Поллиноз, сенная лихорадка, симптомы и лечение



В настоящее время вполне возможна (не говоря уже о ее необходимости) их дифференциальная диагностика. Если для аллергического ринита характерна сезонность, пыльцевая этиология или связь с инфекцией, то для вазомоторного - внезапные рецидивы, прежде всего связанные с эмоциональным фоном. Если для аллергического ринита почти патогномоничен отек слизистой, сероватая или серо-розовая окраска ее и серозные или серозно-слизистые выделения, то для вазомоторного - не характерно наличие большого отека, слизистая не имеет гомогенной окраски, она более бледная, а сизые пятна, связанные с ишемией, чередуются с участками бледно-розовой окраски; характер выделений также серозный, причем выделения, как правило, являются транссудатом. Разумеется, при наслоении вазомоторных реакций при аллергическом рините наблюдается риноскопическая картина, близкая к той, которая у нашего больного. При дифференциальной диагностике важно учитывать риноскопическую динамику. Быстрая, в течение часов, смена визуальной картины - несомненное свидетельство вазомоторного ринита либо вазомоторных наслоений. При аллергическом, в частности поллиноз-ном, рините также возможна смена визуальной картины, но в течение сезона или периода попадания в зону цветения, в зону повышенной концентрации пыльцы в микросреде обитания. Еще одно отличие аллергического ринита от вазомоторного - гиперплазия, вплоть до полипоза, слизистой. Правда, это характерно не для поллинозного ринита, а для ринита при аллергии замедленного типа, в частности бактериальной и вирусной. О полипах в носу говорят, что они "визитная карточка инфекционной аллергии".

Существенным отличием инфекционно-аллергического ринита и даже атонического (но не пыльцевого) от пыльцевого является вовлечение в процесс придаточных полостей. При поллинозах возможны гайморит и фронтит, но, во-первых, намного реже, во-вторых, они, будучи серозными, протекают не столь тяжело и обострения их, как правило, соответствуют сезонным обострениям ринита. Синусит при инфекционно-аллергическом рините чаще гиперпластический, фибринозный и фибринозно-гнойный. Существенным отличием аллергического синусита от инфекционного является, во-первых, стерильность при первом содержимого, добытого путем пункции, во-вторых, преобладание при нем среди лейкоцитов содержимого синусов эозинофилов и лимфоцитов, в то время как при втором преобладают нейтрофилы.

Приведенные сведения, как мне кажется, должны убедить вас в том, что у нашего больного аллергический блефароконъюнктивит и ринит. Аллергический генез этих заболеваний несомненный, так как при исследовании содержимого конъюнктивального мешка обнаружены эозинофилы. Такие же результаты цитологического исследования слизи из носа: 92% лейкоцитов, обнаруженных в ней,- эозинофилы. Содержимое верхнечелюстной пазухи не было исследовано, поскольку при рентгенографии черепа заметного снижения лучепроницаемости верхнечелюстных и лобных пазух выявлено не было. Это последнее - еще одно, пусть не столь существенное, но все же доказательство пыльцевого происхождения ринита.

Хочу напомнить, что у нашего пациента отмечалась головная боль, приступы мигрени, последнее время общая слабость, раздражительность. Все это заставляет с особой пристальностью отнестись к состоянию его нервной системы. Нужно помнить, что, во-первых, страдания больных аллергическими заболеваниями, в том числе поллинозами, столь велики, что они постоянно находятся в нервном напряжении, а это может сказаться на функциональном состоянии нервной системы, прежде всего автономной; во-вторых, аллергический процесс при поллинозах чаще всего локализован в носу, что увеличивает возможность вовлечения в процесс среднего мозга с его автономными центрами. Обратимся к неврологическому статусу нашего больного.

Консультант-невропатолог внес дополнения в анамнез. Кроме того, что уже известно, у больного, чаще при обострении ринита, появляется чувство задолженности в ушах, голова становится "ватной", при чтении расплываются буквы, теряется четкость контуров. Иногда отмечается головная боль, чаще различной локализации и интенсивности. Это может быть боль в одной половине головы, в лобно-теменной зоне, в затылочной области, иногда пульсирующая боль в висках. Периодически возникает озноб, сопровождающийся обильным учащенным мочеиспусканием. Последнее время отмечается сухость во рту, раздражительность, быстрая смена настроения, плаксивость, нарушение сна.

При неврологическом исследовании обращает на себя внимание слабо выраженный синдром Горнера справа, незначительная анизокория d<S, частичный боковой нистагм. Едва уловимая асимметрия носогубной складки. Болевая чувствительность несколько расстроена, приближаясь к "мозаике". Сухожильные рефлексы живые. Пирамидных знаков нет. По заключению невропатолога, эти данные укладываются в нерезко выраженный диэнцефальный синдром.

Очевидно, в аллергический процесс вовлечен средний мозг. Меняющиеся субъективные ощущения и пестрота вегетативных реакций позволяют предположить, что отек периодически распространяется на вещество мозга, захватывая подбугорную область. Об этом свидетельствуют данные офтальмологического исследования на высоте головных болей и состояния, охарактеризованного невропатологом как диэнцефальный криз. В это время границы дисков зрительного нерва менее четкие. Сосуды (и артерии, и вены) более расширены. Однажды была обнаружена парацентральная, почти круговая относительная скотома в обоих полях, а слева в нижней части поля зрения - небольшие участки абсолютной скотомы. Слепое пятно расширилось. В парамакулярной области и по ходу некоторых сосудов появилась белесоватость и нечеткость сосудов, возможно, за счет отека сетчатки.

При поллинозах возникают и общие явления. Обострение заболевания сопровождается общей слабостью, сонливостью или нарушением сна, повышенной потливостью. Во Франции даже бытует так называемая пыльцевая токсиемия (toxemie pollinigue). Возможны эпилептоидные припадки (большие и малые), болезнь Меньера, мигрень, гипотонические кризы. Хорошо известна также повышенная чувствительность больных поллинозами к запахам, лекарственным средствам (прежде всего, к лекарственным травам) и ряду пищевых продуктов, имеющих общие антигенные свойства с пыльцой растений, обусловливающей поллиноз. Например, при аллергии к пыльце орешника возможна гиперчувствительность к лесным орехам или при аллергии к злаковым травам - к крупам, кашам, хлебу, кондитерским изделиям, к пыльце подсолнуха - к подсолнечному маслу. Известны случаи контактного дерматита при ношении одежды из хлопчатобумажной ткани при аллергии к хлопковой пыльце.
 
Таким образом, перед нами больной, страдающий системным аллергозом, проявляющимся ринитом, конъюнктивитом, мигренью и, возможно, аллергическим диэнцефалитом.

Мы с вами не раз в этой статье предполагали, что заболевание у нашего больного пыльцевой этиологии.

Разберем данные аллергологической диагностики. Больному проведены скарификационные кожные пробы с пыльцевыми аллергенами, через неделю - с эпидермальными и пылевыми, еще через неделю внутрикожные пробы - с бактериальными аллергенами. Результаты кожных проб следующие: резко положительная ( + + + + ) с аллергеном пыльцы тимофеевки, положительная (+ +) с аллергеном пыльцы лебеды. Эпидермальные и пылевые аллергены никак себя не проявили. Из бактериальных аллергенов положительные пробы со стафилококком (+ +) и кишечной палочкой (+ +). Результаты кожных проб свидетельствуют о поливалентной и комбинированной сенсибилизации (дивалентная пыльцевая и дивалентная бактериальная). Выпускаемые у нас пыльцевые аллергены стандартизованы по содержанию в них единиц белкового азота. Каждый из пыльцевых аллергенов, применяемых для специфической диагностики поллинозов, содержит 10 000 и 20 000 PNU (Protein nitrogen unit). Одна единица содержит 0,00001 мг белкового азота в 1 мл (0,00001 г/л) пыльцевого экстракта. При поллинозах есть один принцип - фиксация реагинов не только в шоковых органах, но и в коже, где они фиксируются при атопии гораздо чаще, чем при китергической аллергии. При нанесении на кожу аллергена, к которому в ней зафиксированы антитела, возникает волдырь, аллергическая реакция волдырного типа (немедленная). Больному допустимо поставить одновременно не более 20 кожных проб. Аппликационные пробы ставят лишь при поражении кожи, если она является шоковым органом - в этом случае проба локальная провокационная, так нее как назальная, конъюнктивальная, оральная, ингаляционная. Постановке локальных провокационных проб предшествуют скарификационные. Недопустима постановка их не на предплечье (невозможность наложения жгута при предвестниках анафилаксии). В качестве отрицательного контроля используется экстрагирующая жидкость Кока, положительного - 0,01 % раствор гистамина, обязательно свежеприготовленный.

У нашего пациента можно было ограничиться скарификационными пробами. Но возможна ситуация, когда анамнез, течение болезни, клиника напоминают поллиноз, а скарификационные пробы отрицательны или слабо положительны. Тогда строго внутрикожно можно ввести 0,002 мл нужного аллергена, и ответ регистрируется через 10-15 мин.

Всегда следует помнить о возможности как ложноотрицательных (главным образом, после применения лекарственных средств, блокирующих аллергическую реакцию или отдельные звенья ее: кортикостероиды, иммунодепрессанты, антигистаминные препараты, холинергические), так и ложноположительных проб. Недопустимо оценивать аллергические пробы ранее чем через 2 месяца после прекращения приема кортикостероидов. Нельзя ставить и читать пробы в период эмоционального напряжения, в период цветения растений, даже если нет признаков обострения заболевания. Кожа в этот период гиперреактивна - возможны ложноположительные результаты.
Нельзя основываться только на кожных пробах, но и обойтись без них при установлении этиологии сенсибилизации пока невозможно.

Кожные пробы безопасны при строгом учете показаний и противопоказаний и проводятся, когда еще возможна специфическая иммунотерапия. В остальных случаях в повседневной практике их применять не следует. Противопоказаниями являются обострение аллергических заболеваний, наличие острых и хронических соматических заболеваний в стадии обострения. Относительное противопоказание - это наличие хронических сопутствующих соматических заболеваний в фазе ремиссии при нетяжелом течении их.
 
Мне никогда не приходилось наблюдать осложнений при правильной постановке проб. Все случаи осложнений (при анализе их) связаны с отклонениями от правил, от инструкции, от методических рекомендаций.

Быть может, в будущем радиоаллергосорбция (определение уровня специфического IgE к определенному аллергену) и ряд других еще более совершенных методов in vitro вытеснят кожные пробы, но пока они составляют основу специфической аллергологической диагностики, основу всей практической аллергологии.

Уже в настоящее время, при большой степени риска постановки кожных проб, можно для определения этиологии сенсибилизации использовать аллергены для введения их в иммунологическую систему с целью выявления цитолитических или других антител in vitro (тест Шелли, дегрануляция тучных клеток и проч.), но каждый из иммунологических методов отражает лишь часть аллергических иммунологических механизмов, а не общий уровень сенсибилизации, как кожные пробы.

У нашего больного реакция дегрануляции тучных клеток положительная с обоими пыльцевыми аллергенами, тест повреждения нейтрофилов (реакция Фрадкина) слабоположительный с обоими бактериальными аллергенами. С аллергеном из пыльцы тимофеевки слабоположительная реакция пассивной гемагглютинации. Следовательно, удалось выявить циркулирующие цитолитические антитела к тимофеевке и лебеде, полные гемагглютинирующие (в невысоком титре) - к тимофеевке.

Следует помнить, что положительная кожная проба с тем или иным аллергеном вовсе не означает, что установлена этиология заболевания. Скопление антител в коже при атониях вообще в отличие от китергических типов аллергии часто отражает скопление их в шоковом органе, и, следовательно, результаты кожных проб с известной долей достоверности можно учитывать при решении вопроса об этиологии заболевания, об этиологии местной сенсибилизации шокового органа.

Тем не менее опыт показывает, что даже при поллинозах возможны несовпадения между кожными и локальными провокационными (назальной, ингаляционной и др.) пробами.

У нашего больного конъюнктивальная проба положительная с пыльцой тимофеевки и отрицательная с пыльцой лебеды. Назальная проба резко положительная с аллергеном из пыльцы тимофеевки и положительная с аллергеном из пыльцы лебеды. Ингаляционная проба отрицательная с обоими аллергенами. Провокационные пробы с бактериальными аллергенами (стафилококк и кишечная палочка) отрицательные.

Таким образом, у больного общая сенсибилизация к двум видам пыльцы и двум микроорганизмам, местная сенсибилизация слизистой носа и конъюнктивы только к двум видам пыльцы, причем этиологией аллергического конъюнктивита является пыльца тимофеевки, а ринита - тимофеевки и лебеды. Очаг местной сенсибилизации микроорганизмами, отражающий общую сенсибилизацию ими, не был выявлен. Учитывая то, что одна локализация поллиноза в патогенетической стадии моноаллергии, а другая - в стадии диаллергии, а также то, что поллиноз протекает на фоне пока нерезкой общей дивалентной бактериальной сенсибилизации, полагаю, что есть все основания применить специфическую иммунотерапию. Нашему больному уже один раз проводили специфическую иммунотерапию. Как вы помните, в начале статьи я сообщил, что больной поступил для проведения межсезонной иммунотерапии.

Страница 5 - 5 из 7
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский

Еще по теме:


Гость, 30.05.2011 22:34:34
Лечение прежде всего - это перевод ребенка на здоровую еду. С этого надо начинать, кормить тем что полезно, а не тем что дешево. То что полезно можно вырастить только самому или в крайнем случае купить у знакомых крестьян, у незнакомых на рынке тоже брать страшно, неизвестно как они выращивали.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: