих случаях отмечается достаточно четкая активация центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы, что, в частности, мы констатировали по увеличению у таких больных экскреции катехоламинов с мочой.

В этих случаях речь идет не только о поражении, но и об адаптационном снижении чувствительности надсегментарной системы к умеренным метаболическим сдвигам. Как уже указывалось, частично с адаптацией мы связываем и описанное выше ослабление при длительном диабете ощущения жажды.

Таким образом, у больных первичным диабетом нередко возникают нарушения функции надсегментарной вегетативной системы, обусловленные поражением различных структур прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса. Эти нарушения могут проявляться многообразно; расстройством деятельности церебральных (в основном гипоталамических) центров терморегуляции, сосудодвигательного, жажды, пищевого и др., появлением вегетативно-сосудистых кризов и гипоталамической эпилепсии, изменением функции гипоталамо-гипофизарной оси с нарушением секреции гонадотропного, соматотропного и некоторых других гормонов гипофиза, расстройством регуляции периферической вегетативной системы, изменением течения стрессовых реакций, нарушениями типичных клинических проявлений как инсулиновых гипогликемии, так и декомпенсации диабета.

Расстройства функции надсегментарной вегетативной системы, отсутствующие при недлительном компенсированном стабильном диабете, возникают и нарастают с увеличением его длительности, выраженности и частоты гипогликемических и кетоацидотических состояний, а также по мере прогрессирования сосудистой патологии мозга. При течении диабета с наклонностью к кетоацидозу в большей степени страдают структуры надсегментарной системы, осуществляющие трофотропный тип реакции, а при наклонности к гипогликемиям - эрготропный.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Владимир Прихожан

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: