Лечение дистрофии, диета при дистрофии


Лечение больного дистрофией представляет для врача довольно сложную задачу, поскольку здесь требуется строгая индивидуализация лечения с патогенетическим подходом.

При назначении диеты ребенку, больному дистрофией, мы должны исходить прежде всего из данных анамнеза, конкретно выявлять погрешности в проведении диететики и назначать пищу полноценную, переносимую кишечником, и контрастную в отношении ранее назначенной. С другой стороны, мы всегда должны учитывать состояние желудочно-кишечного тракта и его толерантность, конкретно представлять себе патогенез данного заболевания, содействовать устранению или нейтрализации вредных продуктов обмена, принимать меры к восстановлению нарушенных регуляторных механизмов и в первую очередь регуляторной функции коры головного мозга. В распоряжении врача для лечения дистрофии имеется богатый выбор различных лечебных смесей. Но для того чтобы правильно их применять, надо представлять себе влияние на функцию кишечника каждой смеси. Чаще всего применяемыми лечебными смесями являются пахтанье, белковое молоко, масляно-мучнистые смеси, простые и концентрированные (смесь Моро) и кефир.

Согласно исследованиям Р. А. Патушинской, Куфарева и особенно Е. С. Малыжевой, пахтанье - обезжиренная, молочнокислая смесь, обогащенная углеводами, является смесью, вызывающей активную секреторную деятельность желез желудка, выделяющих сок высокой кислотности с большим содержанием свободной НС1 и с высокой активностью пепсина. Вместе с тем, пахтанье возбуждает и секрецию поджелудочной железы, но со сравнительно небольшой активностью в ее соке фермента трипсина и амилазы при хорошо выраженной силе липазы. Такая же меньшая амилолитическая и триптическая активность сока наблюдается и в тонких кишках. Пахтанье является смесью, слегка раздражающей кишечник, оно быстрее других смесей проходит через тонкие кишки и этим обусловливает несколько меньшее всасывание белков, жиров и углеводов из кишечника. Все это позволяет считать пахтанье показанным детям, больным дистрофией, с пониженным аппетитом и недостаточной секреторно-ферментативной функцией желудка, при слабой моторике желудочно-кишечного тракта, но еще способного на усиление работы желез.

Белковое молоко - более слабокислая смесь, содержащая достаточное количество створоженного белка и жира при уменьшенном количестве лактозы и солей, вызывает так же, как и пахтанье, активную секреторную реакцию желез желудка, но с несколько меньшей активностью ферментов желудочного сока. С другой стороны, оно является смесью, наилучшим образом возбуждающей секрецию сока поджелудочной железы и кишечника с высокой ферментативной активностью. Оно более медленно передвигается по кишечнику и при нем происходит более полное всасывание белков (96%), жиров (95 углеводов (89%). Поэтому белковое молоко особенно полезно при пониженном аппетите, слабых прибавках веса и при наличии нормальной моторики кишечника и известного запаса резервных сил.

Масляно-мучная смесь, т. е. молоко, обогащенное жирами и углеводами, в противоположность вышеназванным смесям, несколько угнетает секрецию желез желудка, но при переходе за пределы желудка вызывает активную секрецию поджелудочной железы с большим содержанием ферментов (особенно трипсина и амилазы), а также активную секрецию соков тонких кишок. Скорость продвижения ее по кишечнику умеренная, что способствует хорошему всасыванию отдельных ингредиентов смеси: белка - 90%, жиров - 98%, углеводов - 87%. Масляно-мучная смесь может быть очень полезной как высококалорийная, хорошо усвояемая смесь в период репарации, в сочетании с другими смесями, но при нормальной функции кишечника.

Что же касается кефира, то, по данным Розенблит, в опытах на щенках количество выведенных пищевых масс при назначении кефира меньше, чем при других молочных смесях, образуются более нежные, мягкие сгустки и процент всасывания азота колеблется от 75 до 87, тогда как при коровьем молоке только 66-73. Пищевые массы проходят кишечник более равномерно, что и обусловливает лучшее всасывание азота. Кефир также обладает свойством стимулировать функции пищеварительных желез, особенно поджелудочной, улучшить расщепление и усвоение жира. Этим кефир обязан процессам молочнокислого и алкогольного брожения, накоплению в нем молочной и угольной кислот. Эти же продукты улучшают и вкусовые качества кефира.
 
Все вышеназванные смеси вполне пригодны для лечения дистрофии как обеспечивающие повышение секреторной функции, доставляющие организму необходимый пластический и горючий материал, и как обеспечивающие хорошее всасывание из кишечника. Но все они предъявляют к кишечнику повышенные требования и потому необходимо наличие резервных сил. Они показаны у больных дистрофией I и II степени, когда еще сохраняются резервные возможности кишечника. У нашей больной была дистрофия III степени, когда резервов почти нет, нарушены функции внутренних органов, плохо действуют регуляторные механизмы. Поэтому всегда есть опасность, что ребенок может с этими смесями не справиться. Является более рациональным сперва укрепить организм, восстановить функции клеток органов и функцию коры. Это лучше всего достигается назначением ребенку женского молока, пищи легко перевариваемой, легко усвояемой и потому укрепляющей организм. Нашему больному и было назначено сцеженное женское молоко. Грудное молоко бедно солями и калориями и не может обусловить нарастание веса, но оно подготовляет организм к усвоению других более питательных смесей. Такое кормление надо проводить в течение 7-10 дней, а иногда и дольше. Через несколько дней мы ввели ребенку дополнительно сперва пахтанье, а затем кефир № 5 (т. е. цельный кефир с 5% сахара). С этой пищей ребенок справлялся. Он стал охотнее есть, прекратилась рвота и началось нарастание веса. Мы видим, что критический период был сравнительно коротким. В ряде случаев он может затянуться до 10-20 дней и даже больше. Мы можем спокойно относиться к отсутствию нарастания веса, если у ребенка отмечается некоторое улучшение аппетита, самочувствия, проявления большей активности, улучшение общего тонуса и тургора тканей.

При недостатке женского молока можно через 7-10 дней назначить больному дистрофией ребенку полностью кефир № 3 или № 5, или пахтанье, или смесь № 2 или № 3 с отваром в сочетании с белковым молоком (не больше 50% объема пищи). Количество пищи в сутки надо постепенно увеличивать, чтобы повысить калорийный коэффициент до 120, затем до 140 и даже выше. Следует только помнить, что и пахтанье, и белковое молоко не являются полноценными смесями и их постепенно нужно обогащать жирами и углеводами. Это достигается осторожной заменой пахтанья смесью Клейншмидта, в которую входит жир, а также обогащением белкового молока сахаром до 10% и сливками, с учетом, конечно, толерантности со стороны кишечника. Есть ли в нашем распоряжении какие-либо показатели хорошей толерантности к назначенной нами пище ребенку с дистрофией? Да, имеются. Это прежде, всего анализ ежедневной весовой кривой и наблюдение за характером стула. В каждой весовой кривой при правильном ежедневном измерении можно различать элементы подъема, стояния и падения веса. Движение веса может быть непрерывным, ступенчатым и волнообразным, с переходом от одного типа к другому. Непрерывный подъем веса свидетельствует о том, что процессы отложения и усвоения уравновешены, что организм хорошо усваивает назначенную пищу, длительность же подъема, вместе с тем, говорит и о некотором напряжении энергии усвоения. С истощением последней острый непрерывный подъем сменяется малыми нарастаниями или даже временной остановкой веса, когда происходит закрепление и перестройка усвоенного материала и накопление энергии для нового острого подъема веса. Получается ступенчатая кривая веса. Она является выражением соответствия между процессами отложения и усвоения и служит мерилом как силы, так и быстроты истощения энергии усвоения.
 
Волнообразный тип весовой кривой выражает способность к накоплению материала при невозможности его прочного фиксирования, свидетельствует об одностороннем стимулировании и напряженности процессов отложения, не соответствующих более слабым процессам усвоения. Если волны не возвращаются к прежнему уровню, это указывает на отсутствие усвоения, если они поднимаются над начальным уровнем, это указывает на наличие усвоения, но при слабой его энергии.

Если элементы подъема высоки, но немногочисленны, то это должно указывать на интенсивность процессов отложения при ослаблении его энергии, если они низки, налицо слабость процессов отложения. Преобладание на кривой веса элементов подъема свидетельствует о напряженной энергии отложения, преобладание элементов падения веса- о слабости усвоения, преобладание элементов стояния веса при наличии высоких подъемов - об известной согласованности процессов отложения и усвоения.

Если мы теперь подойдем к кривой веса нашего больного ребенка, то увидим, что у него после кратковременного критического периода довольно быстро начался репарационный период и весовая кривая пошла по ступенчатому типу. Это свидетельствует, что назначенная у пища отвечает основным потребностям его обмена по количеству и качеству и что организм ее усваивает.

Наличие волнообразной кривой веса потребовало бы внесения коррективов в назначенную ребенку диету, изменения корреляции пищевых ингредиентов. Определяющим действие смеси свойством является преобладание в ней белка, жира, углеводов. Обогащение пищи белками обусловливает укрепление организма и в дальнейшем нарастание веса, но злоупотребление ими может привести к анемии, падению тургора тканей. Жирные смеси, особенно смесь Моро, обусловливают значительный и довольно быстрый подъем веса, но они вызывают напряжение тканевого обмена. Концентрированная же смесь предъявляет организму повышенные требования и потому может назначаться лишь при хорошей толерантности кишечника и после укрепления обмена веществ. Белкам и жирам принадлежит роль и стимулирующего и нутритивного факторов. Углеводам же принадлежит роль главным образом стимулирующего фактора. Обогащение смесей углеводами вызывает значительные весовые подъемы, обусловленные усилением процессов отложения, и может вызвать перенапряжение и истощение еще неокрепшего тканевого обмена. Но зато после укрепления организма и подготовки к репарации обогащение пищи углеводами может хорошо стимулировать нарастание веса.

Первые недели в диете нашего ребенка преобладали белки и жиры грудного молока (2,5 г белка и 4,8 г жира на 1 кг веса) при незначительном содержании углеводов, при невысоком калорийном коэффициенте - 80. Эта пища укрепила организм, повысила его реактивность и обусловила, хотя и незначительное, нарастание веса. Можно было думать об увеличении количества пищи, повышении калорийного коэффициента и обогащении пищи жирами и углеводами. С этой целью стали уменьшать суточное количество женского молока и увеличивать количество кефира. К 17-му дню пребывания в клинике ребенок получал 200 г грудного молока и 800 мл кефира №5. Это уже обеспечивало поступление в организм пищи, содержащей 4,3 г белка, 5 г жира и 12 г углеводов на 1 кг веса при калорийном коэффициенте 114. При этой диете ребенок за 12 дней прибавил в весе на 400 г, причем кривая веса носила ступенчатый характер, что указывало на соответствие процессов усвоения процессам отложения. Но ребенок заболел пневмонией, что вызвало снижение аппетита, падение веса на 400 г. С этим заболеванием ребенок справился довольно быстро при хорошей реактивности со стороны кровотворного аппарата (лейкоцитов - до 20 850, эритроцитов - 4 470 000).

После пневмонии, учитывая хорошую реактивность ребенка и устойчивое состояние кишечника, стали постепенно вытеснять грудное молоко, увеличивать количество кефира и обогащать пищу блюдами прикорма (каша, кисель, овощное пюре). В настоящее время он получает 2 раза кефир № 5, 2 раза манную кашу на овощном отваре, кисель, творог и сливки, желток, смесь Моро и суп овощной с картофельным пюре и белыми сухарями. Эта диета содержит 5 г белка, 7 г жира и 18 г углеводов на 1 кг веса при EQ около 140, т. е. приближается к оптимальной для ребенка с дистрофией. За последние 3 недели ребенок прибавил в весе 800 г, что надо признать вполне достаточным. Весовая кривая приняла уже почти непрерывный тип, что говорит и о ее соответствии потребностям организма. Ребенок значительно окреп, пищу принимает охотно, стал улыбаться, интересоваться окружающим, лучше опираться на ножки.

Учитывая возможность истощения витаминных запасов в организме, для усиления регуляции обмена веществ наш ребенок получал витамины (аскорбиновую кислоту - 0,05, витамин B1 - 0,003, никотиновую кислоту - 0,02 по 1 порошку 2 раза в день).

Что касается второго ребенка с дистрофией, то, как вы видите из кривой его веса, мы лечили его преимущественно сцеженным молоком с очень небольшой добавкой концентрированного рисового отвара и белкового молока. Несмотря на доведение EQ до 137, вес ребенка продолжает стоять, и предрепарационный период затянулся почти на месяц. Причиной этого является то, что у ребенка продолжали наблюдаться учащенный жидкий стул, проявления гнойного отита и пиодермии, с которыми он не мог справиться, несмотря на применение пенициллина, альбомицина, синтомицина и переливание крови. Толерантность кишечника у него оказалась пониженной, так как попытки ввести ему смесь Клейншмидта дали ухудшение стула и падение веса, и в дальнейшем пришлось удовлетвориться добавкой к грудному молоку творога. Только через месяц ребенок окреп, уменьшились проявления инфицированности организма и ребенок начал прибывать в весе при EQ около 140 и составе пищи из 2,7 г белка, 6,8 г жира и 16,5 г углеводов на 1 кг веса. Весовая кривая ступенчатая, но отличается очень невысокими подъемами веса и периодами остановки веса в несколько дней, что указывает на еще непрочное укрепление процессов усвоения и еще недостаточное отложение пищи. Только при повышении EQ до 160, а количества углеводов до 20 г на 1 кг веса на кривой веса стали отмечаться более значительные прибавки. За 24 дня ребенок прибавил в весе на 600 г, что можно считать вполне достаточным.

Таковы основные принципы проведения диетотерапии у детей с дистрофией. У других больных диету можно назначать и несколько иначе, с учетом особенностей каждого отдельного ребенка.

Достаточно ли при лечении дистрофии ограничиваться рационально построенной диетотерапией? Нет, недостаточно. Каждый больной ребенок с дистрофией нуждается в дополнительной стимулирующей терапии и особенно в правильной организации для него режима.
 
Для улучшения процесса переваривания пищи наш ребенок получал сперва 1%-ный пепсин с соляной кислотой (по чайной ложке 2 раза в день до еды), а затем панкреатин 0,15 с кальцием 3 раза после еды, что является вполне обоснованным с точки зрения патогенеза дистрофии.
 
Для поднятия общего тонуса и улучшения процессов обмена веществ обоим детям был проведен курс лечения гемотрансфузиями (сделано 10 вливаний по 40-50 мл), что вполне рационально, учитывая наличие у ребенка анемии. Для подавления инфекции в организме, в связи с пневмонией детям был проведен курс лечения пенициллином, альбомицином, синтомицином. У наших больных мы не применяли сильно действующих стимулирующих средств, поскольку организм обнаружил хорошую реактивность после общеукрепляющей терапии. Но во многих случаях дистрофии приходится прибегать и к другим более сильным стимулирующим средствам. К таким средствам относится прежде всего раздражающая протеинотерапия, т. е. введение определенных белков парентерально. Наиболее нежной протеинотерапией являются внутримышечные инъекции крови по 10-15 мл через каждые 2-3 дня, всего 10-12 инъекций.

Более сильно действующей протеинотерапией являются парентеральные в малых дозах инъекции молока, пептона, овопротеина. Они могут обусловить сильное раздражение всех клеток органов и вызвать к жизни запасные силы. Понятно, что эта протеинотерапия принесет пользу только в том случае, если в организме имеются такие возможности, т. е. у детей с дистрофией I и II степени. У детей с дистрофией III степени такое сильное воздействие на клетки может принести только перераздражение и повести к истощению, а не к улучшению работоспособности клеток. Наблюдения в клинике показали, что при этом наблюдается угнетение ферментов крови, угнетение лейкопоэза, а часто и падение веса. Поэтому такая протеинотерапия считается противопоказанной при атрофиях.

То же самое можно сказать и про тканевую терапию: лечение дистрофии экстрактами из алоэ или имплантацией плаценты по Филатову.

Существенную помощь ребенку с дистрофией может принести назначение гормонов.
В некоторых случаях назначение малых доз тиреоидина способствует улучшению аппетита, лучшему использованию питательного материала и в силу этого нарастанию веса. В других случаях более эффективным является проведение курса инсулиноглюкозной терапии, т. е. введение небольших доз инсулина (2-4 ед.) с одновременной дачей глюкозы из расчета 3-5 г на I ед. инсулина. После инъекции часто наблюдается значительное улучшение аппетита, хорошее нарастание веса и улучшение настроения. Очевидно, гликогенизация клеток органов и мозга обусловливает значительное улучшение как обмена веществ, так и регуляторной функции коры головного мозга.

Но особенно важна в деле лечения дистрофии организация среды и режима. Прежде всего б режиме палаты. Я уже говорил, что при тяжелой дистрофии имеется нарушение равновесия между процессами анаболизма и катаболизма и создаются трудности в деле терморегуляции. Часть пищи вместо пластических целей идет на поддержание терморегуляции. Поэтому желательно держать детей с дистрофией в палатах с более высокой температурой (24-26°), с 55-70% относительной влажности. Конечно, в такой палате воздух должен особенно хорошо вентилироваться. Для ребенка должны быть организованы прогулки на свежем воздухе. Наш больной гуляет на воздухе 2 раза в день. Для поднятия общего тонуса и улучшения кровообращения нашему ребенку делается общий легкий массаж и проводится легкая физкультура (главным образом дыхательная). Это очень полезно для детей с дистрофией. Опыт клиники ежедневно подтверждает наличие сдвигов в нарастании весовой кривой, улучшении аппетита и психического тонуса, обусловленного именно применением массажа и гимнастики. Физкультура помогает ликвидировать имеющуюся задержку в развитии моторики. Каждый врач и каждая сестра обязаны поэтому владеть методами массажа и гимнастики. Во избежание застоя в легких ребенка надо почаще брать на руки, перекладывать его в постели, выкладывать в манеж, что и делается в отношении нашего больного.

Учитывая, что дети с дистрофией имеют пониженную сопротивляемость к инфекциям, надо тщательно соблюдать правила гигиенического ухода за ребенком, чаще ребенка подмывать, купать, обтирать тельце теплой водой. Надо тщательно следить за состоянием полости рта, носа, ушей, глаз, кожи и при малейших проявлениях инфицирования их немедленно принимать меры для ликвидации очагов. Конечно, необходимо оберегать ребенка от контакта с другими больными детьми.

Но особенно важны мероприятия по поднятию психического тонуса у детей с дистрофией, по смягченной общей заторможенности их центральной нервной системы.

С этой целью необходимо организовать для детей с дистрофией специальное наблюдение и уход. Надо почаще подходить к ребенку, подносить ему игрушки, играть с ним; вводить его в общение с более здоровыми детьми в манеже; учить его говорить, развивать его вторую сигнальную систему. Самый акт еды следует по возможности делать приятным. Все это может делать или мать, ухаживающая за своим ребенком, или специально прикрепленная сестра. Приходится нередко наблюдать, как ребенок с дистрофией начинает оживать и положительно реагировать на все мероприятия, когда его развитием интересуются и, с другой стороны, нередко ребенок многие недели не реагирует на рациональную диету и правильный уход при формальном подходе. Так называемый госпитализм прежних лет наших детских учреждений объяснялся именно отсутствием внимания к детям, к их развитию, к поднятию у них эмоционального тонуса.

В заключение мне хочется подчеркнуть, что в вопросе лечения дистрофии особенно нужна полнота знаний врача, уменье его детально разобраться в этиологии и патогенезе, назначить индивидуальный, патогенетически обусловленный режим и питание. Врач, овладевший такими навыками, будет иметь хорошие результаты, врач, не научившийся всему этому, будет всегда долго и часто бесплодно бороться с дистрофиями. А ведь дистрофии важны не только как самостоятельная нозологическая форма, они играют большую роль в патологии вообще. Именно среди детей с дистрофией наблюдается значительно больший процент заболеваний пневмониями, пиуриями, отитами, желудочно-кишечными заболеваниями. Поэтому профилактика дистрофий и полное их излечивание является обязательной и благодарной задачей для практического врача.

Надо не допускать развития тяжелых форм, ликвидируя уже начальные, легкие стадии. Плох тот врач, у которого на участке или в учреждении выявляется большое количество детей с дистрофией II или даже III степени. Это доказывает, что вовремя не поставлен диагноз и пропущена рациональная терапия дистрофии I степени. Самая лучшая профилактика тяжелой дистрофии - это раннее ее выявление и своевременное принятие всех необходимых мер к ее ликвидации. А профилактика дистрофии вообще - это постоянное наблюдение за ребенком грудного возраста и осуществление на практике всех правил рациональной диететики и ухода, режима и воспитания.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: