Артериальная гипертензия у детей, ответы на актуальные вопросы

Какого размера должна быть манжета, используемая для измерения артериального давления?

Размер манжеты зависит от диаметра конечности. Ширина надуваемой части манжеты должна примерно на 20% превышать диаметр руки или ноги. Существует эмпирическое правило, согласно которому подходящей для измерения давления можно считать манжету, ширина которой не меньше 2/3 длины плеча. Кроме того, манжета должна быть достаточно длинной для того, чтобы ее можно было обернуть вокруг конечности. При слишком маленькой манжете завышаются цифры артериального давления, а при слишком большой - занижаются, хотя последнее менее вероятно.

На какие из тонов Короткова следует ориентироваться при измерении артериального давления?

Возникновение тонов Короткова связано с потоком крови, начинающей проходить по сосудам при постепенном уменьшении давления в сдавливающей руку манжете. Различают пять фаз тонов Короткова. Во время первой фазы появляются отчетливые постукивающие тоны, отражающие систолическое артериальное давление. В периоде дальнейшего снижения давления в манжете прослушиваются слабые шумы - это вторая фаза. Затем появляются более громкие шумы, обусловленные нарастанием потока крови, проходящей через сдавленную артерию. Это третья фаза. Тоны резко становятся приглушенными в четвертой фазе и исчезают в пятой фазе (разница между давлением, измеряемым в четвертой фазе, и давлением, измеряемым в пятой фазе, составляет не более 10 мм рт. ст.). Диастолическое давление, измеренное через артериальный катетер, практически совпадает с давлением, измеренным в пятой фазе. Если разница между давлением, измеренным в четвертой фазе, и давлением, измеренным в пятой фазе, превышает 10 мм рт. ст., следует фиксировать оба значения. У многих детей вообще не определяется исчезновение тонов, и слабые шумы прослушиваются почти до нуля. В этом случае также надо фиксировать оба уровня.

Что подразумевается под выраженной и тяжелой формой гипертензии?

Согласно второй Программе контроля артериального давления у детей, существуют цифровые критерии, на основании которых диагностируют выраженную гипертензию и тяжелую форму гипертензии. Другие факторы, такие как быстрота подъема давления и сочетание повышенного давления с повреждением или дисфункцией рецепторов, также важны и должны приниматься во внимание в дополнение к цифрам, отражающим подъем давления.

Каков наиболее вероятный прогноз для детей, у которых выявлена эссенциальная гипертензия?

Примерно 30-40% детей с гипертензией, повзрослев, становятся хроническими гипертониками. Это утверждение прежде всего относится к чернокожим мужчинам.

Когда следует лечить гипертензию у новорожденного?

Гипертензия определяется как повышение артериального давления более 90/60 мм рт. ст. у доношенных новорожденных и более 80/45 мм рт. ст. у недоношенных новорожденных. Если систолическое артериальное давление у новорожденного стойко превышает 100 мм рт. ст., ребенка нужно обследовать и лечить.

Какое обследование показано подростку с артериальной гипертензией?

Обследование необходимо для того, чтобы исключить нарушения, поддающиеся хирургической коррекции, а также скрытую патологию почек. Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование. На основании полученных данных легче будет выбрать дополнительные тесты. Наличие в семейном анамнезе случаев эссенциальной гипертензии предполагает, что детальное обследование не выявит специфических нарушений. Минимальный набор исследований должен включать в себя анализы мочи и определение креатинина и азота мочевины крови. Данные этих исследований позволяют исключить заболевания почек. Ультразвуковое исследование поможет исключить структурные аномалии почек. Ангиография показана детям с тяжелой формой гипертензии (с диастолическим давлением более 120 мм рт. ст.) после исключения других причин, связанных с почками.

Как проводится провокационная проба с каптоприлом?

Провокационная проба с каптоприлом проводится с целью выявления реноваскулярной гипертензии. У больных с выраженным односторонним стенозом почечной артерии перфузия почки через стенозированную артерию зависит от концентрации ангиотензина II; его действие блокируется каптоприлом. Проводят стандартное радиоизотопное сканирование почек и сравнивают накопление радионуклида в каждой почке до и после введения каптоприла. В случае выраженного стеноза почечной артерии накопление радионуклида в почке на стороне стеноза после введения каптоприла резко снижается. Проба может быть ложноотрицательной при двустороннем стенозе почечных артерий.

Каковы механизмы действия и побочные эффекты фуросемида?

Фуросемид действует преимущественно на уровне медуллярного разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, ингибируя совместный транспорт натрия, калия и хлоридов и, соответственно, повышая их экскрецию. Фуросемид также снижает реабсорбцию кальция и магния в петле Генле (до 30-35% профильтровавшихся ионов может теряться). Препарат начинает действовать через 5 мин после внутривенного введения и через 1 ч после приема внутрь. Пик действия наблюдается через 2 ч, а окончание - через 6-8 ч.

Побочные эффекты фуросемида обусловлены его диуретическим действием, это снижение объема циркулирующей крови, гипонатриемия, гипокалиемия и метаболический ацидоз. Из-за своеобразного побочного эффекта длительное применение фуросемида может приводить к образованию камней в почках, особенно у новорожденных. Ототоксическое действие может наблюдаться у больных со сниженной функцией почек после внутривенного введения высоких доз. Фуросемид является сульфаниламидом, поэтому у больных с гиперчувствительностью к сульфаниламидам могут развиваться аллергические реакции.

Чем тиазидовые диуретики отличаются от фуросемида?

В отличие от фуросемида, гидрохлортиазид и хлортиазид непосредственно ингибируют реабсорбцию натрия и хлоридов в начальном отделе дистального канальца (с большей вероятностью, чем в петле Генле). Начало (через 1-2 ч после введения) и пик (через 4-6 ч после введения) действия отсрочены по сравнению с фуросемидом. Действие более продолжительное (12-24 ч). Тиазиды менее эффективны при устранении отеков, но более эффективны при лечении гипертензии. Тиазиды также полезны при лечении нефрогенного несахарного диабета, а также при коррекции ацидоза, обусловленного патологией проксимальных почечных канальцев. Подобно фуросемиду, тиазиды могут вызывать гиповолемию и гипокалиемию, кроме того, их прием изредка приводит к развитию гиперурикемии и гипергликемии.

Какие препараты применяются для купирования гипертонического криза?

- Нифедипин сублингвально.
- Лабеталол в/в.
- Нитропруссид натрия в/в.
- Диазоксид в/в.
- Гидралазин в/в.
- Эсмолол в/в.
- Эналаприлат в/в.

Неотложная помощь при повышении артериального давления показана, если имеется неврологическая симптоматика (головная боль, спутанность сознания, вялость, нарушение зрения, отек диска зрительного нерва, судороги). Препарат выбора и оптимальная степень снижения давления жестко не определены. Традиционно начинают с введения диазоксида и гидралазина, но некоторые специалисты утверждают, что эффект этих препаратов трудно предсказать, и они могут вызвать слишком резкое падение давления, вследствие чего могут развиться кортикальная слепота, инсульт и почечная недостаточность. Другие препараты, прежде всего лабеталол и нитропруссид, являются надежными средствами, особенно если они применяются в возрастающих дозах, чтобы снизить резко повышенное давление на 2/3 за первые 6 ч лечения и остановиться на 2/3 в последующие 36-48 ч.

Почему больные, страдающие гипертонической болезнью и/или принимающие диуретики, не должны есть лакрицу?

Истинная лакрица содержит глицирризиновую кислоту, которая имеет свойства минералокортикоида (и задерживает в организме натрий). Американская лакрица содержит только лакричные ароматизаторы и, следовательно, не обладает свойствами минералокортикоида. Некоторые виды жевательного табака содержат лакрицу, и их употребление может привести к развитию синдрома повышенной минералокортикоидной активности. Подумайте об этом, если вам придется выяснять причину отеков у пациентов, употребляющих эти продукты.

Читать подробнее об артериальной гипертензии