Вероятные причины развития периферической невропатии у больных сахарным диабетом
Теории, связывающие поранение периферических нервов при сахарном диабете с патологией сосудистой системы, имеют как сторонников, так и противников. Целесообразно различать две самостоятельные теории: микроангиопатическую и макроангиопатическую.
Микроангиопатическая теория развития периферической невропатии. Сторонники этой теории рассматривают поражение интраневральных сосудов как причину (или одну из причин) диабетической полинейропатии.
На всех препаратах исследованных нами периферических нервов 5 больных диабетом при окраске гематоксилин-эозином в мелких артериях, артериолах и капиллярах отмечаются пролиферация и набухание эндотелия, суживающие сосудистый просвет, вплоть до полного его закрытия. Аналогичная картина наблюдается и в более крупных сосудах. Их стенки содержат значительное количество грубых коллагеновых волокон, окрашивающихся пикрофуксином по Ван-Гизону в яркий малиновый цвет. Большое число сосудов имеет утолщенные гомогенные стенки - явления гиалиноза. Между нервными волокнами располагается грубоволокнистая соединительная ткань.
Гистохимические исследования выявили, что описанные выше изменения сосудистой стенки сопровождаются отложением ШИК-положительных веществ гомогенного характера, обладающих свойствами нейтральных мукополисахаридов. Во всех 5 случаях отмечались и значительные дегенеративные изменения аксонов и миелиновых оболочек.
Указанные морфологические изменения интраневральных сосудов, судя поданным ряда авторов, идентичны изменениям в мелких сосудах почек, сетчатки глаза, кожи и развиваются в значительной степени параллельно в рамках диффузной диабетической микроангиопатии. Эти данные с большой долей вероятности позволили нам судить по наличию пефро- и ретинопатии о поражении интраневральных сосудов периферических нервов, а по состоянию проницаемости капилляров кожи и почек - об уровне проницаемости капилляров в периферических нервах.
Из 1238 наблюдавшихся нами больных диабетом микроангиопатия была у 378 больных. Среди больных без микроангиопатии дистальная полинейропатия была у 63,4%, а с микроангиопатией у 84,9%. При этом у больных с микроангиопатией I стадии дистальная полинейропатия была у 78,2%, II стадии у 97,2%, III стадии у 100%.
Поскольку проблема взаимоотношения интраневральных сосудов с периферическим первом в значительной степени определяется функциональным моментом - состоянием капиллярной проницаемости, то для углубленного анализа механизма влияния микроангиопатии мы сопоставили уровень проницаемости кровеносных капилляров с наличием и выраженностью дистальной полинейропатии у 222 больных диабетом. Кратко излагая результаты этого сопоставления отметим следующее.
1. При наличии дистальной полинейропатии уровень проницаемости достоверно ниже, чем при ее отсутствии. Более выраженной дистальной полинейропатии соответствует и более низкий уровень проницаемости.
2. Около 25% больных со слабо выраженной дистальной полинейропатией имеют нормальный уровень проницаемости. Поскольку у этих больных отсутствуют клинические признаки микро- и макроангиопатии, можно считать, что сосудистые факторы у них не являются причиной дистальной полинейропатии.
3. Снижение уровня проницаемости часто предшествует возникновению дистальной полинейропатии.
4. Чем ниже уровень проницаемости, тем выше для данной возрастной группы темп развития дистальной полинейропатии.
5. Выраженной дистальной полинейропатии соответствует более стойкий характер снижения проницаемости в отличие от слабо выраженной дистальной полинейропатии, при которой проницаемость может значительно улучшаться под влиянием только компенсации диабетических обменных нарушений.
6. Различные факторы, способствующие развитию дистальной полинейропатии (микроангиопатия, артериопатия конечностей, артериальная гипертония, увеличение длительности диабета и возраста больных, недостаточная степень компенсации диабета), сопровождаются снижением уровня суммарной проницаемости.
7. Лечение лидазой и анаболическими стероидами наряду с нормализацией проницаемости уменьшает и симптомы дистальной полинейропатии.
Наши данные позволяют считать, что нарушение истинной капиллярной проницаемости при диабете носит сложный характер. В направлении ткань - кровь она в основном снижается, а в направлении кровь - ткань (которую в известной степени характеризует величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину) в ряде случаев повышается. О наличии такого повышения свидетельствуют следующие факты: а) у ряда больных с нефропатией, по данным исследования величины клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, отмечалось повышение проницаемости капилляров почек; б) на определенных этапах развития, диабетической нефропатии в моче появляется белок, что говорит о повышении проницаемости (по-видимому, за счет деструкции капилляров); в) при диабетической ретинопатии на глазном дне возникают кровоизлияния, что свидетельствует о деструкции стенок сосудов, а отеки сетчатки и экссудация говорят о повышении проницаемости из крови в ткань; г) при капилляроскопии ногтевого ложа в период декомпенсации диабета у 157 больных отмечалась (как это наблюдали и другие авторы) выраженная мутность фона, связанная, вероятно, с периваскулярной отечностью тканей (т. е, с повышенной проницаемостью в направлении кровь - ткань). Одной из причин последней, как будет показано ниже, является гипоксия.
Что касается морфологического субстрата нарушения истинной капиллярной проницаемости при диабете, то, как показано в ряде исследований, при недлительном диабете вначале возникает инсудация и плазморрагия с повреждением базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия и перителия, что в конечном итоге приводит к склерозу и гиалинозу стенки сосуда.
Изложенные данные позволяют полагать, что на ранних этапах развития диабетической капилляропатии особенно при декомпенсации диабета, возникает повышенная проницаемость в направлении кровь - периферический нерв, вызывающая, вероятно, отек периферического нерва со значительным повышением количества белка в межтканевой жидкости, которое снижает разницу коллоидно-осмотического давления. Это замедляет обменные процессы, уменьшает поступление в нерв энергетического и пластического материала (включая и кислород, что усиливает гипоксию) и нарушает отток от нерва токсических продуктов обмена. На последующих этапах развития диабетического поражения интраневральных сосудов проницаемость снижается в результате утолщения базальной мембраны и пролиферации эндотелия. За счет поражения мелких артерий, артериол и капилляров, а также поражения крупных артерий, от которых отходят интраневральные сосуды, значительно уменьшается местный кровоток. Все это приводит к снижению суммарной проницаемости, что усугубляет метаболические нарушения в периферическом нерве. Кроме того, деструкция капилляров при развитии микроангиопатии II и III стадий способствует поражению нерва. Наконец, приведенные выше данные делают понятным, почему такие различные факторы, как увеличение возраста больных, атеросклероз, гипертония и т. д. вызывают снижение суммарной проницаемости.
Для понимания роли указанного снижения суммарной проницаемости следует учесть, что проведение возбуждения по нерву нарушается при его ишемии через 15 мин, а при его перерезке - спустя много часов. Решающая роль сосудистого фактора связана с тем, что запасы энергетического субстрата поступающие с аксотоком, недостаточны для обеспечения функции нерва и основная часть энергетического материала поступает в нерв из интраневральных сосудов.
Таким образом, одной из причин поражения периферических нервов при диабете является патология интраневральных сосудов обусловливающая снижение кровотока в нерве и нарушение истинной капиллярной проницаемости. К этому следует добавить вызывающие в последнее время все больший интерес данные о роли тромбозов интраневральных сосудов в развитии при диабете мононевритов и полинейропатии. Эти данные, если они в дальнейшем подтвердятся, могут представить существенное значение для выяснения отдельных звеньев патогенеза диабетической полинейропатии и для ее терапии.
Страница 1 - 1 из 6
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан
Микроангиопатическая теория развития периферической невропатии. Сторонники этой теории рассматривают поражение интраневральных сосудов как причину (или одну из причин) диабетической полинейропатии.
На всех препаратах исследованных нами периферических нервов 5 больных диабетом при окраске гематоксилин-эозином в мелких артериях, артериолах и капиллярах отмечаются пролиферация и набухание эндотелия, суживающие сосудистый просвет, вплоть до полного его закрытия. Аналогичная картина наблюдается и в более крупных сосудах. Их стенки содержат значительное количество грубых коллагеновых волокон, окрашивающихся пикрофуксином по Ван-Гизону в яркий малиновый цвет. Большое число сосудов имеет утолщенные гомогенные стенки - явления гиалиноза. Между нервными волокнами располагается грубоволокнистая соединительная ткань.
Гистохимические исследования выявили, что описанные выше изменения сосудистой стенки сопровождаются отложением ШИК-положительных веществ гомогенного характера, обладающих свойствами нейтральных мукополисахаридов. Во всех 5 случаях отмечались и значительные дегенеративные изменения аксонов и миелиновых оболочек.
Указанные морфологические изменения интраневральных сосудов, судя поданным ряда авторов, идентичны изменениям в мелких сосудах почек, сетчатки глаза, кожи и развиваются в значительной степени параллельно в рамках диффузной диабетической микроангиопатии. Эти данные с большой долей вероятности позволили нам судить по наличию пефро- и ретинопатии о поражении интраневральных сосудов периферических нервов, а по состоянию проницаемости капилляров кожи и почек - об уровне проницаемости капилляров в периферических нервах.
Из 1238 наблюдавшихся нами больных диабетом микроангиопатия была у 378 больных. Среди больных без микроангиопатии дистальная полинейропатия была у 63,4%, а с микроангиопатией у 84,9%. При этом у больных с микроангиопатией I стадии дистальная полинейропатия была у 78,2%, II стадии у 97,2%, III стадии у 100%.
Поскольку проблема взаимоотношения интраневральных сосудов с периферическим первом в значительной степени определяется функциональным моментом - состоянием капиллярной проницаемости, то для углубленного анализа механизма влияния микроангиопатии мы сопоставили уровень проницаемости кровеносных капилляров с наличием и выраженностью дистальной полинейропатии у 222 больных диабетом. Кратко излагая результаты этого сопоставления отметим следующее.
1. При наличии дистальной полинейропатии уровень проницаемости достоверно ниже, чем при ее отсутствии. Более выраженной дистальной полинейропатии соответствует и более низкий уровень проницаемости.
2. Около 25% больных со слабо выраженной дистальной полинейропатией имеют нормальный уровень проницаемости. Поскольку у этих больных отсутствуют клинические признаки микро- и макроангиопатии, можно считать, что сосудистые факторы у них не являются причиной дистальной полинейропатии.
3. Снижение уровня проницаемости часто предшествует возникновению дистальной полинейропатии.
4. Чем ниже уровень проницаемости, тем выше для данной возрастной группы темп развития дистальной полинейропатии.
5. Выраженной дистальной полинейропатии соответствует более стойкий характер снижения проницаемости в отличие от слабо выраженной дистальной полинейропатии, при которой проницаемость может значительно улучшаться под влиянием только компенсации диабетических обменных нарушений.
6. Различные факторы, способствующие развитию дистальной полинейропатии (микроангиопатия, артериопатия конечностей, артериальная гипертония, увеличение длительности диабета и возраста больных, недостаточная степень компенсации диабета), сопровождаются снижением уровня суммарной проницаемости.
7. Лечение лидазой и анаболическими стероидами наряду с нормализацией проницаемости уменьшает и симптомы дистальной полинейропатии.
Наши данные позволяют считать, что нарушение истинной капиллярной проницаемости при диабете носит сложный характер. В направлении ткань - кровь она в основном снижается, а в направлении кровь - ткань (которую в известной степени характеризует величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину) в ряде случаев повышается. О наличии такого повышения свидетельствуют следующие факты: а) у ряда больных с нефропатией, по данным исследования величины клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, отмечалось повышение проницаемости капилляров почек; б) на определенных этапах развития, диабетической нефропатии в моче появляется белок, что говорит о повышении проницаемости (по-видимому, за счет деструкции капилляров); в) при диабетической ретинопатии на глазном дне возникают кровоизлияния, что свидетельствует о деструкции стенок сосудов, а отеки сетчатки и экссудация говорят о повышении проницаемости из крови в ткань; г) при капилляроскопии ногтевого ложа в период декомпенсации диабета у 157 больных отмечалась (как это наблюдали и другие авторы) выраженная мутность фона, связанная, вероятно, с периваскулярной отечностью тканей (т. е, с повышенной проницаемостью в направлении кровь - ткань). Одной из причин последней, как будет показано ниже, является гипоксия.
Что касается морфологического субстрата нарушения истинной капиллярной проницаемости при диабете, то, как показано в ряде исследований, при недлительном диабете вначале возникает инсудация и плазморрагия с повреждением базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия и перителия, что в конечном итоге приводит к склерозу и гиалинозу стенки сосуда.
Изложенные данные позволяют полагать, что на ранних этапах развития диабетической капилляропатии особенно при декомпенсации диабета, возникает повышенная проницаемость в направлении кровь - периферический нерв, вызывающая, вероятно, отек периферического нерва со значительным повышением количества белка в межтканевой жидкости, которое снижает разницу коллоидно-осмотического давления. Это замедляет обменные процессы, уменьшает поступление в нерв энергетического и пластического материала (включая и кислород, что усиливает гипоксию) и нарушает отток от нерва токсических продуктов обмена. На последующих этапах развития диабетического поражения интраневральных сосудов проницаемость снижается в результате утолщения базальной мембраны и пролиферации эндотелия. За счет поражения мелких артерий, артериол и капилляров, а также поражения крупных артерий, от которых отходят интраневральные сосуды, значительно уменьшается местный кровоток. Все это приводит к снижению суммарной проницаемости, что усугубляет метаболические нарушения в периферическом нерве. Кроме того, деструкция капилляров при развитии микроангиопатии II и III стадий способствует поражению нерва. Наконец, приведенные выше данные делают понятным, почему такие различные факторы, как увеличение возраста больных, атеросклероз, гипертония и т. д. вызывают снижение суммарной проницаемости.
Для понимания роли указанного снижения суммарной проницаемости следует учесть, что проведение возбуждения по нерву нарушается при его ишемии через 15 мин, а при его перерезке - спустя много часов. Решающая роль сосудистого фактора связана с тем, что запасы энергетического субстрата поступающие с аксотоком, недостаточны для обеспечения функции нерва и основная часть энергетического материала поступает в нерв из интраневральных сосудов.
Таким образом, одной из причин поражения периферических нервов при диабете является патология интраневральных сосудов обусловливающая снижение кровотока в нерве и нарушение истинной капиллярной проницаемости. К этому следует добавить вызывающие в последнее время все больший интерес данные о роли тромбозов интраневральных сосудов в развитии при диабете мононевритов и полинейропатии. Эти данные, если они в дальнейшем подтвердятся, могут представить существенное значение для выяснения отдельных звеньев патогенеза диабетической полинейропатии и для ее терапии.
Страница 1 - 1 из 6
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан