Закономерности развития диабетической полинейропатии
Клинические, гистологические, электрофизиологические и другие данные показывают, что при выраженной диабетической полинейропатии в патологический процесс вовлекаются все участки периферической нервной системы. Однако последовательность и степень поражения различных отделов этой системы, разных групп и подгрупп нервных волокон и т. д. оказались неодинаковыми. Следует отметить, что многие авторы указывали на возникновение при диабетической полинейропатии (а также при интоксикационных, авитаминозных и других полинейропатиях) преимущественного поражения дистальных отделов нервов нижних конечностей и т. д. Суммируя эти наблюдения, мы выделили (используя нашу терминологию) некоторые частные и общие закономерности развития диабетической полинейропатии (что относится также и ко многим интоксикационным, авитаминозным и другим полинейропатиям).
Наибольшую группу среди них составили топографо-морфологические закономерности, к которой мы отнесли 8 частных закономерностей. Согласно последним, при развитии диабетической полинейропатии наблюдается преимущественное поражение: а) каудальной группы нервов по сравнению с расположенными более орально; б) дистальных отделов периферических нервов по сравнению с более проксимальными отделами; в) длинного нерва по сравнению с находящимся в топографически сходных условиях более коротким ; г) леммоцитов и миелиновых оболочек по сравнению с их осевыми цилиндрами; д) миелиновых волокон по сравнению с амиелиновыми; е) миелиновых афферентных волокон по сравнению с миелиновыми эфферентными волокнами; ж) мионеврального синапса по сравнению с его аксоном; наконец, з) для диабетической полинейропатии характерна слабо или умеренно выраженная асимметричность (но не односторонность) поражения одноименных нервов (закономерность асимметричного поражения).
Перечисленные закономерности позволяют объяснить особенности нарушения отдельных функций периферических нервов в рамках выраженной диабетической полинейропатии. Так, последовательность нарушения рефлекторной функции периферических нервов состоит в том, что в первую очередь страдают те проприоцептивные, экстероцептивные и вегетативные рефлексы, дуга которых: а) располагается более каудально, б) достигает более дистальных участков, в) имеет наибольшую длину, г) состоит из миелиновых волокон, а также нередко отмечается д) асимметричное, но не одностороннее снижение рефлексов (закономерность асимметричного поражения). Отсюда же становится понятной последовательность восстановления проприоцептивных рефлексов под влиянием мозгового инсульта, нейроинфекции, черепно-мозговой травмы и гипогликемических ком (так как при прочих равных условиях лучше восстанавливаются рефлексы, дуги которых пострадали меньше).
Указанная последовательность нарушения относится и к секреторной функции (так, снижение потоотделения при диабетической полинейропатии происходит, как мы уже подчеркивали, не ниже пупка, а подчиняясь закономерностям поражения периферических нервов и, в частности, последовательности нарушения рефлекторных их функций), а также трофической, двигательной и чувствительной функциям. Что касается последней, то максимальная степень ее патологии клинически проявляется симптомокомплексом распространенной гипестезии, который включает синдромы: краниальной, висцеральной и дистальной гипестезии. Этот симптомокомплекс наблюдается в основном у больных (чаще у мужчин) с продолжительностью инсулинозависимого диабета более 20 лет.
Следующую группу закономерностей объединяет биологическая закономерность, согласно которой при развитии диабетической полинейропатии наименее биологически существенные структуры и функции периферических нервов страдают в первую очередь, а наиболее существенные в последнюю. К частным проявлениям этой закономерности относятся, например, следующие: а) среди соматических функций нервов верхних и нижних конечностей чувствительная и рефлекторная функции страдают раньше и сильнее, чем двигательная; б) вибрационная и дискриминационная чувствительность поражается раньше и сильнее, чем мышечно-суставная; в) поверхностная чувствительность тыла стопы страдает раньше и сильнее, чем подошвенной ее поверхности, г) ахилловы рефлексы снижаются раньше и сильнее, чем подошвенные и т. д. При этом биологическая закономерность позволяет объяснить возникновение ряда топографо-морфологических закономерностей.
Тесная связь существует между биологической закономерностью и филогенетической закономерностью поражения периферических нервов при сахарном диабете. Это обусловлено, по-видимому, тем, что биологически наиболее существенные структуры периферической нервной системы филогенетически появились раньше. Согласно филогенетической закономерности (о наличии которой в невропатологии известно давно), структуры периферической нервной системы, относящиеся к филогенетически более молодым, страдают при развитии диабетической полинейропатии раньше, чем принадлежащие к филогенетически более старым. Вот почему возникают указанные выше афферентно-эфферентная закономерность (чувствительные системы филогенетически моложе двигательных), миелиновая закономерность и т. д. То же относится и к последовательности поражения периферической части различных органов чувств: чем филогенетически моложе анализатор, тем скорее поражается его периферический рецепторный аппарат, в котором в первую очередь страдают филогенетически более новые элементы (следует отметить, что филогенетически более новые структуры обладают и более сложным анатомическим строением, что может быть и делает их повышенно ранимыми). Поэтому рецепторный аппарат филогенетически более молодого слухового анализатора страдает сильнее, чем более древнего - вестибулярного. Последнее наше положение нашло подтверждение в недавно опубликованном исследовании.
Анализ нашего материала показал наличие существенных различий в сроках возникновения, формах течения и симптоматологии между детским типом развития полинейропатии (который наблюдается у заболевших диабетом в основном в возрасте до 12 лет), взрослым типом (у заболевших в основном в возрасте 18-50 лет) и старческим (у заболевших в возрасте старше 60 лет). Это позволило нам выявить возрастную закономерность поражения периферической нервной системы при диабете: в зависимости от возраста, в котором возник диабет, наблюдаются три типа развития диабетической полинейропатии (детский, взрослый и старческий), отличающиеся сроками появления полинейропатии, последовательностью поражения различных отделов периферической нервной системы, очередностью и степенью нарушения различных функций этой системы, а также наличием у лиц пожилого и особенно старческого возраста сенильных изменений периферической нервной системы, весьма сходных с диабетическими.
Наконец, полученные нами данные позволили установить закономерность влияния пола больных на течение диабетической полинейропатии: в зависимости от пола больных диабетом в развитии различных видов диабетической полинейропатии возникает ряд особенностей, которые наиболее четко проявляются в определенные возрастные периоды. Так, в возрасте до 30 лет дистальная полинейропатия появляется раньше и нарастает более быстрыми темпами у женщин, а после 50 лет - у мужчин.
Все изложенное выше позволило нам сформулировать основную клинико-морфологическую закономерность поражения периферической нервной системы при диабете: для сахарного диабета характерно хроническое прогрессирующее поражение периферической нервной системы. Последовательность, динамика развития и степень такого поражения существенно отличаются для разных отделов этой системы, различных групп и подгрупп нервных волокон, дистальных и проксимальных участков последних, а также осевых цилиндров и их оболочек, что проявляется топографо-морфологическими и некоторыми другими закономерностями указанного поражения. На поздних стадиях развития диабетической полинейропатии с неодинаковой интенсивностью страдают все структуры периферической нервной системы, что вызывает различную степень снижения всех ее функций. К наиболее ранимым при этом относится чувствительная функция, а к наименее ранимым - двигательная.
Помимо клинико-морфологических закономерностей развития диабетической полинейропатии имеются еще и патогенетические закономерности этого развития. К последним в определенной степени могут быть отнесены и сформулированные выше возрастная, половая, биологическая и филогенетическая закономерности, ибо они составляют существенную часть особенностей патогенеза поражения различных участков периферической нервной системы при диабете, что собственно и лежит в основе проявления этих закономерностей в клинической симптоматологии и течении различных видов диабетической полинейропатии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан
Наибольшую группу среди них составили топографо-морфологические закономерности, к которой мы отнесли 8 частных закономерностей. Согласно последним, при развитии диабетической полинейропатии наблюдается преимущественное поражение: а) каудальной группы нервов по сравнению с расположенными более орально; б) дистальных отделов периферических нервов по сравнению с более проксимальными отделами; в) длинного нерва по сравнению с находящимся в топографически сходных условиях более коротким ; г) леммоцитов и миелиновых оболочек по сравнению с их осевыми цилиндрами; д) миелиновых волокон по сравнению с амиелиновыми; е) миелиновых афферентных волокон по сравнению с миелиновыми эфферентными волокнами; ж) мионеврального синапса по сравнению с его аксоном; наконец, з) для диабетической полинейропатии характерна слабо или умеренно выраженная асимметричность (но не односторонность) поражения одноименных нервов (закономерность асимметричного поражения).
Перечисленные закономерности позволяют объяснить особенности нарушения отдельных функций периферических нервов в рамках выраженной диабетической полинейропатии. Так, последовательность нарушения рефлекторной функции периферических нервов состоит в том, что в первую очередь страдают те проприоцептивные, экстероцептивные и вегетативные рефлексы, дуга которых: а) располагается более каудально, б) достигает более дистальных участков, в) имеет наибольшую длину, г) состоит из миелиновых волокон, а также нередко отмечается д) асимметричное, но не одностороннее снижение рефлексов (закономерность асимметричного поражения). Отсюда же становится понятной последовательность восстановления проприоцептивных рефлексов под влиянием мозгового инсульта, нейроинфекции, черепно-мозговой травмы и гипогликемических ком (так как при прочих равных условиях лучше восстанавливаются рефлексы, дуги которых пострадали меньше).
Указанная последовательность нарушения относится и к секреторной функции (так, снижение потоотделения при диабетической полинейропатии происходит, как мы уже подчеркивали, не ниже пупка, а подчиняясь закономерностям поражения периферических нервов и, в частности, последовательности нарушения рефлекторных их функций), а также трофической, двигательной и чувствительной функциям. Что касается последней, то максимальная степень ее патологии клинически проявляется симптомокомплексом распространенной гипестезии, который включает синдромы: краниальной, висцеральной и дистальной гипестезии. Этот симптомокомплекс наблюдается в основном у больных (чаще у мужчин) с продолжительностью инсулинозависимого диабета более 20 лет.
Следующую группу закономерностей объединяет биологическая закономерность, согласно которой при развитии диабетической полинейропатии наименее биологически существенные структуры и функции периферических нервов страдают в первую очередь, а наиболее существенные в последнюю. К частным проявлениям этой закономерности относятся, например, следующие: а) среди соматических функций нервов верхних и нижних конечностей чувствительная и рефлекторная функции страдают раньше и сильнее, чем двигательная; б) вибрационная и дискриминационная чувствительность поражается раньше и сильнее, чем мышечно-суставная; в) поверхностная чувствительность тыла стопы страдает раньше и сильнее, чем подошвенной ее поверхности, г) ахилловы рефлексы снижаются раньше и сильнее, чем подошвенные и т. д. При этом биологическая закономерность позволяет объяснить возникновение ряда топографо-морфологических закономерностей.
Тесная связь существует между биологической закономерностью и филогенетической закономерностью поражения периферических нервов при сахарном диабете. Это обусловлено, по-видимому, тем, что биологически наиболее существенные структуры периферической нервной системы филогенетически появились раньше. Согласно филогенетической закономерности (о наличии которой в невропатологии известно давно), структуры периферической нервной системы, относящиеся к филогенетически более молодым, страдают при развитии диабетической полинейропатии раньше, чем принадлежащие к филогенетически более старым. Вот почему возникают указанные выше афферентно-эфферентная закономерность (чувствительные системы филогенетически моложе двигательных), миелиновая закономерность и т. д. То же относится и к последовательности поражения периферической части различных органов чувств: чем филогенетически моложе анализатор, тем скорее поражается его периферический рецепторный аппарат, в котором в первую очередь страдают филогенетически более новые элементы (следует отметить, что филогенетически более новые структуры обладают и более сложным анатомическим строением, что может быть и делает их повышенно ранимыми). Поэтому рецепторный аппарат филогенетически более молодого слухового анализатора страдает сильнее, чем более древнего - вестибулярного. Последнее наше положение нашло подтверждение в недавно опубликованном исследовании.
Анализ нашего материала показал наличие существенных различий в сроках возникновения, формах течения и симптоматологии между детским типом развития полинейропатии (который наблюдается у заболевших диабетом в основном в возрасте до 12 лет), взрослым типом (у заболевших в основном в возрасте 18-50 лет) и старческим (у заболевших в возрасте старше 60 лет). Это позволило нам выявить возрастную закономерность поражения периферической нервной системы при диабете: в зависимости от возраста, в котором возник диабет, наблюдаются три типа развития диабетической полинейропатии (детский, взрослый и старческий), отличающиеся сроками появления полинейропатии, последовательностью поражения различных отделов периферической нервной системы, очередностью и степенью нарушения различных функций этой системы, а также наличием у лиц пожилого и особенно старческого возраста сенильных изменений периферической нервной системы, весьма сходных с диабетическими.
Наконец, полученные нами данные позволили установить закономерность влияния пола больных на течение диабетической полинейропатии: в зависимости от пола больных диабетом в развитии различных видов диабетической полинейропатии возникает ряд особенностей, которые наиболее четко проявляются в определенные возрастные периоды. Так, в возрасте до 30 лет дистальная полинейропатия появляется раньше и нарастает более быстрыми темпами у женщин, а после 50 лет - у мужчин.
Все изложенное выше позволило нам сформулировать основную клинико-морфологическую закономерность поражения периферической нервной системы при диабете: для сахарного диабета характерно хроническое прогрессирующее поражение периферической нервной системы. Последовательность, динамика развития и степень такого поражения существенно отличаются для разных отделов этой системы, различных групп и подгрупп нервных волокон, дистальных и проксимальных участков последних, а также осевых цилиндров и их оболочек, что проявляется топографо-морфологическими и некоторыми другими закономерностями указанного поражения. На поздних стадиях развития диабетической полинейропатии с неодинаковой интенсивностью страдают все структуры периферической нервной системы, что вызывает различную степень снижения всех ее функций. К наиболее ранимым при этом относится чувствительная функция, а к наименее ранимым - двигательная.
Помимо клинико-морфологических закономерностей развития диабетической полинейропатии имеются еще и патогенетические закономерности этого развития. К последним в определенной степени могут быть отнесены и сформулированные выше возрастная, половая, биологическая и филогенетическая закономерности, ибо они составляют существенную часть особенностей патогенеза поражения различных участков периферической нервной системы при диабете, что собственно и лежит в основе проявления этих закономерностей в клинической симптоматологии и течении различных видов диабетической полинейропатии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан