Борьба с нарушениями дыхания при столбняке
Борьба с судорогами и генерализованной мышечной ригидностью является существенной частью терапии столбняка, направленной на нормализацию дыхания. Косвенным образом сюда относятся меры по нейтрализации токсина в организме, поскольку нейтрализация токсина предотвращает дальнейшие нарушения дыхательной системы и, возможно (если антитоксин в том виде, в каком он применяется в настоящее время, способен проникать к жизненно важным центрам в продолговатом мозгу), уменьшает степень поражения этих центров токсином.
Нормализация дыхания, уменьшение мышечной нагрузки и в связи с этим нормализация обмена, нейтрализация токсина в организме и пр. ведут к ослаблению функционального напряжения дыхательного центра, уменьшают образование вторичных токсических продуктов, неблагоприятно действующих на дыхательный центр и, возможно, на легочную ткань. Увеличение экскурсий грудной клетки, углубление дыхания и предотвращение асфиктических приступов благодаря ослаблению обоих компонентов судорожного синдрома улучшают вентиляцию легких и кровообращение в них, уменьшают гипостатические явления, ослабляют последствия стрессовых реакций, способствуют уменьшению секреции в трахеобронхиальных путях, улучшению проходимости дыхательных путей и пр.
Наряду с этим большое значение имеют специальные лечебные вмешательства и средства, направленные на улучшение проходимости дыхательных путей. Среди них прежде всего нужно указать на трахеотомию. Ее роль в терапии столбняка весьма велика, и несомненно, что трахеотомия явилась важным фактором снижения летальности при столбняке.
Помимо тех случаев, когда трахеотомия является абсолютно необходимой, она производится в порядке профилактики для предотвращения многих опасных последствий судорожного синдрома, в частности неожиданных ларингеальных спазмов, западений надгортанника и языка, закупорки верхних отделов дыхательных путей, аспирации пищи, слюны, рвотных масс и пр. Показаниями для трахеотомии являются рефлекторные судороги, трудно поддающиеся лечению, а также отсутствие необходимых средств для немедленного снятия судорог; не исчезающий тризм; травма языка, угрожающая его отеком; обилие слюны и угроза аспирации; дисфагия; отсутствие кашлевого рефлекса, застой и отек легких; ателектазы; пневмония; бронхопневмония; сужение голосовой щели, угроза рвоты; паралич от мышечных релаксантов (или угроза его); коматозное состояние от передозировки седативных средств. Трахеотомия рекомендуется также в тех случаях, когда при наличии короткого инкубационного периода и короткого "судорожного периода" можно предполагать бурное развитие заболевания.
Помимо профилактического значения, трахеотомия играет весьма важную роль как лечебный фактор. Она облегчает дыхание, улучшает вентиляцию легких, способствует успокоению больного, уменьшает частоту и интенсивность мышечных спазмов благодаря уменьшению гипоксии и снятию раздражений дыхательных путей, вследствие этого обеспечивает возможность уменьшения дозировок седативных средств, хороший туалет дыхательных путей, отсасывание гнойного содержимого из легких и пробок из бронхов, позволяет вводить носовой зонд, что в значительной мере разрешает проблему питания, и, наконец, облегчает работу обслуживающего персонала.
Конечно, трахеотомию нужно делать не во всех случаях общего столбняка. Но там, где возникают показания для ее производства, она, как свидетельствует весь накопившийся клинический опыт, должна быть проведена без колебаний. Заблаговременное проведение трахеотомии важно еще и потому, что оно позволяет делать ее без спешки и с соблюдением соответствующих правил.
Трахеотомия не является панацеей и сама по себе не представляет лечебного средства. Не оправдано мнение некоторых авторов о ее бесполезности, основанное на том, что и при наличии трахеотомии больные погибают от асфиксии. Специальные наблюдения показывают, что одна трахеотомия малоэффективна. Однако несомненно, что в общем комплексе терапии столбняка она играет весьма важную роль.
Туалет дыхательных путей, постоянное отсасывание и удаление из них содержимого, обеспечивающее их проходимость, является важной частью комплексной терапии. Walton указывает на необходимость очень частого отсасывания секрета из дыхательных путей (через каждые 30 минут в начале болезни при тяжелом столбняке).
Помимо трахеотомии и отсасывания секрета через трахеостому, очень важен естественный дренаж легких за счет перемены положения тела, массажа грудной клетки и т. д. Только с помощью этих средств и антибиотиков Evans и Walley удалось добиться практически полного предотвращения инфекции легких (в 49 из 50 случаев). Большое значение имеет рентгенологический контроль за состоянием легких, так как поражения последних не всегда выявляются аускультативно и перкуторно. Для уменьшения секреции мокроты (которая нередко усиливается при наличии трахеотомической трубки, особенно если подаваемый воздух предварительно не обработан) дают соответствующие препараты.
По ряду причин борьба с легочными инфекциями оказывается весьма затруднительной. Важнейшим фактором профилактики и борьбы с легочными инфекционными осложнениями является применение антибиотиков, причем весьма желательно использование препаратов широкого спектра действия или их комбинаций. Если позволяют условия, целесообразно осуществить экспресс-анализ антибиотикоустойчивости микробной флоры.
Резистентность больного организма и, в частности, дыхательного центра к аноксии резко снижена. Это связано с повышенной потребностью организма в кислороде, нарушением анаэробного гликолиза, перенапряжением и угнетением дыхательного центра. Однако угнетение дыхательного центра во многом определяется не органическими, а функциональными нарушениями его деятельности. И хотя, по данным клинических наблюдений, криз продолжительностью в 1-2 минуты может вызвать необратимую остановку дыхания, тем не менее остановка дыхания после криза не должна рассматриваться как безнадежное состояние. Искусственное дыхание (даже ручное). массаж сердца и другие меры на фоне срочной релаксин, а иногда и до нее могут восстановить дыхание при уже наступившем состоянии клинической смерти. Борьба за восстановление дыхания должна продолжаться до исчерпания всех возможностей получения положительного эффекта.
Вопрос о применении специальных фармакологических средств, стимулирующих дыхательный центр, в обычных условиях остается открытым. В клинической литературе нет указаний на особую эффективность какого-либо средства. Кроме того, в процессе заболевания возникает и без того достаточно много разнообразных раздражителей, стимулирующих дыхание. Во всяком случае следует иметь в виду, что дача фармакологических стимуляторов в повышенных дозах может вызвать обратный эффект - угнетение дыхательного центра. Мы могли в этом убедиться при применении больших (специально завышенных) доз и цититона в эксперименте на белых крысах, пораженных общим столбняком. Кроме искусственного дыхания, существует еще способ оксигенации подведением кислорода непосредственно в легкие через трахеобронхиальный зонд. Этот способ сравнительно сложен и не нашел широкого применения. Странным образом не получило распространения применение кислородных палаток. Лишь в отдельных работах встречается упоминание о них. А между тем оно доступно во многих клиниках, может быть применено в случаях, когда нет необходимости в искусственном дыхании. Усиленная оксигенация организма особенно необходима в случаях сердечно-сосудистых расстройств, поражений легких, у лиц пожилого возраста.
В последнее время появились сообщения об успешном лечении столбняка кислородом под повышенным давлением. Для проведения такого лечения требуются специальные барокамеры. Первоначальные представления о действии гипербарической гипероксии (насыщение организма кислородом с целью уничтожения анаэробных возбудителей столбняка) могут быть оценены весьма критически. Очевидно, что это не существенный и, вероятно, не главный механизм действия кислорода, если учесть, что судороги, как пишут авторы, значительно ослабляются или даже исчезают во время или после каждого сеанса. По-видимому, в основе возможного благоприятного влияния гипероксии лежит снятие гипоксии, способствующей повышению возбудимости центральной нервной системы, и в связи с этим восстановление нарушенного метаболизма в тканях, прежде всего в нервной системе. Пока еще рано давать этому методу окончательную оценку, так как число случаев с его применением относительно невелико, а первые экспериментальные исследования не выявили заметного положительного эффекта гипербарической гипероксии на течение столбнячной интоксикации.
При применении мер, направленных на нормализацию дыхания, важно проведение газового анализа в выдыхаемом воздухе и в крови. Он особенно необходим при искусственном дыхании, так как его показатели служат критерием эффективности искусственного дыхания. Известно, что концентрацию СО2 в крови можно держать в пределах нормы, регулируя вентиляционный минутный объем. Однако это не удается по отношению к рО2, которое значительно варьирует, возможно, вследствие того, что некоторые участки легких плохо вентилируются. В таких случаях полезно добавление к вентиляционному воздуху кислорода. Вообще проведение правильного искусственного дыхания, физиологически адекватного состоянию больного в каждый данный момент, - очень серьезная терапевтическая проблема. Неправильный режим искусственного дыхания (частота, продолжительность вдоха и выдоха, глубина, внутрилегочное давление и пр.) может привести к весьма тяжелым вторичным расстройствам дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма и пр. Важное значение здесь имеют методы искусственного дыхания и качество аппаратуры. Чем выше последнее и чем более физиологично дыхание, тем реже возникают осложнения. По выражению Buhlmann и Luchsinger, искусственное дыхание при параличах дыхания любого происхождения является заместительной терапией, когда "слишком много" и "слишком мало" одинаково опасно.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский
Нормализация дыхания, уменьшение мышечной нагрузки и в связи с этим нормализация обмена, нейтрализация токсина в организме и пр. ведут к ослаблению функционального напряжения дыхательного центра, уменьшают образование вторичных токсических продуктов, неблагоприятно действующих на дыхательный центр и, возможно, на легочную ткань. Увеличение экскурсий грудной клетки, углубление дыхания и предотвращение асфиктических приступов благодаря ослаблению обоих компонентов судорожного синдрома улучшают вентиляцию легких и кровообращение в них, уменьшают гипостатические явления, ослабляют последствия стрессовых реакций, способствуют уменьшению секреции в трахеобронхиальных путях, улучшению проходимости дыхательных путей и пр.
Наряду с этим большое значение имеют специальные лечебные вмешательства и средства, направленные на улучшение проходимости дыхательных путей. Среди них прежде всего нужно указать на трахеотомию. Ее роль в терапии столбняка весьма велика, и несомненно, что трахеотомия явилась важным фактором снижения летальности при столбняке.
Помимо тех случаев, когда трахеотомия является абсолютно необходимой, она производится в порядке профилактики для предотвращения многих опасных последствий судорожного синдрома, в частности неожиданных ларингеальных спазмов, западений надгортанника и языка, закупорки верхних отделов дыхательных путей, аспирации пищи, слюны, рвотных масс и пр. Показаниями для трахеотомии являются рефлекторные судороги, трудно поддающиеся лечению, а также отсутствие необходимых средств для немедленного снятия судорог; не исчезающий тризм; травма языка, угрожающая его отеком; обилие слюны и угроза аспирации; дисфагия; отсутствие кашлевого рефлекса, застой и отек легких; ателектазы; пневмония; бронхопневмония; сужение голосовой щели, угроза рвоты; паралич от мышечных релаксантов (или угроза его); коматозное состояние от передозировки седативных средств. Трахеотомия рекомендуется также в тех случаях, когда при наличии короткого инкубационного периода и короткого "судорожного периода" можно предполагать бурное развитие заболевания.
Помимо профилактического значения, трахеотомия играет весьма важную роль как лечебный фактор. Она облегчает дыхание, улучшает вентиляцию легких, способствует успокоению больного, уменьшает частоту и интенсивность мышечных спазмов благодаря уменьшению гипоксии и снятию раздражений дыхательных путей, вследствие этого обеспечивает возможность уменьшения дозировок седативных средств, хороший туалет дыхательных путей, отсасывание гнойного содержимого из легких и пробок из бронхов, позволяет вводить носовой зонд, что в значительной мере разрешает проблему питания, и, наконец, облегчает работу обслуживающего персонала.
Конечно, трахеотомию нужно делать не во всех случаях общего столбняка. Но там, где возникают показания для ее производства, она, как свидетельствует весь накопившийся клинический опыт, должна быть проведена без колебаний. Заблаговременное проведение трахеотомии важно еще и потому, что оно позволяет делать ее без спешки и с соблюдением соответствующих правил.
Трахеотомия не является панацеей и сама по себе не представляет лечебного средства. Не оправдано мнение некоторых авторов о ее бесполезности, основанное на том, что и при наличии трахеотомии больные погибают от асфиксии. Специальные наблюдения показывают, что одна трахеотомия малоэффективна. Однако несомненно, что в общем комплексе терапии столбняка она играет весьма важную роль.
Туалет дыхательных путей, постоянное отсасывание и удаление из них содержимого, обеспечивающее их проходимость, является важной частью комплексной терапии. Walton указывает на необходимость очень частого отсасывания секрета из дыхательных путей (через каждые 30 минут в начале болезни при тяжелом столбняке).
Помимо трахеотомии и отсасывания секрета через трахеостому, очень важен естественный дренаж легких за счет перемены положения тела, массажа грудной клетки и т. д. Только с помощью этих средств и антибиотиков Evans и Walley удалось добиться практически полного предотвращения инфекции легких (в 49 из 50 случаев). Большое значение имеет рентгенологический контроль за состоянием легких, так как поражения последних не всегда выявляются аускультативно и перкуторно. Для уменьшения секреции мокроты (которая нередко усиливается при наличии трахеотомической трубки, особенно если подаваемый воздух предварительно не обработан) дают соответствующие препараты.
По ряду причин борьба с легочными инфекциями оказывается весьма затруднительной. Важнейшим фактором профилактики и борьбы с легочными инфекционными осложнениями является применение антибиотиков, причем весьма желательно использование препаратов широкого спектра действия или их комбинаций. Если позволяют условия, целесообразно осуществить экспресс-анализ антибиотикоустойчивости микробной флоры.
Резистентность больного организма и, в частности, дыхательного центра к аноксии резко снижена. Это связано с повышенной потребностью организма в кислороде, нарушением анаэробного гликолиза, перенапряжением и угнетением дыхательного центра. Однако угнетение дыхательного центра во многом определяется не органическими, а функциональными нарушениями его деятельности. И хотя, по данным клинических наблюдений, криз продолжительностью в 1-2 минуты может вызвать необратимую остановку дыхания, тем не менее остановка дыхания после криза не должна рассматриваться как безнадежное состояние. Искусственное дыхание (даже ручное). массаж сердца и другие меры на фоне срочной релаксин, а иногда и до нее могут восстановить дыхание при уже наступившем состоянии клинической смерти. Борьба за восстановление дыхания должна продолжаться до исчерпания всех возможностей получения положительного эффекта.
Вопрос о применении специальных фармакологических средств, стимулирующих дыхательный центр, в обычных условиях остается открытым. В клинической литературе нет указаний на особую эффективность какого-либо средства. Кроме того, в процессе заболевания возникает и без того достаточно много разнообразных раздражителей, стимулирующих дыхание. Во всяком случае следует иметь в виду, что дача фармакологических стимуляторов в повышенных дозах может вызвать обратный эффект - угнетение дыхательного центра. Мы могли в этом убедиться при применении больших (специально завышенных) доз и цититона в эксперименте на белых крысах, пораженных общим столбняком. Кроме искусственного дыхания, существует еще способ оксигенации подведением кислорода непосредственно в легкие через трахеобронхиальный зонд. Этот способ сравнительно сложен и не нашел широкого применения. Странным образом не получило распространения применение кислородных палаток. Лишь в отдельных работах встречается упоминание о них. А между тем оно доступно во многих клиниках, может быть применено в случаях, когда нет необходимости в искусственном дыхании. Усиленная оксигенация организма особенно необходима в случаях сердечно-сосудистых расстройств, поражений легких, у лиц пожилого возраста.
В последнее время появились сообщения об успешном лечении столбняка кислородом под повышенным давлением. Для проведения такого лечения требуются специальные барокамеры. Первоначальные представления о действии гипербарической гипероксии (насыщение организма кислородом с целью уничтожения анаэробных возбудителей столбняка) могут быть оценены весьма критически. Очевидно, что это не существенный и, вероятно, не главный механизм действия кислорода, если учесть, что судороги, как пишут авторы, значительно ослабляются или даже исчезают во время или после каждого сеанса. По-видимому, в основе возможного благоприятного влияния гипероксии лежит снятие гипоксии, способствующей повышению возбудимости центральной нервной системы, и в связи с этим восстановление нарушенного метаболизма в тканях, прежде всего в нервной системе. Пока еще рано давать этому методу окончательную оценку, так как число случаев с его применением относительно невелико, а первые экспериментальные исследования не выявили заметного положительного эффекта гипербарической гипероксии на течение столбнячной интоксикации.
При применении мер, направленных на нормализацию дыхания, важно проведение газового анализа в выдыхаемом воздухе и в крови. Он особенно необходим при искусственном дыхании, так как его показатели служат критерием эффективности искусственного дыхания. Известно, что концентрацию СО2 в крови можно держать в пределах нормы, регулируя вентиляционный минутный объем. Однако это не удается по отношению к рО2, которое значительно варьирует, возможно, вследствие того, что некоторые участки легких плохо вентилируются. В таких случаях полезно добавление к вентиляционному воздуху кислорода. Вообще проведение правильного искусственного дыхания, физиологически адекватного состоянию больного в каждый данный момент, - очень серьезная терапевтическая проблема. Неправильный режим искусственного дыхания (частота, продолжительность вдоха и выдоха, глубина, внутрилегочное давление и пр.) может привести к весьма тяжелым вторичным расстройствам дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма и пр. Важное значение здесь имеют методы искусственного дыхания и качество аппаратуры. Чем выше последнее и чем более физиологично дыхание, тем реже возникают осложнения. По выражению Buhlmann и Luchsinger, искусственное дыхание при параличах дыхания любого происхождения является заместительной терапией, когда "слишком много" и "слишком мало" одинаково опасно.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский