Острый мастоидит, симптомы и лечение


Острый мастоидит - острое воспаление тканей сосцевидного отростка - чаще всего возникает как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха  (вторичный мастоидит).

При первичных мастоидитах сосцевидный отросток может быть поражен без предварительных явлений со стороны среднего уха. Примером первичного мастоидита служит травматическое повреждение сосцевидного отростка или метастаз при гнойном заболевании другого органа. Метастатические первичные мастоидиты редки.

Полости среднего уха, как известно, вмещают не только барабанную полость, но и antrum mastoideum, клетки сосцевидного отростка и евстахиеву трубу. Антрум тесно связан с барабанной полостью, особенно в раннем возрасте, поэтому он обычно вовлекается в процесс при остром гнойном воспалении среднего уха. Из антрума процесс может распространиться на клетки сосцевидного отростка. У новорожденного вокруг антрума находится несколько пневматических клеток: процесс пневматизации сосцевидного отростка, начавшийся еще в утробной жизни, продолжается и после рождения путем деления антрума и инвагинации его слизистой оболочки. Так образуется первый ряд периантральных клеток; из них таким же путем образуется второй ряд и т. д.

Все пневматические клетки сообщаются с антрумом непосредственно или через промежуточные клетки. Это объясняет возможность распространения экссудата из антрума в свободные пространства сосцевидного отростка; в таких случаях наступают обычно быстро проходящие явления мастоидизма.

Инфекция может распространиться также по кровеносным и лимфатическим путям. В патогенезе ушного заболевания главную роль играют реактивные свойства организма, обусловленные внешней и внутренней средой, а также вирулентность инфекции и характер строения сосцевидного отростка, в котором разыгрывается воспалительный процесс.

Патологическая   анатомия. Слизистая оболочка, выстилающая пневматические клетки сосцевидного отростка, утолщается и превращается в богатую лимфоцитами грануляционную ткань. Под влиянием тромбоза вен, соединяющих эндост с периостом, и многоядерных гигантских клеток (остеокластов) наступает рассасывание костных стенок (остит и остеомиелит). Таким путем отдельные клетки соединяются между собой и образуется полость. Одновременно с рассасыванием происходит и аппозиция кости, т. е.  при участии остеобластов начинает образовываться новая остеоидная ткань (продуктивная форма). Соотношения между экссудативными и продуктивными  формами могут быть различными в зависимости от характера инфекции, иммунобиологического состояния организма и длительности процесса.

Гной может распространиться через corticalis externa сосцевидного отростка и образовать субпериостальный абсцесс (явная форма мастоидита) или проникнуть в полость черепа и вызвать внутричерепное осложнение.

При распространении гнойного процесса в сторону скулового отростка образуется зигоматицит (зигоматикомастоидит), сопровождающийся болезненным инфильтратом над ушной раковиной и кпереди от нее.

При операции по поводу зигоматицитов следует производить разрез, заводя его в сторону скулового отростка, и делать контрапертуру под скуловым отростком при затеке гноя книзу от него.
 
В раннем детском возрасте встречаются особые формы зигоматицитов, которые называют «ложными», - это высоко расположенный субпериостальный абсцесс, но без поражения клеток чешуи корня скулового отростка.

У некоторых больных гной из сосцевидного отростка может прорваться через терминальные, хорошо пневматизированные клетки внутренней стенки верхушки сосцевидного отростка и спуститься под грудино-ключично-сосковую мышцу. Эта форма мастоидита называется бецольдовской. Б. С. Преображенский удачно предлагает называть ее верхушечно-шейной. Так как пневматизация сосцевидного отростка в области верхушки в раннем детском возрасте не выражена, то и верхушечно-шейная форма в этом возрасте наблюдается редко; значительно чаще встречается она в старшем возрасте и у подростков.

Субъективные жалобы при этом заболевании сводятся к боли позади нижней челюсти; часто наблюдаются вынужденное положение головы (torticollis), глубокий инфильтрат под грудино-ключично-сосковой мышцей, вызывающий припухлость всей боковой шейной области и сглаживающий контуры верхушки сосцевидного отростка.

При дифференциальном диагнозе с лимфаденитом шейных желез надо иметь в виду, что при этой форме мастоидита припухлость непосредственно переходит с сосцевидного отростка на шею.

При операциях следует удалять целиком верхушку сосцевидного отростка и делать контрапертуру в соответствующем участке шейного кармана.

Ретрофарингеальные абсцессы при мастоидитах могут наблюдаться в раннем (чаще) и в старшем детском возрасте. Гной, следуя по влагалищу больших сосудов и двубрюшной мышцы, может образовать затеки, распространяющиеся вдоль передней стенки позвоночника. Не исключены и другие пути образования заглоточного абсцесса.

Иногда при мастоидитах наблюдается симптомокомплекс Градениго, заключающийся в параличе отводящего нерва (VI нерв), резких стреляющих болях, распространяющихся по направлению ко лбу и кзади к затылку; эти боли объясняются вовлечением в процесс тройничного нерва (V нерв). Клинически паралич отводящего нерва выражается в ограничении подвижности глазного яблока на стороне больного уха кнаружи. Одновременно развивается диплопия и светобоязнь. Паралич отводящего нерва, боли по ходу тройничного нерва наряду с мастоидальными явлениями указывают на ограниченное воспаление мозговых оболочек или на заболевание верхушки пирамиды - на так называемый петрозит. Последний может быть ограниченным или диффузным. Развиваются петрозиты медленно. У некоторых больных может наступить выздоровление после удаления основного очага в сосцевидном отростке. Ретрофарингеальные абсцессы могут быть также симптомом петрозита, так как они указывают на установившийся отток из пораженной верхушки пирамиды в сторону глотки.

Симптомы и течение мастоидита. Симптомы острого мастоидита многообразны. Различают симптомы: 1) общие, 2) мастоидальные, 3) ушные, 4) мозговые.
Общие симптомы. Температура различна - от субфебрильной до очень высокой (39-40°). Интермиттирующая температура с большими ремиссиями чаще наблюдается в первое десятилетие жизни. Колебания температуры зависят в значительной степени от оттока гноя.

Следует исключить всякую другую причину повышения температуры, прежде чем объяснить ее мастоидитом. При падении температуры с последующим ее подъемом и ознобом следует думать о тромбозе синуса. Вялость, беспокойство, отсутствие сна и аппетита указывают на общий тяжелый процесс в организме.

Симптомы со стороны сосцевидного отростка. Ребенок постоянно жалуется на боль в сосцевидном отростке. Следует придавать значение не столько интенсивности болей, сколько их постоянству. Боль может быть самопроизвольной и вызванной давлением. Самопроизвольная боль может носить характер пульсаций, одновременных с биениями сердца.

Пульсации следует придавать значение, если она продолжается свыше 2-3 недель от начала заболевания, так как это указывает на ущемление отечной слизистой оболочки в клетках сосцевидного отростка.

Болевые точки обычно расположены в трех пунктах: а) наличие болей на самой верхушке, у ее переднего края, указывает на поражение терминальных клеток отростка и на реакцию периоста этой области; б) боль у заднего края верхушки указывает на воспаление перисинуозных клеток; в) боль в области антрума указывает на поражение кости в этой области; болевые точки в других местах указывают на маленькие очажки воспаления и задержку гноя в разных группах клеток.

Объективным признаком боли иногда бывает torticollis - кривошея, происходящая от контрактуры грудино-ключично-сосковой мышцы. Объективные признаки в области сосцевидного отростка: мягкие покровы сосцевидного отростка на заболевшей стороне более плотные; эта плотность обнаруживается, если взять в складку двумя пальцами кожу над сосцевидным отростком с двух сторон, на больной стороне кожа несколько плотнее; кожа на больной стороне теплее, более натянута, иногда более красна, чем на здоровой стороне.

При резком набухании мягких покровов, особенно при образовании субпериостального абсцесса, ушная раковина больного уха оттопыривается и опускается несколько книзу.

Следующим признаком мастоидита служит концентрическое сужение костной части наружного слухового прохода. Передняя стенка сосцевидного отростка и антрум являются одновременно задневерхней стенкой наружного слухового прохода. При воспалении сосцевидного отростка происходит набухание периостальной выкладки наружного слухового прохода и опущение задневерхней стенки. За провисанием в области костной стенки следует провисание и хрящевой части, вследствие чего барабанная перепонка становится плохо видимой - видна только какая-нибудь часть ее.

При перкуссии заболевшего отростка на больной стороне часто отмечается притупление звука.

Ушные симптомы выражаются в гноетечении и в пониженном слухе.

При воспалении среднего уха после парацентеза или спонтанного прободения выделения из уха в первые 24-48 часов увеличиваются; в продолжение некоторого времени, примерно недели, они остаются равномерно обильными, затем постепенно уменьшаются. Изменяется и качество выделений: они становятся тягучими и постепенно заменяются слизистыми.

Если по истечении месяца количество гноя не уменьшается и температура остается высокой, это указывает на остеомиелит.

Очень большое количество гноя свидетельствует о том, что кроме барабанной полости, есть еще какой-то добавочный резервуар его. Задержку выделений, помимо повышенной температуры, головной боли и плохого самочувствия, можно определить по таким признакам: если через несколько секунд после протирания наружного слухового прохода опять выделяется большое количество гноя, задержка есть; если гной показывается не сразу и самочувствие хорошее, задержки нет. Гной с кровью указывает на тяжесть инфекции и на присутствие грануляций; гной, имеющий запах и лишенный примеси слизи, указывает на остит.

Однако выделение гноя - необязательный симптом мастоидита. Встречаются случаи мастоидита, возникшего после неперфоративного отита. Барабанная перепонка у таких больных выглядит несколько гиперемированной, инфильтрированной и выпяченной, такую перепонку, называемую мастоидитной, нередко можно обнаружить у грудных детей.

Понижение слуха происходит по типу поражения звукопроводящего аппарата (опыт Вебера - латерализацию в больную сторону; опыт Ринне отрицателен; опыт Швабаха - удлинение проводимости).

Мозговые симптомы заключаются в односторонних головных болях, иногда в тошноте, рвоте, головокружении.

Таковы симптомы мастоидита у детей с уже выраженной, пневматизацией сосцевидного отростка.

Диагноз ставят на основании общего состояния, местных изменений, картины крови и рентгенограммы. Для мастоидитов характерен выраженный лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево (уменьшение числа эозинофилов, появление юных форм, нейтрофилез).

Клинический анализ белой крови необходимо делать через, каждые 2 дня, так как важна динамика процесса. Изменение картины крови говорит часто об улучшении процесса, когда другие симптомы еще сохраняются.

Метод рентгенографии впервые был введен в клинику ушных заболеваний Вульфсоном. На рентгенограммах ясно различимы структура сосцевидного отростка (воздушность, спонгиозность, склерозированность), наличие, расположение и размеры клеток в разных отделах височной кости (антрум и порядок расположения клеток вокруг него, атипичное расположение клеток).

При остром мастоидите рентгенограмма зависит от длительности и характера процесса. Начинающиеся мастоидиты дают картину завуалированности пневматической системы; эта завуалированность связана с резкой инфильтрацией слизистой оболочки, выстилающей клетки.

При развитии процесса в кости на рентгенограммах получается картина размытости костных ячеек: отдельные перегородки между клетками начинают разрушаться. В более позднем периоде, когда воспалительным процессом захвачена кость и костный мозг (остеомиелит), можно обнаружить полное отсутствие клеток; рассеянные разрежения кости представляют собой полости, наполненные гноем.

Эти картины отличаются от рентгенограммы при хронических отитах. При последних обычно встречается задержка пневматизации (спонгиозность, эбурнизация). Отдельные части височной кости, как и опознавательные пункты, вполне различимы, антрум расширен, контуры его неясны. Сигмовидный и поперечный синус и v. massoidea часто резко выделяются из-за отсутствия пневматизации. Наличие холестеатомы может быть установлено на рентгенограмме. Холестеатомы распознаются по образованным полостям с гладкими краями на атипичных местах в области антрума, aditus и в самом сосцевидном отростке.

Иногда для рентгенологического исследования в раннем детском возрасте приходится прибегать к хлоралгидратной клизме, после которой ребенок засыпает. Особенно полезна рентгенография при так называемых латентных мастоидитах.

За последние годы, помимо обычной рентгенографии височной кости, применяется томография (послойная рентгенография), позволяющая различать такие тонкие по строению части среднего и внутреннего уха, как слуховые косточки, окна преддверия и улитки, канал лицевого нерва, полукружные каналы.

Изучение этих деталей имеем большое значение при решении вопроса о хирургическом вмешательстве при аномалиях развития уха.

При дифференциальном диагнозе надо уметь отличить мастоидит от фурункулеза наружного слухового прохода и от воспаления лимфатических узлов, находящихся позади ушной раковины.
 
Позадиушные лимфатические узлы расположены на средней части сосцевидного отростка и собирают лимфоток с ушной раковины и с париетальной части головы. В начальной стадии процесса каждый лимфатический узел прощупывается отдельно. В дальнейшем, когда все лимфатические узлы сглажены общим инфильтратом, различие заключается в следующем: давление на эти узлы при аденитах болезненно, на сосцевидный отросток - не болезненно; при мастоидите соотношения обратные.

Прогноз острого мастоидита благоприятен, если нет внутричерепных осложнений и если предпринято при соответствующих   показаниях своевременное   хирургическое лечение.

Лечение. Консервативное лечение (Описано в статье Лечение средних отитов).

Хирургическое лечение мастоидита у детей более старшего возраста заключается в операции - мастоидотомии. Абсолютные показания к операции: наличие внутричерепных осложнений; наличие субпериостального абсцесса; верхушечно-шейная форма мастоидита; наличие заглоточного нарыва при явных признаках мастоидита: припухлость на корне скулового отростка; наружная фистула (осторожно зондировать, чтобы не травмировать синуса). Относительные показания: гноетечение, длящееся свыше 6 недель, особенно если появляются грануляции; резкое падение слуха на больное ухо при плохом самочувствии; течение болезни с неблагоприятными общими явлениями, данными рентгенографии и исследования крови.

Необходимо обращать внимание на такие симптомы мастоидита, как свисание верхнезадней стенки, упорная боль в области отростка, длительные, даже незначительные повышения температуры.

Эти признаки мастоидита могут быть учтены, если принимают во внимание всю динамику процесса.

Операция преследует две цели: 1) вскрыть антрум-центральный очаг поражения; 2) вскрыть все группы пораженных процессом клеток.

В раннем детском возрасте (до 1,5 лет) операцию лучше всего делать под местной анестезией (0,5% раствор новокаина), так как общий наркоз скорее может вызвать послеоперационную пневмонию. В более старшем возрасте лучше пользоваться эфирным наркозом. Для операции необходим специальный набор инструментов.

Операция. Разрез через всю толщу мягких тканей и надкостницы параллельно месту прикрепления ушной раковины на расстоянии 0,5 см хт позадиушной складки. После остановки кровотечения мягкие части вместе с периостом отсепаровывают при помощи распатора и раздвигают расширителем. Затем производят вскрытие антрума. Антрум расположен в передневерхнем сегменте сосцевидного отростка в верхней стенки костной части наружного слухового прохода. Для этого широко снимают (посредством долот) кортикальный слой (его границы   спереди - передний край сосцевидного отростка и задний костный край наружного слухового прохода, сзади - задний   край сосцевидного отростка, сверху - lamina vitrea). Если антрум вскрыт, то пуговчатым загнутым на  конце зонды легко пройти в него. Затем вскрывают клетки, находящиеся над антрумом, под ним и непосредственно вокруг него (группа периантральных клеток). Постепенно доходят до сигмовидного синуса, очищают  клетки, находящиеся вокруг него (группа перисинуозных клеток). После этого вскрывают и убирают клетки, расположенные между синусом и   каналом   лицевого нерва (группа клеток интерсинусофациальных) и, таким образом, приближаются к верхушке сосцевидного отростка.

Верхушка сосцевидного отростка должна быть совершенно освобождена от покрывающих ее мягких частей. При этом надо помнить, что кпереди проходит лицевой пери при выходе из шило-сосцевидного отверстия (foramen stylomastoideum); кнутри находится затылочная артерия (a. occipitalis).
 
Передний и задний края верхушки сосцевидного отростка удаляют со всеми верхушечными клетками. После этого стараются вскрыть другие группы клеток: 1) клетки, расположенные над антрумом до костной пластинки, отделяющей трепанированную полость от мозговых оболочек (субкортикальные клетки; 2) клетки, расположенные над и кпереди от антрума у основания скулового отростка; 3) «угловые» клетки, расположенные в верхнезаднем углу между верхним коленом борозды сигмовидного синуса и lamina vitrea средней черепной ямки.

Затем острой ложечкой удаляют грануляции и сглаживают острые костные края. По окончании операции костную рану рыхло тампонируют полосками стерильной марли. Первый раз повязку сменяют через 4-5 дней, смотря по температуре и состоянию ребенка. Последующие перевязки делают через день; сокращение послеоперационного периода достигают наложением первичного шва на рану, оставляя открытым нижний угол раны для стока выделений. Предварительно в рану вводят   пенициллиновую пасту.

Осложнения при операции. Обнажение твердой мозговой оболочки без показаний нежелательно, но иногда неизбежно; опасности собой не представляет, однако при вторичной инфекции (раневая или ангина) возможно распространение процесса на мозговые оболочки.

Кровотечение из синуса очень затрудняет операцию и является небезопасным в смысле внесения инфекции.

Для остановки кровотечения А. И. Фельдман предложил накладывать на кровоточащее место комочек стерильной гигроскопической ваты (при таком способе кровотечение быстро прекращается), затем продолжают операцию, к концу которой вату осторожно удаляют.

Крайне нежелательным и тяжелым с косметической точки зрения осложнением является поранение лицевого нерва.

Рекомендуем ознакомиться со статьями: Рецидивирующий мастоидит, Мастоидит у детей грудного возраста, Хроническое гнойное воспаление среднего уха


Еще по теме:




Гость, 04.10.2011 06:08:54
Девчонки, не играйте с такими болезнями, как мастоидит, иначе не сможете кормить грудью своего ребеночка.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: