Применение противостолбнячной сыворотки


Эффективность противостолбнячной сыворотки и механизм ее действия. Открытие столбнячного антитоксина, обладающего специфическими защитными свойствами, казалось, создало предпосылки для быстрого и успешного решения проблемы специфической антитоксической терапии столбняка. Сыворотку начали по мере возможности испытывать и применять с лечебной целью и в клинике, и в эксперименте. Однако первые результаты оказались не столь блестящими, как предполагалось. Это старались объяснить несовершенством изготовления антитоксина, низким титром, недостаточностью дозировок и пр. Но уже вскоре сам Behring должен был признать, что сыворотка может быть эффективной только в ранние сроки заболевания и прежде всего в условиях эксперимента. Вся дальнейшая история испытания противостолбнячной сыворотки с лечебной целью представляет собой накопление данных, в которых в той или иной мере отражалось разочарование результатами ее применения как лечебного средства.

Еще Rose указывал на то, что нет никаких достоверных доказательств тому, что использование противостолбнячной сыворотки улучшило статистику летальности при столбняке. Наряду с крайними выводами о явной бесполезности сыворотки и возможности отказа от ее применения большинство авторов раннего периода либо явно, либо сдержанно, но все-таки отрицательно оценивало лечебное значение противостолбнячной сыворотки. Общим мнением было то, что сыворотка как лечебное средство не оправдала возлагавшихся на нее надежд. В. Е. Проскурин писал, что "противостолбнячная сыворотка, не выдержавшая испытания как лечебное средство в мирной обстановке, совершенно утратила свой кредит на войне". Волна разочарования, скепсиса и нигилизма в отношении сывороточной терапии, охватившая клиническую литературу, нашла свое отражение в обзорных работах 40-х годов.

Дальнейшее накопление данных не изменило подобной оценки сыворотки как лечебного средства. В известном руководстве Топли и Уилсона авторы указывают, что до сих пор нет точного ответа на вопрос о ценности применения противостолбнячной сыворотки у человека после появления признаков заболевания. Eckmann в своей монографии указывает на клиническую несостоятельность серотерапии за последние 60 лет. Отрицательное отношение к применению сыворотки с лечебной целью особенно чувствуется в публикациях клиницистов, работающих в условиях Индии и Африки. Это и понятно, если учесть наряду с неопределенностью данных о пользе сыворотки дороговизну ее применения, особенно в больших дозах, как это обычно практикуется в клиниках. Некоторые из авторов приводят данные о бесполезности сыворотки и ставят под сомнение необходимость ее применения, по крайней мере во всех случаях столбняка.

Однако негативная оценка противостолбнячной сыворотки как лечебного средства не должна вводить в заблуждение и быть основанием для отрицания целесообразности ее применения при лечении столбняка. Не следует смешивать, как это нередко имеет место, представление о сыворотке как о лечебном средстве с представлениями о ее роли в лечении столбняка.

Тот же исторический опыт показывает, что применение противостолбнячной сыворотки при лечении столбняка сыграло свою положительную роль. Сопоставление данных о летальности при столбняке в периоды до и после начала применения сыворотки свидетельствует о снижении летальности в среднем с 80-85% в первом периоде до 40-60% во втором. Конечно, это снижение смертности связано не только с применением сыворотки. Большую роль здесь сыграли и другие важные факторы, в частности улучшение профилактики столбняка, введение в практику пассивной и активной иммунизации, обусловивших уменьшение числа тяжелых форм заболевания, накопление опыта и повышение общего уровня лечения и пр. Однако несомненно и значение сыворотки в общем комплексе мероприятий, применяемых при лечении столбняка. Наблюдения последнего времени вновь показывают, что исключение противостолбнячной сыворотки из комплекса лечебных мероприятий при столбняке влечет за собой статистически достоверное повышение летальности.

Результаты многих экспериментальных исследований, помимо первоначальных работ Behring и его сотрудников, говорят о сравнительной эффективности применения противостолбнячной сыворотки у животных после появления ранних признаков столбняка. В опытах на большом числе кроликов, крыс и мышей мы могли отметить защитное действие сыворотки при применении ее на ранних стадиях столбняка после введения животным смертельной дозы токсина.

Однако несомненно, что эффективность сыворотки при лечении столбняка у человека оказывается значительно меньшей, чем при лечении столбняка у животных. Чем обусловлены эти различия? Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо рассмотреть механизмы действия антитоксина в условиях, уже возникшего заболевания.

Мысль о том, что антитоксин не является лечебным средством в истинном смысле этого слова, была высказана еще Tizzoni и Cattani через 2 года после открытия антитоксина. Это заключение, однако, было сделано на основании представлений о механизмах действия сыворотки, противоположных общепринятым, так Как вначале предполагалось, что антитоксин представляет собой видоизмененный токсин и поэтому естественным было допущение о возможности действия антитоксина на организм. Buchner считал даже более правильным называть антитоксическую сыворотку не лечебной, а иммунизирующей, подчеркивая этим, что пассивного иммунитета не существует. Вплоть до начала XX столетия вокруг вопроса о механизмах действия антитоксина продолжались большие споры.

В недавнее время появился ряд работ, в которых вновь дискутируется значение действия столбнячного антитоксина на организм в создании специфической резистентности. Предположение, что антитоксин, помимо своих нейтрализующих свойств, обладает также свойствами раздражителя, привлекло внимание А. Д. Спиранского и его сотрудников. Е. А. Громова нашла, что при введении противостолбнячной сыворотки больным столбняком кроликам изменяется электроэнцефалограмма. Этот эффект кратковременный и, можно думать, связан с какими-то дополнительными воздействиями сыворотки. Один из интересных результатов исследований Webster и Laurence, не получивший, однако, объяснения, заключается в том, что повышенная электрическая активность в мышцах у больных кроликов не только не уменьшилась после введения им сыворотки, но даже продолжала повышаться, в то время как у животных, не получивших сыворотку и впоследствии погибших, электрическая активность в мышцах с течением времени уменьшилась. Этот факт можно объяснить тем, что сыворотка, нейтрализовав еще не связанный токсин, предотвратила возможность его дальнейшего действия и возникновения глубоких нарушений нервно-мышечной передачи и, возможно, аналогичных изменений в центральной нервной системе.

Мы в свое время пытались выяснить, обладает ли столбнячный антитоксин свойствами специфического и неспецифического раздражителя и каково значение этих свойств в механизмах его действия. Многочисленные и разнообразные формы исследований, основанные на учете физиологического действия раздражителей и иммунологических закономерностей, не дали материалов для заключения, что эффективность антитоксина в какой-то мере может быть связана с его действием как специфического раздражителя. Все полученные данные свидетельствовали о том, что эффект антитоксина определяется его прямыми нейтрализующими свойствами.

Об особенностях и механизмах действия антитоксина в условиях уже возникшего столбняка можно судить из следующего примера. Если животному с начальными симптомами заболевания ввести противостолбнячную сыворотку, то можно предотвратить летальный исход и развитие общего столбняка; но нельзя предотвратить развитие местного и даже сегментарного столбняка. Это значит, что та часть токсина, которая уже фиксировалась в спинном мозгу, антитоксином практически не нейтрализуется или нейтрализуется неполностью. Возможно, что такова же участь токсина, поступающего в спинной мозг по регионарным невральным путям, поскольку еще в течение некоторого времени заболевание продолжает развиваться.

Антитоксин, введенный в больной организм, предохраняет последний от дальнейшей интоксикации, блокирует распространение токсина, нейтрализует его в месте введения или образования и защищает, таким образом, еще не пораженные отделы центральной нервной системы. Действие антитоксина в больном организме продолжает носить характер профилактики. Ее своеобразие заключается в том, что она представляет собой профилактику в процессе заболевания.

Сказанное делает понятной и обоснованной целесообразность применения антитоксина при лечении столбняка. Такое заключение тем более оправдано, что в условиях естественного заражения остаются неизвестными ни скорость токсинообразования, ни степень его фиксации в нервной системе, а иногда неизвестны и точные сроки заражения и начала заболевания.

Из сказанного понятно также, что нельзя, исходя из экономических или других соображений, рекомендовать применение сыворотки лишь в тяжелых случаях, как это делают некоторые авторы. Такое предложение нелогично по двум причинам: во-первых, потому, что наличие тяжелого столбняка означает уже далеко зашедший процесс и, следовательно, значительную и относительно генерализованную фиксацию токсина, т. е. ту стадию заболевания, когда антитоксин уже не может оказать своего предохраняющего действия; и, во-вторых, потому, что сравнительно легкое начало заболевания еще не гарантирует столь же легкого его дальнейшего течения, так как остаются неизвестными потенциальные возможности токсинообразования и фиксации токсина в нервной системе.

Вместе с тем из сказанного же видно, что антитоксин не является лечебным средством в обычном смысле этого слова: он не ликвидирует и не может ликвидировать уже возникшие симптомы заболевания, а в тех случаях, когда в нервной системе уже фиксировалось достаточное для полного развития заболевания количество токсина и возникли функционально необратимые первичные или вторичные изменения в жизненно важных центрах, антитоксин не может предотвратить и летального исхода.

В свете всего изложенного о механизмах действия антитоксина представляется возможным объяснить отмеченные выше различия в эффективности противостолбнячной сыворотки при столбняке у человека и животных, если исходить из данных о патогенезе столбнячной интоксикации. У человека вследствие высокой токсин-проводящей способности неврального пути и относительно слабых барьерных свойств тканей, т. е. вследствие сравнительно низкой биологической резистентности к токсину, летальные дозы последнего относительно очень малы и, вероятно, токсин относительно быстро достигает нервной системы и фиксируется здесь в летальных или сублетальных количествах. Поэтому введение сыворотки, которое нередко производится на поздних стадиях заболевания, оказывается малоэффективным. У животных же в силу более значительной биологической резистентности к токсину имеют место обратные отношения. Однако у тех из них, у которых барьерные свойства тканей, в том числе и неврального пути, относительно низкие, сыворотка также оказывается менее эффективной. Известна, например, относительно малая эффективность обычного сывороточного лечения столбняка у лошадей.

Следует отметить, что данные, полученные в эксперименте на животных, вообще трудно сопоставимы с результатами лечения людей, поскольку в первом случае известны условия возникновения и развития заболевания, во втором - они остаются неизвестными и о них можно судить лишь на основании косвенных показателей. Кроме того, статистика клинических данных очень часто страдает от отсутствия дифференцированного анализа по соответствующим группам с учетом всех необходимых показателей. К сожалению, и среди экспериментальных исследований нет еще работ, в которых достаточно полно и систематически были бы изучены все факторы и условия, влияющие на эффективность антитоксической сыворотки при лечении столбняка.

Остается, однако, неясным самый главный вопрос, почему столбнячный антитоксин не оказывает лечебного действия.

Ответ на него обычно представляется простым: указывается, что антитоксин не действует на токсин, связанный нервной тканью. Хотя это положение повторяется во всех руководствах и обзорных статьях и переходит из работы в работу, оно, строго говоря, не было еще доказано. Нет никаких точных данных о том, что антитоксин не способен связываться токсином, сорбированным на нервной ткани. Напротив, есть данные, свидетельствующие о том, что такое связывание in vitro происходит. В исследованиях, проведенных нами в последнее время, мы могли убедиться в том, что токсин, сорбированный на мозговой ткани, может связываться in vitro антитоксином, хотя, по-видимому, и неполностью. Если исходить из того, что связь токсина с ганглиозидами, которые как будто являются его рецептором в мозговой ткани, непрочная, то можно допустить, что на ранних этапах фиксации токсина антитоксин может разорвать его связь с мозговой тканью. Однако имеет ли это место в действительности?

На этот вопрос прямого ответа пока не получено, а между тем его решение имеет очень большое значение. Для осуществления подобного взаимодействия необходимо, чтобы антитоксин проник из крови в мозговое вещество. Хотя антитоксин в отличие от токсина и не несет отрицательного заряда и поэтому может, по Friedemann, проходить через гематоэнцефалический барьер, и хотя антитоксин был обнаружен в ликворе и в ткани головного мозга после введения в кровь, тем не менее нет точных доказательств тому, что антитоксин проникает не просто в мозг, а в его структуры и достигает тех образований, на которые действует токсин. Выяснение этого вопроса имело бы существенное значение в теоретическом и практическом отношении.

Имеются данные, согласно которым столбнячный антитоксин не проникает из крови в ликвор ни у здоровых, ни у больных столбняком животных. Использование гиалуронидазы при лечении столбняка с целью повышения проницаемости гистогематических барьеров к антитоксину дало разноречивые результаты - в эксперименте был получен положительный эффект, в клинике - практически отрицательный (летальность составила 40%).

Итак, все изложенные данные свидетельствуют о необходимости использования противостолбнячной сыворотки при лечении столбняка. Возникает вопрос, какой способ введения противостолбнячной сыворотки является желательным и каковы должны быть дозы антитоксина.

Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:




Гость, 09.01.2014 14:36:04
А где можно купить такую сыворотку?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: