Клинические формы туберкулеза легких

Первичный туберкулез легких

Первичное заболевание туберкулезом в большинстве случаев начинается в детском возрасте и поражает в первую очередь легкие и бронхиальные лимфатические узлы корней легких. Весьма редко первичному поражению подвергается желудочно-кишечный тракт, еще реже нос и гортань. Первичное поражение легких чаще всего не дает каких-либо клинических проявлений. Лишь положительная проба Пиркета и Манту и рентгенологическое исследование могут выявить туберкулезное поражение. В некоторых случаях первичное поражение туберкулезом сопровождается вялостью, слабостью, отсутствием аппетита, кратковременным лихорадочным состоянием, задержкой роста, похуданием и диспепсическими явлениями. При физическом исследовании иногда обнаруживаются уплотнения легочной ткани разных степеней, укорочение перкуторного звука и небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Благоприятное течение первичного туберкулеза ведет к образованию очага Гона. У взрослых первичный комплекс протекает так же, как и у детей. В неблагоприятных случаях первичный туберкулез легких может закончиться обширным перифокальным воспалением с переходом в казеозную пневмонию.

Туберкулез бронхиальных узлов

В детском возрасте, в период возникновения первичного комплекса, поражаются и бронхиальные лимфатические узлы. Дети вялы, у них наблюдается плохой аппетит, часто кашель.

Кожные покровы больных бледны; отмечается похудание, отставание в росте и субфебрильная температура. Медиастинальные и периферические лимфатические узлы увеличены. При значительном увеличении лимфатических узлов могут возникнуть местные симптомы. При этом можно отметить анизокорию (при сдавлении симпатического нерва), расширение кожных вен (при сдавлении венозных стволов средостения).

Перкуссия и аускультация мало помогают диагнозу; существенными доказательствами заболевания являются лишь положительная туберкулиновая реакция, данные рентгенологического исследования и субфебрильная температура, а также описанные выше местные явления. Болезнь протекает особенно тяжело у грудных детей. Предсказание у детей старшего возраста лучше. Пребывание на воздухе, закаливающие процедуры, полноценное питание, включающее витамины, пребывание в дневных санаториях и лесных школах действуют благотворно на больных и способствуют их скорейшему выздоровлению.

Острый милиарный туберкулез

Острый милиарный (по-латыни milium - просо) туберкулез является одной из наиболее тяжелых форм гематогенной диссеминации. Возникает в результате прорыва первичного казеозного очага или реинфекта в кровяное русло. Протекает с высокой лихорадкой и значительной интоксикацией. По ходу кровеносных путей в легких, в мозговых оболочках, на дне глаза и во всех внутренних органах и серозных оболочках высыпают туберкулезные бугорки. По клиническому течению острый милиарный туберкулез делится на тифоидную, легочную и менингиальную формы.

Тифоидная форма напоминает брюшной тиф и сопровождается высокой температурой, помрачением сознания. Реакция Видаля в разведении 1 : 100 или 1 :200 оказывается положительной. Однако эта форма туберкулеза отличается от тифа тем, что при ней наблюдается резкая одышка, синюха, тахикардия.

Легочная форма острого милиарного туберкулеза протекает при наличии высокой лихорадки (до 40°), одышки, цианоза. При перкуссии в легких - тимпанит, при аускультации - ослабленное, жесткое дыхание и мелкопузырчатые рассеянные влажные хрипы. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Рентгенологически в легких определяются равномерно расположенные мелкие очаговые тени.

Менингеальная форма характеризуется острым началом, высокой температурой, сильными головными болями, замедлением пульса, ригидностью затылка, положительным симптомом Кернига, помрачением сознания, параличами, наличием микобактерии туберкулеза в спинномозговой жидкости. Острый милиарный туберкулез протекает бурно и сопровождается тяжелой интоксикацией. Своевременным применением стрептомицина можно добиться выздоровления.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких возникает таким же путем, как и острый. Однако заболевание приобретает вялое и хроническое течение. Оно развивается исподволь или остро, иногда начинается с экссудативного, а чаще с сухого плеврита и бронхита. Периоды обострения чередуются с периодами затишья. Во время обострения в легких образуются инфильтраты, которые, распадаясь, могут вести к образованию каверн. Больные жалуются на кашель с мокротой, в которой находят микобактерии туберкулеза. РОЭ ускорена. Температура дает неопределенные колебания. При перкуссии определяется нормальный звук с тимпаническим оттенком, при аускультации - ослабленное и жесткое дыхание, выслушиваются сухие свистящие хрипы, а также звучные влажные хрипы и шум трения плевры.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез протекает доброкачественно; обычно происходит рассасывание инфильтрата и образование фиброза. В отдельных случаях болезнь прогрессирует: в легких появляются экссудат, пневмонические изменения с множественными кавернами, иногда поражается кишечник, почки, гортань и пр. При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются нежные неоднородные и расплывчатые множественные очаговые тени.

Инфильтративный туберкулез легких

В основе инфильтрирования лежат внешние и внутренние факторы. В первом случае инфекция попадает извне, при контакте с бациллоносителями, во втором - из старых очагов через бронхи, кровь и лимфу. Не всегда заболевание начинается одинаково. Иногда начало его совпадает с профузным легочным кровотечением. Встречаются и такие формы, которые протекают бессимптомно. Чаще всего по клиническому течению инфильтративный туберкулез легких напоминает грипп, иногда - пневмонию. Однако во всех случаях длительное повышение температуры, вялое течение болезни, задержка рассасывания легочных изменений (пневмонические формы), отсутствие эффекта от применения сульфаниламидной терапии и пенициллина должны направить мысль в сторону инфильтративного туберкулеза.
 
При перкуссии легких иногда определяется тимпанит, незначительное притупление перкуторного звука, при аускультации - ослабленное или жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, сухие хрипы, при распаде - звучные среднепузырчатые влажные хрипы. В мокроте лишь после распада ткани обнаруживаются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Температура колеблется в пределах 37,5-38°. РОЭ ускорена.

Для диагноза исключительно большое значение имеет рентгенологическое исследование, так как путем аускультации и перкуссии характерные изменения (притупление, бронхиальное дыхание, влажные хрипы) можно установить лишь при обширных инфильтратах. При рентгенологическом исследовании в легочной ткани обнаруживаются округлой формы гомогенное затемнение или диффузные облаковидные тени с просветлением в центре при казеозном распаде.

Чаще всего инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, которая начинается более остро и протекает с высоким нейтрофильным лейкоцитозом. Начало инфильтративного туберкулеза редко бывает острым. Инфильтрат локализуется чаще в верхних долях легких, болезнь имеет затяжное течение, специфическая терапия оказывается малодейственной.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких не представляет единой в патогенетическом отношении формы легочного туберкулеза. Он может быть мягко- и фиброзноочаговым. Мягкоочаговый туберкулез является начальным проявлением после первичного туберкулеза, фиброзноочаговый - благоприятным исходом других форм легочного туберкулеза.

Мягкоочаговый туберкулез отличается малосимптомным течением. Выявлять его следует среди здорового населения путем диспансеризации.

Клинические проявления фиброзноочагового туберкулеза зависят от характера и распространенности анатомических изменений в легких и реактивности больного.

Мягкоочаговый туберкулез при отсутствии своевременного правильного лечения у большинства больных прогрессирует, фиброзноочаговый - прогрессирует значительно реже. В большинстве случаев процесс локализуется в верхушечных подключичных отделах легких. Здесь же при перкуссии определяются некоторое укорочение перкуторного звука и жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, сухие и влажные хрипы разных калибров. Рентгенологически на верхушках определяются мелкоочаговые тени различной плотности. Микобактерии туберкулеза в мокроте определяются лишь при распаде. Со стороны крови определяется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево или лимфоцитоз, РОЭ ускорена.

Процесс редко генерализуется. При его прогрессировании развивается инфильтративный, а затем - фиброзно-кавернозный туберкулез.

Творожистая пневмония

Творожистая, или казеозная, пневмония поражает целую долю или отдельные дольки легких. Заболевание начинается остро (озноб, кашель, ржавая мокрота) и в этот период напоминает крупозную пневмонию. В дальнейшем температура приобретает гектический характер, появляется профузный пот. Процесс быстро прогрессирует, поражается гортань, кишечник и пр. При рентгенологическом исследовании обнаруживается долевое затемнение легкого с множественными участками просветления. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Со стороны крови - ускорение РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, выраженный, однако, слабее, чем при крупозной пневмонии. При перкуссии определяется притупление или тимпанит, при аускультации - ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком и влажные хрипы. Заболевание протекает весьма тяжело и в большинстве случаев имеет плохой прогноз.

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких

При туберкулезном распаде в легочной ткани образуются каверны, которые нередко оказываются заключенными в плотную фиброзную ткань, поскольку наряду с процессами распада происходит усиленное образование фиброзной ткани по периферии очага. В этих случаях туберкулезный процесс приобретает доброкачественное течение и длится многие годы. Однако с течением времени болезнь прогрессирует, постоянный кашель, выделение микобактерии с мокротой способствуют распространению процесса в легких, и это периодически дает обострения процесса с высокой лихорадкой и ночным потом. Присоединяются и признаки хронической интоксикации - тахикардия, диспепсические явления, понижение аппетита. Нередко поражаются гортань, голосовые связки. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, укорочения перкуторного звука, наличия бронхиального или амфорического дыхания, влажных крупнопузырчатых звонких хрипов, обнаружения эластических волокон и микобактерии в мокроте и характера рентгенологической картины, дающей крупные или мелкие очаговые тени, а также инфильтративные тени с участками просветления, хорошо очерченные каверны и тяжи.

Цирроз легких

Цирроз представляет собой значительное распространение фиброзного процесса в легких. Нередко это заболевание сопровождается развитием эмфиземы легких.

На фоне цирроза (фиброза) и эмфиземы обычно развивается нарушение кровообращения.

Заболевание имеет хроническое доброкачественное течение и является следствием инфильтративного и диссеминированного туберкулеза. При перкуссии звук притупленно-тимпанический. При аускультации выслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком и значительное количество влажных хрипов. Больные жалуются на одышку. Отмечается резкий цианоз, нередки кровохарканья и кровотечения; в мокроте микобактерии обнаруживаются лишь изредка. Формула крови и РОЭ не изменены. Больные часто погибают, как и при заболевании сердца, вследствие недостаточности правого желудочка, при явлениях застоя в печени, асцита и т. п.

Читать далее о лечении туберкулеза легких
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  А. Гукасян