Особые показания в пользу отдельных способов лечения шизофрении


Попытки найти признаки, по которым при тех или иных шизофренных формах заболевания или синдромах можно было бы назначать инсулин, электросудорожную терапию, нейролептические средства, хирургическое вмешательство или лечение сном, являются в течение последнего двадцатилетия актуальной проблемой, которая до сих пор не получила разрешения. На I Международном съезде психиатров в Париже в 1950 г. часть главных докладов была целиком посвящена этой теме, но решающих успехов это не принесло. Дело, конечно, значительно осложнялось тем, что практика применения тех или иных методов лечения носит явно волнообразный характер и обусловлена различными, в частности вненаучными, факторами. В такой области, как терапия шизофрении, где приходится исходить из недостоверных предположений и довольствоваться эмпирическим нащупыванием, вполне естественно, что всякий новый метод встречается сначала с воодушевлением и угрожает вытеснить все прежние. Так, у инсулиновой терапии вскоре после ее открытия появился серьезный соперник в лице судорожной терапии; нечто подобное произошло, когда широко распространилась лейкотомия, а с введением нейролептических средств все остальные способы лечения показались кое-где излишними. Некоторые из этих явлений зависели от пропаганды и ее влияние на общественное мнение, а к этому присоединились и экономические соображения, поскольку нейролептическая терапия требовала менее многочисленного медицинского персонала, чем инсулино- и электросудорожная терапия, а к тому же во время второй мировой войны ощущался острый недостаток в инсулине. Наконец, применение нейролептических средств сопряжено с меньшим риском и меньшей ответственностью, чем судорожная терапия или лейкотомия.

Если исходить из того, что при различных способах лечения нет решительно никакой нозологической специфичности, то применять их можно без всякого разбора. Так оно на практике обычно и бывает: лечение начинают с одного способа, а когда он не дает желаемого результата, прибегают к другому способу. Такой метод тем проще, что он освобождает врача от необходимости ломать себе голову над вопросом о целесообразном выборе и позволяет назначать лечение ex juvantibus. Поэтому можно констатировать, что в настоящее время в области терапии решительно преобладают нейролептические средства, инсулино- и электросудорожная терапия занимает скромное, но обеспеченное место, тогда как роль психохирургии сильно упала и свелась к весьма немногим и исключительным случаям. Что же касается лечения сном, то в своем первоначальном виде оно совершенно растворилось в лечении хлорпромазином и резерпином.

Несмотря на все это, нельзя согласиться с отказом от усилий дифференцировать область применения классических шоковых методов и фармакотерапии. То, что нам до сих пор известно об их действии, свидетельствует о столь многочисленных различиях, что игнорирование их было бы ничем не оправданным упрощением. Идея дифференцированных показаний по-прежнему требует своего осуществления. Необходимые для этого исследования проведены с достаточной тщательностью лишь в отношении классических методов, тогда как нейролептическая терапия все еще находится в текучем, а часто и в противоречивом состоянии. Поэтому-то множатся голоса в пользу инсулино- и электросудорожной терапии как обеспечивающей более стабильный лечебный эффект.

Давно уже начатые попытки исследовать пригодность различных способов лечения для классических подгрупп шизофрении не дали никаких определенных результатов. Если вначале, еще 10 лет назад, казалось, что при параноидной шизофрении, особенно субхронической, следует назначать инсулиновую терапию, при заторможенной и депрессивной кататонии - судорожную, а при кататонии с возбуждением - оба метода, тогда как простые дементные формы, так же как и гебефрения, как правило, лечению не поддаются, то теперь так уже не думают. Оказалось, что электросудорожное лечение и на параноидное состояние действует иногда благотворно, а главное - что как параноидные формы, так и кататонии с возбуждением поддаются лечению нейролептическими средствами. Исключением являются лишь злокачественные кататонии, на которые нейролептики оказывают действие слишком слабое или слишком запоздалое, так что здесь приходится прибегать к судорожному купированию по "витальному показанию".

Во всех этих неудачах нет ничего удивительного, так как крепелиновско-блейлеровские подгруппы не являются ведь подлинными нозологическими единицами (это видно уже из того, что при спонтанном течении болезни одни из них переходят в другие). Поэтому интерес перемещался все больше и больше в сторону того, какие способы лечения наиболее применимы к тем или иным шизофренным синдромам. Schneider одним из первых связал терапевтическое действие известной тогда инсулиновой и электросудорожной терапии со своими тремя симптомокомплексами: пустую болтливость с инсулином, приступообразность с судорожной терапией, а отчуждение мыслей с трудовой терапией. Не говоря уже о спорности этой концепции шизофренных симптомокомплексов, ее пригодность для частных терапевтических показаний приходится признать близкой к нулю потому, что, как утверждает сам ее автор, отдельные симптомокомплексы выступают лишь в атипических случаях или в неполной связи. Ввиду многообразия всех шизофренных процессов эти симптомокомплексы могут, следовательно, вступать во взаимные связи, различные по своей выраженности, и в зависимости от пропорций этих смесей пришлось бы и назначать ту или иную комбинацию терапевтических приемов. Это создает такую сложную и необозримую по своей множественности картину, что было бы крайне трудно найти в ней место для какого-нибудь определенного шизофренного состояния.

Более важными представляются исследования, проведенные Barahona-Fernandes и Polonio с 1936 г. на 1500 больных в Лиссабоне. Эти исследования относятся только к инсулиновой и судорожной методикам и их действию на отдельные синдромы, которые изучались и дифференцировались независимо от классификации психозов. При этом оказалось, что инсулиновое лечение дает эффект преимущественно при параноидных состояниях с идеями отношения, космическими и религиозными переживаниями, бредовым фантазированием при нарастающем сознании значимости и растерянности. Сюда нужно добавить также амбивалентность, утрату спонтанности, расстройство чувства ценности, конкретизацию идей и образов. Из числа галлюцинаций поддаются этому лечению в первую очередь те. которые вырастают из общего бредового состояния и связаны с идеями отношения, но также телесные и сексуальные обманы чувств, которые в действительности являются бредовыми истолкованиями измененных витальных ощущений. Электросудорожная терапия хорошо действует на депрессивные состояния, а также на маниакальные, экстатические, эротические, экспансивные формы возбуждения с бредовыми идеями и галлюцинациями. Сюда относятся также дистимные бредовые идеи со спутанностью, возбудимая, сенситивная или кверулянтская подавленность настроения, склонность к внезапным его переменам, деперсонализация, дереализация, нарушение витальных ощущений и соматогенный страх, диффузные соматические жалобы вплоть до ипохондрическо-бредовых идей и, наконец, акинетические, ступорозные и гиперкинетические состояния с экспрессивными, реактивными и примитивными двигательными бурями, короткими замыканиями, сумеречными состояниями и состояниями спутанности. Подытоживая свои наблюдения, авторы констатируют связь эффекта инсулиновой терапии с действием на личность в целом, в особенности на ее наиболее дифференцированные функции (динамическое и духовное восприятие, внутреннюю активность, интересы и мотивации, обращенность к другим людям). Судорожная же терапия, напротив, эффективна в тех случаях, когда болезненный процесс склонен к сильным колебаниям и на первый план выступают "изменения в области инстинктов, аффектов и сознания", а соответствующие синдромы могут быть обозначены как торможение, расторможенность, скачка идей и бессвязность. К аналогичным выводам пришел независимо от упомянутых авторов Kraus, по мнению которого помрачение сознания, спутанность, интенсивная вовлеченность аффектов (тяжелое возбуждение, интенсивные суицидальные тенденции, аутоагрессия, эмфатическая восторженность, заторможенность, мучительный галлюциноз, страх, отчаяние) представляют собой область применения электросудорожной терапии, тогда как при параноидных состояниях, особенно же при шизофренных расстройствах Я и мышления с сохранной ориентировкой, выбирать нужно инсулиновую терапию. Kraus формулирует следующее правило: чем однозначнее изменение сознания, чем больше отчуждена от Я шизофренная симптоматология, тем больше подходит для данного психоза электросудорожная терапия; чем менее отчужден от Я процесс болезни и чем лучше сохранена ориентировка, "чем больше связан психотический процесс с чисто духовной областью, тем меньше достигнем мы с помощью судорожного лечения и с тем большей уверенностью следует прибегать к инсулиновому шоку".

При острых шизофренных синдромах снижение внутреннего напряжения и спонтанности достигается с помощью нейролептических средств, особенно в тех случаях, когда на первый план выступают состояния психомоторного возбуждения (за исключением злокачественной кататонии), агрессивные импульсы, маниакально окрашенные картины, приступы страха и т. п. Согласно имеющимся в настоящее время данным, препараты фенотиазина по быстроте действия превосходят резерпин. С их помощью можно также преодолеть кататоническую погруженность в себя и отрешенность от всего остального и восстановить контакт с больным. Особый интерес представляет возможность воздействия на параноидные синдромы в развернутой стадии. Как подчеркнул Janzarik, здесь в первую очередь снимается бредовая настроенность больного, а вслед за этим исчезает само содержание бреда и его неопровержимая для больного очевидность. Часто наблюдается хорошее действие на галлюцинозы: галлюцинации бледнеют, отступают, эмоционально отдаляются и даже совершенно угасают. Нередко, впрочем, подобные ремиссии оказываются мнимыми излечениями, поскольку они связаны с продолжением нейролептического лечения, а порой основаны на диссимуляции, которой благоприятствуют общее понижение психического тонуса и поколебленная аффективная значимость психотических переживаний. Наряду с предположительно большей стойкостью ремиссий после лечения классическими методами это обстоятельство является поводом к тому, что все снова ставится вопрос о предпочтительности применения при острых шизофренных синдромах старых способов инсулино- и электросудорожной терапии.
 
При хронических синдромах, в особенности при ажитированных "формах с тяжелыми расстройствами мышления, галлюцинозами и бредообразованием нейролептические средства (препараты фенотиазина, раувольфии) обнаруживают, наоборот, определенное превосходство над шоковыми методами. Здесь дело не только в успокаивающем и ресоциализирующем эффекте и в поразительном изменении всей атмосферы в отделениях для хронических больных, но также в настолько глубоких ремиссиях, что представляется возможным выписывать больных, которые считались уже неизлечимыми. Если к первой категории больных вполне применимы слова Benedetti, Kind и Mielke, что "новое лекарственное лечение может обеспечить им, правда, все еще нуждающееся в больничной обстановке шизофренное, но все же значительно лучшее существование", то здесь можно уже говорить о практических выздоровлениях, которые продолжаются и после того, как лечение прекращено. Особенно же ценны нейролептические средства для амбулаторного лечения хронических больных шизофренией, которые выписались из больницы, что Labhardt подчеркивает как особое преимущество этого лечебного способа.

На основании всего сказанного можно установить прежде всего, что применение соматических способов лечения к свежим заболеваниям дает более высокий процент ремиссий, чем нелеченые случаи, тогда как с точки зрения окончательного исхода терапевтический эффект является еще предметом спора и многое говорит о том, что процент выздоровлений для леченых и нелеченых случаев приблизительно одинаков. Это заставляет, с одной стороны, предположить, что в конце концов существует на основе особых предрасположений не поддающийся никаким воздействиям автономный патологический процесс (если отклонить мысль о неудержимо развертывающемся соматическом процессе или системном заболевании). В то же время, однако, нет никаких надежных критериев для того, чтобы различать спонтанные, с точки зрения терапии, прогностически благоприятные случаи, с одной стороны, и не поддающиеся лечению ядерные шизофренные формы - с другой. Опыт соматотерапии, в особенности нейролептической, дает новое освещение понятию конечного шизофренного состояния и требует пересмотра неизменных доселе понятий "необратимость", "слабоумие" и "дефект". Не существует также никаких шизофренных отдельных симптомов или целых синдромов, которые были бы соматотерапевтически резистентны.

Особое значение приобретает проблема дифференцированных показаний к отдельным лечебным методам. Действуют эти методы, несомненно, по-разному, и назначение того или другого должно, как говорят данные опыта, сообразовываться не столько с классическими подгруппами шизофрении, сколько с синдромами. Во всяком случае, беспорядочное применение терапевтических способов, не основанное на изучении -структуры каждого случая, не будет способствовать усовершенствованию лечебной методики. Многие работают над созданием "базисного лечения", которое в зависимости от необходимости можно было комбинировать с другими лечебными приемами. В качестве такого базисного лечения многие авторы до введения нейролептических средств предлагали инсулиновую терапию, так как она в противовес электросудорожной терапии обеспечивает более стойкие ремиссии. В настоящее время в качестве такого базиса многие рекомендуют нейролептическую терапию в силу ее легкой применимости и быстрой эффективности, но при этом они упускают из виду, что успокаивающее действие и исчезновение параноидной синдроматики часто оказывается не подлинным терапевтическим эффектом, а лишь химически заглушенным продолжением или даже дальнейшим развитием патологического процесса. Ближайшее будущее должно выяснить все эти вопросы и сделать необходимые для врачебной практики выводы. В этом отношении заслуживает внимания предложение Lopez-Ibor. Не отрицая различного действия разных лечебных способов, он принципиально отказывается от выработки определенных правил и раз навсегда установленных показаний; по его мнению, здесь необходим индивидуальный подход с применением в каждом случае такого метода или такого сочетания различных способов, какие представляются наиболее целесообразными.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Макс

Еще по теме:


Гость, 15.12.2012 04:30:10
Самое полезное - это электросон, им даже в домашних условиях можно нервную систему восстановить.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: