Психологическое и психотерапевтическое лечение хронического алкоголизма
Общие принципы лечения. В странах Центральной Европы очень многие больные алкоголизмом являются просто привычными пьяницами без собственно невротических проблем и сколько-нибудь значительных психопатических изменений характера. Они нуждаются не во врачебной психотерапии, а лишь в психологическом и воспитательном надзоре. Здесь личность врача или опекуна важнее, чем "метод", требуются доброта и терпимость, неограниченная откровенность, постоянная готовность помочь, но также справедливая строгость и последовательность. Слишком морализирующее, властное, а тем более презрительное отношение могут испортить все.
Особенно трудными пациентами могут оказаться женщины, которые обычно пьют не для удовольствия, а для заглушения внутренних конфликтов. Во всех случаях необходимо широко поставить сотрудничество врача, опекуна и их помощников с семьей больного, его работодателем и соответствующими организациями.
К неизбежным случаям рецидивов нужно относиться с благожелательной снисходительностью, чтобы больной предпочел обратиться к своему врачу или опекуну, а не к алкоголю. Решающее значение имеет здесь сотрудничество - часто с супругом больного. Большинство пьяниц женятся (особенно вторым и третьим браком) на женщинах старше их, да и вообще оба супруга нередко в этих случаях "симбиотически прикованы друг к другу": непьющая и дельная женщина бессознательно тянется именно к пьянице, а отягощенный чувством собственной вины алкоголик стремится к зависимости от матерински властного характера жены. И эти браки, несмотря на постоянные раздоры, часто сохраняются до конца. Вот почему жены алкоголиков, столь часто старающиеся излечить своих мужей, бессознательно в то же время сопротивляются этому, а иногда даже с излечением мужа у жены наступает психическая декомпенсация. Таких жен, естественно, трудно склонить к отказу от их доминирующей роли в семье.
Весьма успешной оказалась коллективная работа с женами алкоголиков, т. е. регулярные встречи с ними, помимо групповых терапевтических собраний самих больных (недавно в США созданы, по образу общества Анонимных алкоголиков, союзы членов их семей).
Воспитательная работа и призрение, противоалкогольные организации. Когда еще несколько десятилетий тому назад пьянство считалось в обществе не болезнью, а пороком, больные реагировали на это чувством моральной вины. Это часто, впрочем, наблюдается и теперь. Поэтому, вероятно, религиозно-нравственные воздействия были прежде эффективнее, да и теперь - в тех случаях, когда они возможны, - относятся к средствам наиболее действенным и радикальным.
К религиозно-трезвенным организациям относится прежде всего Армия Спасения, в меньшей степени Синий Крест и др. Групповое воздействие через посредство "обращенных" пьяниц, ритмичное пение, публичные молитвы и исповеди глубоко потрясают и без того ослабленные души, обостряют чувство греховности и создают психологические условия для нравственного катарсиса. Эти религиозные переживания могут явиться подлинными заменителями алкоголя. Бывшие же алкоголики обладают, как известно, наилучшими данными для излечения других. Они иногда становятся столь же страстными врагами алкоголизма, сколь страстной была прежде их приверженность к алкоголю.
Организация самопомощи. Из всех союзов трезвости наиболее успешной оказалась основанная в США в 1936 г. организация Общество анонимных алкоголиков, так как члены ее известны в ней не по фамилиям, а лишь по именам). В нее входят исключительно бывшие алкоголики, которым она оказывает всевозможную помощь (врачебную по самым современным методам, психотерапевтическую, религиозную).
В целях большей индивидуализации общество разбито на профессиональные группы (служащих, рабочих, врачей и т. д.). За время существования оно увеличилось в своем составе до 830 000 человек. Программа общества изложена в 12 пунктах, которые, хотя и проникнуты религиозным мировоззрением, все же отличаются от патриархальной исключительности воинствующе религиозных противоалкогольных организаций. Эта программа построена на принципе терпимости и в алкоголе видит зло не "в себе", а лишь для больного алкоголизмом. В алкоголизме она видит болезнь, а именно особый вид аллергической "чувствительности" к этому яду. Отсюда необходимость полного воздержания. Поэтому "бывшие" больные называют себя не исцеленными, а лишь неактивными алкоголиками. Таким образом, ищущие помощи больные освобождаются от тяжелого чувства моральной вины и греховности: они попадают в обстановку отеческой заботливости и семейной теплоты.
По образцу Анонимных алкоголиков и в Европе были созданы религиозные клубы самопомощи, деятельность которых оказалась также успешной.
Органы консультации и призрения для алкоголиков. Это прежде всего врачебные амбулатории, значение которых особенно важно в тех случаях, когда религиозные организации бессильны. В амбулаториях не ставят условием лечения полное воздержание, а довольствуются воспитанием умеренности, прибегая также к психотерапии и фармакологическим средствам отвыкания.
Лечебные учреждения. В открытых, руководимых не врачами лечебных учреждениях проводится в течение 1 года "отвыкающее" лечение: привитие новых жизненных навыков, усиленное воспитательное воздействие, переориентировка тех больных, у которых воля настолько ослаблена, что фармакологическое лечение здесь бесполезно, а амбулаторная помощь невозможна, поскольку настоятельно необходимо изъятие их из нарушенной семейной обстановки и из-под рокового влияния "алкогольной среды".
Больные должны быть, однако, доступны для воспитательного воздействия, т. е. у них должны отсутствовать слишком тяжелые психопатические аномалии характера, упрямство, явления интеллектуальной деградации и психические нарушения. Их возраст должен быть не ниже 25 лет, чтобы они могли понять всю серьезность своего положения и важность лечения.
Статистически успех этих учреждений за последние годы неизбежно должен был ослабеть, поскольку многие больные находят помощь в фармакологическом лечении. В них поступают те, кому фармакологические средства не помогли, а соматическая терапия по тем или иным причинам не показана. Поэтому такого типа учреждения ни в коем случае нельзя считать излишними.
Традиционное лечение в психиатрических учреждениях. Благодаря новым фармакологическим препаратам длительная госпитализация, прежде чрезвычайно частая, в настоящее время применяется только в безнадежных случаях. Однако и в этих случаях необходимо лечение, которое может устранить вызванные хронической алкогольной интоксикацией изменения. Иногда и на таких больных удается оказать психотерапевтическое влияние и привить им новые жизненные навыки.
Психотерапия при хроническом алкоголизме. Без точного выявления первоначальной личностной структуры алкоголиков, изучения их биографии, первичных конфликтов и мотивов поведения невозможно добиться выздоровления. Поэтому для выбора надлежащих терапевтических мер решающее значение имеет точный врачебный диагноз. Лишь тогда возможно осуществление главной цели: внутренняя переустановка больного с переориентировкой жизненных задач в сторону непреходящих ценностей (служащих возмещением лишения алкоголя), перевоспитание "в сторону ясного чувства ответственности, непреклонной самокритики и здоровой потребности самоутверждения".
Применение классического психоанализа к алкоголикам хотя и существенным образом углубило наше понимание психогенеза хронического алкоголизма, но принесло разочарование в терапевтическом отношении. Трудности заключаются отчасти в слабой дифференцированности и недостаточной способности к самонаблюдению у многих алкоголиков, в нехватке денег и времени, но прежде всего в том, что больные слишком непостоянны и подвластны велениям минутных порывов, не в состоянии вынести никаких напряжений, не прибегая к алкоголю, а свои чрезмерно сильные и потому вторгающиеся как помехи желания зависимости они переносят на врача-аналитика. Так как, говоря психоаналитически, многие алкоголики не обладают прочной структурой сверх-Я, регрессированы до этапа оральной эротики и не в состоянии обрести настоятельной потребности в абстиненции, а также, потому, что опьянение представляет собой легко реализуемый и притом приятный путь разрешения конфликтов, а достаточной воли к излечению у них нет, то классического курса психоанализа такие алкоголики не выдерживают. Поэтому врач с самого же начала должен активно вмешаться в актуальную ситуацию больного, используя внешние средства (например, медикаменты), облегчающие абстиненцию.
Мы считаем психоаналитическое лечение показанным лишь в редких случаях, когда внутренние психические мотивы к потреблению алкоголя явно преобладают над внешними иногда наряду с влечением к алкоголю имеется хорошо структурированный невроз с тяжело переносимыми конфликтами и трудностями, от которых больной желает освободиться.
С помощью систематической аутогенной тренировки часто удается успешно воздействовать на выраженную склонность к состояниям тревоги, на низкую выносливость к напряжениям и на типичную для алкоголиков психическую и нейровегетативную неустойчивость.
В недалеком прошлом для лечения алкоголизма часто применялся и гипноз, но сейчас он такой популярностью уже не пользуется, да и в народном подсознании вера в него несколько ослабела. Взгляды на этот вопрос сильно расходятся. Если следует прибегать к гипнозу, то лишь в особых случаях, когда мы имеем дело с внимательными, охотно лечащимися и душевно пассивными лицами, алкогольное влечение которых коренится преимущественно в тяжелых конфликтах. Подчас гипноз дает неплохие результаты в трудной фазе перехода от пьянства к абстиненции, а также как средство, восстанавливающее тошнотно-рвотный рефлекс, вызываемый лечением.
Существенные недостатки гипноза: ограниченность действия во времени и в глубину, а следовательно, неспособность его вызвать изменение личности больного.
Как утверждают, хорошие результаты наблюдаются при систематической групповой гипнотерапии, но, конечно, только у больных с пассивным складом характера и с комплексом зависимости.
Многое говорит о том, что гипноз как одно из терапевтических средств в определенных условиях вновь может вызвать к себе интерес.
В то время как в Центральной Европе групповая терапия сосредоточена преимущественно в обществах трезвости и клубах взаимопомощи, в США возрастает роль руководимой врачами групповой психотерапии. Все принципы Общества анонимных алкоголиков применяются и здесь. Группа выводит каждого больного из состояния изолированности, а мягкость методов ослабляет напряженность и тревогу и может вызывать психическую разрядку. При этом в ситуации группы легче переживается факт перенесения, часто невыносимый для больного при индивидуальном лечении.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хьюго Солмс
Особенно трудными пациентами могут оказаться женщины, которые обычно пьют не для удовольствия, а для заглушения внутренних конфликтов. Во всех случаях необходимо широко поставить сотрудничество врача, опекуна и их помощников с семьей больного, его работодателем и соответствующими организациями.
К неизбежным случаям рецидивов нужно относиться с благожелательной снисходительностью, чтобы больной предпочел обратиться к своему врачу или опекуну, а не к алкоголю. Решающее значение имеет здесь сотрудничество - часто с супругом больного. Большинство пьяниц женятся (особенно вторым и третьим браком) на женщинах старше их, да и вообще оба супруга нередко в этих случаях "симбиотически прикованы друг к другу": непьющая и дельная женщина бессознательно тянется именно к пьянице, а отягощенный чувством собственной вины алкоголик стремится к зависимости от матерински властного характера жены. И эти браки, несмотря на постоянные раздоры, часто сохраняются до конца. Вот почему жены алкоголиков, столь часто старающиеся излечить своих мужей, бессознательно в то же время сопротивляются этому, а иногда даже с излечением мужа у жены наступает психическая декомпенсация. Таких жен, естественно, трудно склонить к отказу от их доминирующей роли в семье.
Весьма успешной оказалась коллективная работа с женами алкоголиков, т. е. регулярные встречи с ними, помимо групповых терапевтических собраний самих больных (недавно в США созданы, по образу общества Анонимных алкоголиков, союзы членов их семей).
Воспитательная работа и призрение, противоалкогольные организации. Когда еще несколько десятилетий тому назад пьянство считалось в обществе не болезнью, а пороком, больные реагировали на это чувством моральной вины. Это часто, впрочем, наблюдается и теперь. Поэтому, вероятно, религиозно-нравственные воздействия были прежде эффективнее, да и теперь - в тех случаях, когда они возможны, - относятся к средствам наиболее действенным и радикальным.
К религиозно-трезвенным организациям относится прежде всего Армия Спасения, в меньшей степени Синий Крест и др. Групповое воздействие через посредство "обращенных" пьяниц, ритмичное пение, публичные молитвы и исповеди глубоко потрясают и без того ослабленные души, обостряют чувство греховности и создают психологические условия для нравственного катарсиса. Эти религиозные переживания могут явиться подлинными заменителями алкоголя. Бывшие же алкоголики обладают, как известно, наилучшими данными для излечения других. Они иногда становятся столь же страстными врагами алкоголизма, сколь страстной была прежде их приверженность к алкоголю.
Организация самопомощи. Из всех союзов трезвости наиболее успешной оказалась основанная в США в 1936 г. организация Общество анонимных алкоголиков, так как члены ее известны в ней не по фамилиям, а лишь по именам). В нее входят исключительно бывшие алкоголики, которым она оказывает всевозможную помощь (врачебную по самым современным методам, психотерапевтическую, религиозную).
В целях большей индивидуализации общество разбито на профессиональные группы (служащих, рабочих, врачей и т. д.). За время существования оно увеличилось в своем составе до 830 000 человек. Программа общества изложена в 12 пунктах, которые, хотя и проникнуты религиозным мировоззрением, все же отличаются от патриархальной исключительности воинствующе религиозных противоалкогольных организаций. Эта программа построена на принципе терпимости и в алкоголе видит зло не "в себе", а лишь для больного алкоголизмом. В алкоголизме она видит болезнь, а именно особый вид аллергической "чувствительности" к этому яду. Отсюда необходимость полного воздержания. Поэтому "бывшие" больные называют себя не исцеленными, а лишь неактивными алкоголиками. Таким образом, ищущие помощи больные освобождаются от тяжелого чувства моральной вины и греховности: они попадают в обстановку отеческой заботливости и семейной теплоты.
По образцу Анонимных алкоголиков и в Европе были созданы религиозные клубы самопомощи, деятельность которых оказалась также успешной.
Органы консультации и призрения для алкоголиков. Это прежде всего врачебные амбулатории, значение которых особенно важно в тех случаях, когда религиозные организации бессильны. В амбулаториях не ставят условием лечения полное воздержание, а довольствуются воспитанием умеренности, прибегая также к психотерапии и фармакологическим средствам отвыкания.
Лечебные учреждения. В открытых, руководимых не врачами лечебных учреждениях проводится в течение 1 года "отвыкающее" лечение: привитие новых жизненных навыков, усиленное воспитательное воздействие, переориентировка тех больных, у которых воля настолько ослаблена, что фармакологическое лечение здесь бесполезно, а амбулаторная помощь невозможна, поскольку настоятельно необходимо изъятие их из нарушенной семейной обстановки и из-под рокового влияния "алкогольной среды".
Больные должны быть, однако, доступны для воспитательного воздействия, т. е. у них должны отсутствовать слишком тяжелые психопатические аномалии характера, упрямство, явления интеллектуальной деградации и психические нарушения. Их возраст должен быть не ниже 25 лет, чтобы они могли понять всю серьезность своего положения и важность лечения.
Статистически успех этих учреждений за последние годы неизбежно должен был ослабеть, поскольку многие больные находят помощь в фармакологическом лечении. В них поступают те, кому фармакологические средства не помогли, а соматическая терапия по тем или иным причинам не показана. Поэтому такого типа учреждения ни в коем случае нельзя считать излишними.
Традиционное лечение в психиатрических учреждениях. Благодаря новым фармакологическим препаратам длительная госпитализация, прежде чрезвычайно частая, в настоящее время применяется только в безнадежных случаях. Однако и в этих случаях необходимо лечение, которое может устранить вызванные хронической алкогольной интоксикацией изменения. Иногда и на таких больных удается оказать психотерапевтическое влияние и привить им новые жизненные навыки.
Психотерапия при хроническом алкоголизме. Без точного выявления первоначальной личностной структуры алкоголиков, изучения их биографии, первичных конфликтов и мотивов поведения невозможно добиться выздоровления. Поэтому для выбора надлежащих терапевтических мер решающее значение имеет точный врачебный диагноз. Лишь тогда возможно осуществление главной цели: внутренняя переустановка больного с переориентировкой жизненных задач в сторону непреходящих ценностей (служащих возмещением лишения алкоголя), перевоспитание "в сторону ясного чувства ответственности, непреклонной самокритики и здоровой потребности самоутверждения".
Применение классического психоанализа к алкоголикам хотя и существенным образом углубило наше понимание психогенеза хронического алкоголизма, но принесло разочарование в терапевтическом отношении. Трудности заключаются отчасти в слабой дифференцированности и недостаточной способности к самонаблюдению у многих алкоголиков, в нехватке денег и времени, но прежде всего в том, что больные слишком непостоянны и подвластны велениям минутных порывов, не в состоянии вынести никаких напряжений, не прибегая к алкоголю, а свои чрезмерно сильные и потому вторгающиеся как помехи желания зависимости они переносят на врача-аналитика. Так как, говоря психоаналитически, многие алкоголики не обладают прочной структурой сверх-Я, регрессированы до этапа оральной эротики и не в состоянии обрести настоятельной потребности в абстиненции, а также, потому, что опьянение представляет собой легко реализуемый и притом приятный путь разрешения конфликтов, а достаточной воли к излечению у них нет, то классического курса психоанализа такие алкоголики не выдерживают. Поэтому врач с самого же начала должен активно вмешаться в актуальную ситуацию больного, используя внешние средства (например, медикаменты), облегчающие абстиненцию.
Мы считаем психоаналитическое лечение показанным лишь в редких случаях, когда внутренние психические мотивы к потреблению алкоголя явно преобладают над внешними иногда наряду с влечением к алкоголю имеется хорошо структурированный невроз с тяжело переносимыми конфликтами и трудностями, от которых больной желает освободиться.
С помощью систематической аутогенной тренировки часто удается успешно воздействовать на выраженную склонность к состояниям тревоги, на низкую выносливость к напряжениям и на типичную для алкоголиков психическую и нейровегетативную неустойчивость.
В недалеком прошлом для лечения алкоголизма часто применялся и гипноз, но сейчас он такой популярностью уже не пользуется, да и в народном подсознании вера в него несколько ослабела. Взгляды на этот вопрос сильно расходятся. Если следует прибегать к гипнозу, то лишь в особых случаях, когда мы имеем дело с внимательными, охотно лечащимися и душевно пассивными лицами, алкогольное влечение которых коренится преимущественно в тяжелых конфликтах. Подчас гипноз дает неплохие результаты в трудной фазе перехода от пьянства к абстиненции, а также как средство, восстанавливающее тошнотно-рвотный рефлекс, вызываемый лечением.
Существенные недостатки гипноза: ограниченность действия во времени и в глубину, а следовательно, неспособность его вызвать изменение личности больного.
Как утверждают, хорошие результаты наблюдаются при систематической групповой гипнотерапии, но, конечно, только у больных с пассивным складом характера и с комплексом зависимости.
Многое говорит о том, что гипноз как одно из терапевтических средств в определенных условиях вновь может вызвать к себе интерес.
В то время как в Центральной Европе групповая терапия сосредоточена преимущественно в обществах трезвости и клубах взаимопомощи, в США возрастает роль руководимой врачами групповой психотерапии. Все принципы Общества анонимных алкоголиков применяются и здесь. Группа выводит каждого больного из состояния изолированности, а мягкость методов ослабляет напряженность и тревогу и может вызывать психическую разрядку. При этом в ситуации группы легче переживается факт перенесения, часто невыносимый для больного при индивидуальном лечении.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хьюго Солмс