Перспективы поиска новых методов лечения столбняка
Как бы ни были велики успехи профилактики, пока не найдены эффективные способы лечения, проблема столбняка в принципе остается нерешенной.
Материалы раздела о столбняке с несомненностью говорят о повышении общего уровня лечебной помощи при этом тяжелейшем заболевании. Накоплен огромный терапевтический опыт, создан значительный арсенал разнообразных лечебных средств. И все же летальность при столбняке остается удивительно высокой для нашего времени.
Современные методы позволяют успешно бороться с судорогами. Можно полностью снять судорожный синдром и лишить, таким образом, заболевание его характерной особенности. Но специфической патогенетической терапии столбняка не существует. Более того, вопрос о создании такой терапии до сих пор не ставился. Для его реальной постановки необходимо знание существенных особенностей патогенеза заболевания.
Разработка рациональной терапии столбняка идет в настоящее время в основном по пути усовершенствования существующих методов лечения и создания комплексной терапии.
Значение принципа комплексности в лечении столбняка очевидно из всего изложенного о его патогенезе. Сейчас уже ясно, что хотя судорожный синдром играет ведущую роль в патогенезе и представляет собой непосредственную угрозу для жизни больного, он, однако, не исчерпывает всей структуры болезни. Существенное значение имеют нарушения деятельности важнейших систем организма. По механизмам развития и разнообразию форм проявления эти нарушения представляют собой весьма сложные патогенетические комплексы. Все звенья судорожного синдрома и каждого из этих комплексов, как и сами комплексы и судорожный синдром, причинно связаны между собой. С другой стороны, в таких же причинно-зависимых отношениях находятся и механизмы выздоровления - компенсации и нормализации нарушенных функций. Поэтому борьба с патологическим процессом в одном его звене или в пределах одной системы косвенно является борьбой с нарушениями в других звеньях и в других системах. Комплексное же воздействие - воздействие одновременно на различные звенья патологического процесса - делает возможным потенцирование эффекта лечебных вмешательств и создает наиболее полные и физиологически адекватные условия для нормализации нарушенных функций.
Создание комплексной терапии требует последовательного решения ряда задач.
Необходимым условием для осуществления такой терапии является точное знание состояния больного организма в каждый данный момент. Это условие может быть выполнено, если будет обеспечена возможность получения полной информации о деятельности важнейших систем организма и его обмене веществ. Только всесторонний, постоянный - динамический - контроль позволит выбрать действительно адекватные для данного состояния лечебные средства и определить необходимую степень их воздействия. В идеале динамический контроль означает возможность автоматического управления лечением. Понятно, что обычные врачебные методы здесь недостаточны; необходимо использовать достижения современной физиологии, физики, химии, электроники и вычислительной техники. Возникает задача принципиально новой организации лечебной помощи при столбняке. Старый спор о том, кто должен лечить больного столбняком - хирург или инфекционист - стал беспредметным. Лечение столбняка - это проблема комплексной медицины.
Трудности на этом пути связаны не только с технической и организационной стороной дела. Они обусловлены также недостаточностью наших знаний о патогенезе заболевания. И о генезе, и в какой-то мере даже о картине поражения важнейших систем организма мы пока судим главным образом на: основании существующих представлений о стандартных формах развития патологических реакций внутри той или иной системы и о взаимосвязях между различными системами. Но действительное положение вещей мы знаем мало. Известные на этот счет данные собраны в основном клиникой. Они получены в условиях, когда исключается возможность экспериментального анализа И даже наблюдения в необходимом объеме. Эти данные отражают не только течение заболевания, но и влияние лечебного вмешательства. Они лишены того, что в эксперименте носит название "исходного фона". Существенную помощь здесь должен оказать точный эксперимент, проводимый по определенной программе с учетом всех возможных влияний и стадии болезни. Таким образом, выяснение патогенетической структуры заболевания, т. е. всех первичных и вторичных патологических изменений в их сцеплении, последовательности развития и клиническом выражении, определение степени возможных колебаний исследуемых показателей и их патогенетического значения являются одной из главных задач исследований на новом этапе разработки проблемы.
Мировая практика лечения столбняка еще далека от создания разносторонней адекватной комплексной терапии. Последняя только разрабатывается, и пока трудно предсказать, в какой мере она решит проблему.
Тот факт, что отдельные врачи и клиники ценой огромных усилий и постоянного напряжения, обеспечив необходимый уход за больным, используя далеко не совершенные методы лечения и контроля, уже сейчас добиваются излечения даже очень тяжело больных, позволяет надеяться на успехи в этом направлении.
Однако как бы ни была совершенна комплексная терапия, она не может быть полноценной патогенетической терапией, если не будет осуществлено самое главное условие: ликвидация первичного патогенетического звена, вызвавшего весь цепной процесс развертывания патологических реакций. Пока не будут найдены возможности адекватного вмешательства в специфическое инициальное звено патологического процесса, комплексная терапия будет оставаться в значительной мере терапией симптоматической, заместительной и неспецифической.
Специфическим звеном процесса являются те интимные изменения в обмене веществ, которые возникают в связи с действием столбнячного токсина. Их патогенетическое значение определяется значением системы, в которой они происходят. Однако этого первичного звена мы не знаем. Мы еще точно не знаем, как связывается столбнячный токсин с тканью, и совсем не знаем, какие группировки в его молекуле определяют специфический патогенный эффект; нам не известно, на какую биохимическую систему и каким образом он действует; мы не можем пока сказать, в каких физиологических структурах происходят эти процессы и каким образом биохимические изменения определяют функциональные; мы не знаем дальнейшей судьбы связанного столбнячного токсина - почему и когда прекращается его действие. Эти вопросы являются важнейшими на современном этапе изучения патогенеза столбняка. Их выяснение явилось бы решающим моментом для изыскания средств специфической патогенетической терапии.
После открытия антитоксина казалось, что проблема специфической терапии столбняка решена. Однако теперь ясно, что сыворотка не ликвидирует возникшие нарушения, а лишь предотвращает появление новых, связывая свободный токсин. И все же остается непонятным, почему антитоксин не оказывает лечебного действия. Здесь можно высказать несколько предположений: антитоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер; антитоксин проникает через гематоэнцефалический барьер, но не доходит до тех структур, на которые действует токсин; антитоксин не способен нейтрализовать токсин, связавшийся этими структурами; наконец, токсина как такового в нервной ткани уже нет. Ни одно из этих предположений не имеет в настоящее время достаточных фактических обоснований. Все они нуждаются в соответствующих исследованиях.
Создание антитоксина с низким молекулярным весом, способного проходить через гистогематические барьеры, проникать в различные ткани и связывать, если не весь, то по крайней мере еще не прочно фиксированный токсин, могло бы явиться основой будущей серотерапии столбняка. Если бы такой антитоксин к тому же оказался лишенным антигенных свойств, т. е. не вызывал бы образования антител и сенсибилизации организма, его использование могло бы открыть также принципиально новые пути профилактики.
Теперь уже ясна и одна из задач по созданию специфической патогенетической противосудорожной терапии столбняка. В основе судорожного синдрома при столбняке лежит нарушение механизмов постсинаптического торможения в центральной нервной системе. Восстановление этих механизмов было бы физиологически адекватным методом борьбы с судорожным синдромом. Применяемые же в настоящее время средства направлены на подавление возбуждающих механизмов. Они не адекватны для патогенеза судорожного синдрома при столбняке и являются средствами неспецифической симптоматической терапии.
Итак, ясно, что полноценная комплексная патогенетическая терапия должна складываться из терапии специфической и терапии симптоматической и заместительной; она должна предусматривать ликвидацию и специфических изменений, возникающих под влиянием столбнячного токсина, и вторичных нарушений, развивающихся в процессе заболевания. Разработка такой терапии соответствует основным направлениям в изучении патогенеза столбняка - выяснению интимных механизмов действия столбнячного токсина и установлению патогенетической структуры болезни, т. е. природы и сцепления всех первичных и вторичных патологических процессов. Говоря о такой терапии, мы должны иметь в виду, что эффекты специфических и неспецифических вмешательств теснейшим образом связаны друг с другом, подобно тому как связаны друг с другом специфические и неспецифические звенья патологического процесса. Органическое переплетение последних можно было видеть на примере патогенеза судорожного синдрома, когда специфические эффекты столбнячного токсина реализуются в судорожный процесс при действии неспецифических раздражителей.
Не менее важной задачей является изучение механизмов выздоровления. Это совершенно новая и менее других разработанная часть проблемы. Выздоровление представляет собой активный процесс ликвидации болезни, имеющий свои собственные закономерности развития. По сути патогенетическая терапия и есть система мероприятий, обеспечивающих развитие выздоровления и стимулирующих его осуществление. Очевидно, что работа по созданию такой терапии может идти тем успешнее, чем полнее будут известны механизмы выздоровления. Между тем мы знаем о них еще меньше, чем о механизмах заболевания. Важное значение здесь приобретает экспериментальная терапия не только как основа для перехода к терапии клинической, но и как метод для изучения и патогенеза и выздоровления. Работа в этом плане будет иметь и общетеоретическое значение. Методы и результаты патофизиологического анализа механизмов заболевания и выздоровления при столбняке могут оказаться весьма полезными для решения ряда задач общей патологии.
И, наконец, вопросы, которые имеют значение не только для понимания патогенеза столбняка, но и для общей нейрофизиологии и нейрофармакологии.
Столбнячная интоксикация является многообещающей моделью для нейрофизиологических исследований. Одна из ее особенностей состоит в том, что благодаря снятию механизмов торможения обнажаются такие функциональные связи и системы интеграции, которые в норме открыто не выступают. Благодаря этому, например, при восходящем столбняке обнаружено явление облегченной генерализации возбуждения по спинному мозгу при посылке раздражения из. одного пункта первично пораженных сегментов ("феномен станции универсального отправления"). Это явление, по-видимому, отражает одну из принципиальных закономерностей морфофункциональной организации спинального рефлекторного аппарата, и его изучение может представить значительный интерес для общей нейрофизиологии и неврологии. Не менее интересно изучение механизмов стрихниноподобного тетануса, болевого столбняка и других синдромов. Заслуживает внимания тот факт, что столбнячный токсин действует на различные системы спинального рефлекторного аппарата, вызывая, по-видимому, принципиально однозначные нарушения механизмов, регулирующих интенсивность потока проходящей импульсации. В этом плане привлекает модель спинального эфферентного выхода и различных релейных переключений в спинном мозгу с нарушенными тормозными механизмами.
Вместе с тем при столбнячной интоксикации изменяется и нервно-мышечная передача. Если дальнейшее изучение покажет, что столбнячный токсин нарушает проведение и в тормозных, и в возбуждающих синапсах, этот факт представит особый интерес в связи с представлениями о различии в химическом режиме работы обоих видов синапсов. Здесь возможен ряд заманчивых гипотез. Одна из них заключается в том, что столбнячный токсин действует на пресинаптический аппарат, нарушая выброс передатчика, независимо от природы последнего. Но столь же вероятно предположение и о постсинаптическом действии токсина или продуктов его взаимодействия с тканью. Следует иметь в виду также центрально-трофические механизмы нарушения нервно-мышечной передачи. Все эти вопросы требуют специального исследования. Остается неясным, может ли столбнячный токсин оказывать прямое деполяризующее влияние на мембрану нейронов, повышая их возбудимость. Решение этого вопроса имеет значение не только для понимания механизмов судорожного процесса, но и для разработки принципов и средств противосудорожной терапии столбняка. Важным условием проведения исследований по изучению интимных механизмов действия столбнячного токсина в микрофизиологическом, биохимическом, фармакологическом и морфологическом аспектах является использование очищенного, свободного от примесей токсина и его отдельных фракций.
Таковы те основные задачи, которые должны быть решены на современном этапе разработки проблемы лечения столбняка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский
Материалы раздела о столбняке с несомненностью говорят о повышении общего уровня лечебной помощи при этом тяжелейшем заболевании. Накоплен огромный терапевтический опыт, создан значительный арсенал разнообразных лечебных средств. И все же летальность при столбняке остается удивительно высокой для нашего времени.
Современные методы позволяют успешно бороться с судорогами. Можно полностью снять судорожный синдром и лишить, таким образом, заболевание его характерной особенности. Но специфической патогенетической терапии столбняка не существует. Более того, вопрос о создании такой терапии до сих пор не ставился. Для его реальной постановки необходимо знание существенных особенностей патогенеза заболевания.
Разработка рациональной терапии столбняка идет в настоящее время в основном по пути усовершенствования существующих методов лечения и создания комплексной терапии.
Значение принципа комплексности в лечении столбняка очевидно из всего изложенного о его патогенезе. Сейчас уже ясно, что хотя судорожный синдром играет ведущую роль в патогенезе и представляет собой непосредственную угрозу для жизни больного, он, однако, не исчерпывает всей структуры болезни. Существенное значение имеют нарушения деятельности важнейших систем организма. По механизмам развития и разнообразию форм проявления эти нарушения представляют собой весьма сложные патогенетические комплексы. Все звенья судорожного синдрома и каждого из этих комплексов, как и сами комплексы и судорожный синдром, причинно связаны между собой. С другой стороны, в таких же причинно-зависимых отношениях находятся и механизмы выздоровления - компенсации и нормализации нарушенных функций. Поэтому борьба с патологическим процессом в одном его звене или в пределах одной системы косвенно является борьбой с нарушениями в других звеньях и в других системах. Комплексное же воздействие - воздействие одновременно на различные звенья патологического процесса - делает возможным потенцирование эффекта лечебных вмешательств и создает наиболее полные и физиологически адекватные условия для нормализации нарушенных функций.
Создание комплексной терапии требует последовательного решения ряда задач.
Необходимым условием для осуществления такой терапии является точное знание состояния больного организма в каждый данный момент. Это условие может быть выполнено, если будет обеспечена возможность получения полной информации о деятельности важнейших систем организма и его обмене веществ. Только всесторонний, постоянный - динамический - контроль позволит выбрать действительно адекватные для данного состояния лечебные средства и определить необходимую степень их воздействия. В идеале динамический контроль означает возможность автоматического управления лечением. Понятно, что обычные врачебные методы здесь недостаточны; необходимо использовать достижения современной физиологии, физики, химии, электроники и вычислительной техники. Возникает задача принципиально новой организации лечебной помощи при столбняке. Старый спор о том, кто должен лечить больного столбняком - хирург или инфекционист - стал беспредметным. Лечение столбняка - это проблема комплексной медицины.
Трудности на этом пути связаны не только с технической и организационной стороной дела. Они обусловлены также недостаточностью наших знаний о патогенезе заболевания. И о генезе, и в какой-то мере даже о картине поражения важнейших систем организма мы пока судим главным образом на: основании существующих представлений о стандартных формах развития патологических реакций внутри той или иной системы и о взаимосвязях между различными системами. Но действительное положение вещей мы знаем мало. Известные на этот счет данные собраны в основном клиникой. Они получены в условиях, когда исключается возможность экспериментального анализа И даже наблюдения в необходимом объеме. Эти данные отражают не только течение заболевания, но и влияние лечебного вмешательства. Они лишены того, что в эксперименте носит название "исходного фона". Существенную помощь здесь должен оказать точный эксперимент, проводимый по определенной программе с учетом всех возможных влияний и стадии болезни. Таким образом, выяснение патогенетической структуры заболевания, т. е. всех первичных и вторичных патологических изменений в их сцеплении, последовательности развития и клиническом выражении, определение степени возможных колебаний исследуемых показателей и их патогенетического значения являются одной из главных задач исследований на новом этапе разработки проблемы.
Мировая практика лечения столбняка еще далека от создания разносторонней адекватной комплексной терапии. Последняя только разрабатывается, и пока трудно предсказать, в какой мере она решит проблему.
Тот факт, что отдельные врачи и клиники ценой огромных усилий и постоянного напряжения, обеспечив необходимый уход за больным, используя далеко не совершенные методы лечения и контроля, уже сейчас добиваются излечения даже очень тяжело больных, позволяет надеяться на успехи в этом направлении.
Однако как бы ни была совершенна комплексная терапия, она не может быть полноценной патогенетической терапией, если не будет осуществлено самое главное условие: ликвидация первичного патогенетического звена, вызвавшего весь цепной процесс развертывания патологических реакций. Пока не будут найдены возможности адекватного вмешательства в специфическое инициальное звено патологического процесса, комплексная терапия будет оставаться в значительной мере терапией симптоматической, заместительной и неспецифической.
Специфическим звеном процесса являются те интимные изменения в обмене веществ, которые возникают в связи с действием столбнячного токсина. Их патогенетическое значение определяется значением системы, в которой они происходят. Однако этого первичного звена мы не знаем. Мы еще точно не знаем, как связывается столбнячный токсин с тканью, и совсем не знаем, какие группировки в его молекуле определяют специфический патогенный эффект; нам не известно, на какую биохимическую систему и каким образом он действует; мы не можем пока сказать, в каких физиологических структурах происходят эти процессы и каким образом биохимические изменения определяют функциональные; мы не знаем дальнейшей судьбы связанного столбнячного токсина - почему и когда прекращается его действие. Эти вопросы являются важнейшими на современном этапе изучения патогенеза столбняка. Их выяснение явилось бы решающим моментом для изыскания средств специфической патогенетической терапии.
После открытия антитоксина казалось, что проблема специфической терапии столбняка решена. Однако теперь ясно, что сыворотка не ликвидирует возникшие нарушения, а лишь предотвращает появление новых, связывая свободный токсин. И все же остается непонятным, почему антитоксин не оказывает лечебного действия. Здесь можно высказать несколько предположений: антитоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер; антитоксин проникает через гематоэнцефалический барьер, но не доходит до тех структур, на которые действует токсин; антитоксин не способен нейтрализовать токсин, связавшийся этими структурами; наконец, токсина как такового в нервной ткани уже нет. Ни одно из этих предположений не имеет в настоящее время достаточных фактических обоснований. Все они нуждаются в соответствующих исследованиях.
Создание антитоксина с низким молекулярным весом, способного проходить через гистогематические барьеры, проникать в различные ткани и связывать, если не весь, то по крайней мере еще не прочно фиксированный токсин, могло бы явиться основой будущей серотерапии столбняка. Если бы такой антитоксин к тому же оказался лишенным антигенных свойств, т. е. не вызывал бы образования антител и сенсибилизации организма, его использование могло бы открыть также принципиально новые пути профилактики.
Теперь уже ясна и одна из задач по созданию специфической патогенетической противосудорожной терапии столбняка. В основе судорожного синдрома при столбняке лежит нарушение механизмов постсинаптического торможения в центральной нервной системе. Восстановление этих механизмов было бы физиологически адекватным методом борьбы с судорожным синдромом. Применяемые же в настоящее время средства направлены на подавление возбуждающих механизмов. Они не адекватны для патогенеза судорожного синдрома при столбняке и являются средствами неспецифической симптоматической терапии.
Итак, ясно, что полноценная комплексная патогенетическая терапия должна складываться из терапии специфической и терапии симптоматической и заместительной; она должна предусматривать ликвидацию и специфических изменений, возникающих под влиянием столбнячного токсина, и вторичных нарушений, развивающихся в процессе заболевания. Разработка такой терапии соответствует основным направлениям в изучении патогенеза столбняка - выяснению интимных механизмов действия столбнячного токсина и установлению патогенетической структуры болезни, т. е. природы и сцепления всех первичных и вторичных патологических процессов. Говоря о такой терапии, мы должны иметь в виду, что эффекты специфических и неспецифических вмешательств теснейшим образом связаны друг с другом, подобно тому как связаны друг с другом специфические и неспецифические звенья патологического процесса. Органическое переплетение последних можно было видеть на примере патогенеза судорожного синдрома, когда специфические эффекты столбнячного токсина реализуются в судорожный процесс при действии неспецифических раздражителей.
Не менее важной задачей является изучение механизмов выздоровления. Это совершенно новая и менее других разработанная часть проблемы. Выздоровление представляет собой активный процесс ликвидации болезни, имеющий свои собственные закономерности развития. По сути патогенетическая терапия и есть система мероприятий, обеспечивающих развитие выздоровления и стимулирующих его осуществление. Очевидно, что работа по созданию такой терапии может идти тем успешнее, чем полнее будут известны механизмы выздоровления. Между тем мы знаем о них еще меньше, чем о механизмах заболевания. Важное значение здесь приобретает экспериментальная терапия не только как основа для перехода к терапии клинической, но и как метод для изучения и патогенеза и выздоровления. Работа в этом плане будет иметь и общетеоретическое значение. Методы и результаты патофизиологического анализа механизмов заболевания и выздоровления при столбняке могут оказаться весьма полезными для решения ряда задач общей патологии.
И, наконец, вопросы, которые имеют значение не только для понимания патогенеза столбняка, но и для общей нейрофизиологии и нейрофармакологии.
Столбнячная интоксикация является многообещающей моделью для нейрофизиологических исследований. Одна из ее особенностей состоит в том, что благодаря снятию механизмов торможения обнажаются такие функциональные связи и системы интеграции, которые в норме открыто не выступают. Благодаря этому, например, при восходящем столбняке обнаружено явление облегченной генерализации возбуждения по спинному мозгу при посылке раздражения из. одного пункта первично пораженных сегментов ("феномен станции универсального отправления"). Это явление, по-видимому, отражает одну из принципиальных закономерностей морфофункциональной организации спинального рефлекторного аппарата, и его изучение может представить значительный интерес для общей нейрофизиологии и неврологии. Не менее интересно изучение механизмов стрихниноподобного тетануса, болевого столбняка и других синдромов. Заслуживает внимания тот факт, что столбнячный токсин действует на различные системы спинального рефлекторного аппарата, вызывая, по-видимому, принципиально однозначные нарушения механизмов, регулирующих интенсивность потока проходящей импульсации. В этом плане привлекает модель спинального эфферентного выхода и различных релейных переключений в спинном мозгу с нарушенными тормозными механизмами.
Вместе с тем при столбнячной интоксикации изменяется и нервно-мышечная передача. Если дальнейшее изучение покажет, что столбнячный токсин нарушает проведение и в тормозных, и в возбуждающих синапсах, этот факт представит особый интерес в связи с представлениями о различии в химическом режиме работы обоих видов синапсов. Здесь возможен ряд заманчивых гипотез. Одна из них заключается в том, что столбнячный токсин действует на пресинаптический аппарат, нарушая выброс передатчика, независимо от природы последнего. Но столь же вероятно предположение и о постсинаптическом действии токсина или продуктов его взаимодействия с тканью. Следует иметь в виду также центрально-трофические механизмы нарушения нервно-мышечной передачи. Все эти вопросы требуют специального исследования. Остается неясным, может ли столбнячный токсин оказывать прямое деполяризующее влияние на мембрану нейронов, повышая их возбудимость. Решение этого вопроса имеет значение не только для понимания механизмов судорожного процесса, но и для разработки принципов и средств противосудорожной терапии столбняка. Важным условием проведения исследований по изучению интимных механизмов действия столбнячного токсина в микрофизиологическом, биохимическом, фармакологическом и морфологическом аспектах является использование очищенного, свободного от примесей токсина и его отдельных фракций.
Таковы те основные задачи, которые должны быть решены на современном этапе разработки проблемы лечения столбняка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский