Инфекционные заболевания глотки и гортани у детей


Можно ли только на основании клинической картины диагностировать фарингит, вызванный стрептококком группы А?

Стрептококковый фарингит - заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями. К основным относятся внезапное возникновение головной боли, лихорадки и боли в горле с последующим обнаружением при клиническом осмотре увеличенных болезненных шейных лимфатических узлов, налета на глоточных миндалинах и петехий на нёбе. Симптомы конъюнктивита, ринита, а также кашель указывают на присоединение вирусной инфекции. Клинические находки сами по себе не позволяют диагностировать заболевание. Даже опытный врач не более чем в 75% случаев ставит правильный диагноз, для подтверждения которого необходимо определение антигенов и/или посев смыва с глотки.

Какие основные цели достигаются при лечении фарингита, вызванного стрептококком группы А?

- Предотвращение развития ревматизма. Хотя в развитых странах отмечается значительное снижение заболеваемости острым ревматизмом, в большинстве других стран она остается достаточно высокой.

- Ускорение процесса выздоровления, уменьшение выраженности головной боли и боли в горле, уменьшение болезненности шейных лимфатических узлов.

- Ограничение распространения инфекции и предотвращение развития гнойных осложнений.

- Предотвращение развития острого гломерулонефрита.

Нужно ли назначать лечение всем детям, у которых при посеве смыва с глотки выявляется рост стрептококка группы А?

Дети с симптомами заболевания, у которых выделен бета-гемолитический стрептококк группы А, должны получать лечение. Большинство специалистов считают, что дети без симптомов заболевания, являющиеся носителями стрептококка, в лечении не нуждаются. Самый простой способ избежать попадания в затруднительное положение - не проводить посев на стрептококк при отсутствии у детей симптомов фарингита и "не сеять семена стрептококкового невроза" в семье. Такая стратегия не подразумевает проведения повторного посева при отсутствии проявлений заболевания у детей, прошедших курс лечения по поводу болей в горле. Однако существует исключение из данного правила: носителей стрептококка, находившихся в близком контакте с больным ревматизмом, лечить надо.

Как отличить больного с интеркуррентной вирусной инфекцией и болью в горле, являющегося носителем стрептококка, от больного с повторным эпизодом фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А?

Носительство стрептококка:

- Симптомы вирусной инфекции (ринорея, кашель, конъюнктивит, диарея).

- Несезонное заболевание (стрептококковые инфекции обычно развиваются зимой и ранней весной).

- Невысокая эффективность антибиотиков (которую бывает трудно оценить, так как для вирусной инфекции характерно самоизлечение).

- Обнаружение роста стрептококка группы А между эпизодами заболевания.

- Отсутствие серологического ответа.

- Выявление одних и тех же серотипов бета-гемолитического стрептококка группы А.

 Рецидивирующая стрептококковая инфекция:

- Симптомы, характерные для бета-гемолитического стрептококка группы А.

- Сезонное заболевание.

- Высокая эффективность антибиотиков.

- Отсутствие роста популяции стрептококка между эпизодами заболевания.

- Положительный серологический ответ.

- Выявление различных серотипов стрептококка.

Какие препараты можно использовать при стрептококковом фарингите?

Пенициллин V является препаратом выбора, так как не было получено сообщений о резистентности стрептококка группы А к пенициллину. Данный препарат нельзя вводить больным с аллергией на пенициллин. Бензатин пенициллин для внутримышечного введения имеет ряд преимуществ, но его инъекции болезненны. Прием пенициллина в течение 10 дней - хорошая альтернатива бензатин пенициллину. Эритромицин рекомендуется назначать пациентам с аллергией на пенициллин. Эти больные также хорошо переносят цефалоспорины, кларитромицин и клиндамицин. Сульфаниламиды и триметоприм-сульфаметоксазол не подходят для лечения. 20-40% штаммов Streptococcus pyogenes резистентны к тетрациклинам.

Когда дети, получающие лечение в связи с положительным результатом посева смыва с глотки на стрептококк, могут вновь посещать школу или детский сад?

Хотя клиническое улучшение может предшествовать изменению результатов посевов, исследования показали, что у 85% больных результаты посева становятся отрицательными после 24 ч лечения и лишь у некоторых больных - через 14 ч после введения одной дозы антибиотика. Для уменьшения контагиозности необходимо проведение полного курса антибиотикотерапии в течение 24 ч (или несколько большего срока, если применяется эритромицин) до того, как ребенок сможет вновь посещать школу или детский сад.

Необходим ли повторный посев после курса лечения по поводу стрептококкового фарингита?

В прошлом многие специалисты считали, что повторный посев необходим для подтверждения отсутствия стрептококка группы А. В настоящее время установлено, что высевание стрептококка с верхних дыхательных путей имеет место даже после адекватного лечения. В большинстве случаев постоянное носительство не чревато какими-либо серьезными последствиями, и поэтому может быть проигнорировано. Однако следует принять меры при наличии больного ревматизмом дома или при эпидемическом распространении стрептококкового заболевания в районе. При носительстве стрептококка наиболее эффективны клиндамицин либо комбинация рифампина и пенициллина.

Чем герпангина отличается от ангины Людвига?

Герпангина - распространенное в летне-осенний период вирусное заболевание, характеризующееся появлением пузырьков и язвочек на задней стенке глотки, слизистой щек и нёба. Наиболее часто герпангину вызывают вирусы коксаки А и В и ЕСНО-вирусы. У детей младшего возраста при заболевании обычно поднимается температура (до 40 °С). Герпангина отличается от герпетической инфекции тем, что при последней чаще поражаются губы, язык и десны.

Ангина Людвига - острое диффузное инфекционное заболевание (обычно бактериальной этиологии), характеризующееся поражением поднижнечелюстного и подъязычного пространства и индурацией диафрагмы рта и языка. Может развиться обструкция дыхательных путей. Инфекция, как правило, возникает после травм полости рта или стоматологических манипуляций (экстракция зуба, механическое повреждение).

Что такое гнойный тонзиллит?

Перитонзиллярный абсцесс.

Чем отличается перитонзиллярный абсцесс от перитонзиллярного целлюлита?

Перитонзиллярный абсцесс диагностируется при пальпации дискретного образования. Выбухание абсцесса приводит к смещению нёбного язычка. Тризм жевательной мускулатуры чаще наблюдается при абсцессе, чем при целлюлите, который характеризуется только признаками диффузного воспаления.

Какие данные рентгенологического исследования указывают на наличие позадиглоточного абсцесса?

Исследование проводится при разогнутой шее больного. Если размер позадиглоточного пространства в два раза превышает диаметр второго шейного позвонка, предположение о наличии абсцесса обоснованно. Скопление газа в этом пространстве также является признаком абсцесса. Если позадиглоточное пространство доходит до первого грудного позвонка в верхнем средостении, то при обнаружении абсцесса в некоторых случаях можно выявить также медиастинит или эмпиему.
 

У детей какого возраста наиболее часто развивается позадиглоточный абсцесс?

У детей в возрасте 1-6 лет. Несколько небольших лимфатических узлов, расположенных в позадиглоточном пространстве, исчезают в возрасте 4-5 лет. К ним оттекает лимфа от задних носовых ходов и носоглотки. Эти лимфатические узлы могут соответствующим образом реагировать на развитие инфекции в указанных областях.

Каковы показания к удалению глоточных миндалин и аденоидов?

Хотя увеличение глоточных миндалин и аденоидов в настоящее время не является показанием к их удалению, эти образования следует оставлять не во всех случаях. Блюстоун и его коллеги всесторонне рассмотрели данный вопрос и разделили показания на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания удалению:

- Обструкция дыхательных путей, обусловленная увеличением глоточных миндалин или аденоидов (такая обструкция может приводить к развитию апноэ или легочного сердца).

- Малигнизация.

- Персистирующие или рецидивирующие кровотечения из глоточных миндалин.

Относительные показания к удалению:

- Перитонзиллярный абсцесс.

- Рецидивирующий тонзиллит.

- Хроническое воспаление среднего уха с выпотом.

Хотя мнения большинства специалистов об абсолютных показаниях совпадают, вопрос об относительных показаниях находится в стадии обсуждения. Классическое исследование, проведенное Парадайзом, показало, что тонзиллэктомия приводит к уменьшению количества рецидивов тонзиллита в течение нескольких лет после удаления миндалин (в контрольной группе тонзиллэктомия не выполнялась). Необходимо отметить, что у некоторых детей из контрольной группы количество рецидивов тонзиллита также уменьшилось в течение 2 лет. При редко возникающих рецидивах инфекции удалять миндалины не рекомендуется. Вопрос сводится к тому, перевешивает ли улучшение состояния ребенка в течение 2 лет риск развития послеоперационных осложнений и стоимость тонзиллэктомии. Помните: "чем меньше показаний, тем больше осложнений".

Какие меры принимают при выявлении у детей эпиглоттита?

Острый эпиглоттит требует принятия срочных мер, так как в любой момент у детей возможно развитие обструкции. Из-за риска развития обструкции дыхательных путей ребенку, который возбужден, позволяют оставаться с родителями; при этом не надо ограничивать его свободу, осмотр же проводить как можно деликатнее, при необходимости - на расстоянии; в связи с высоким риском развития обструкции ни в коем случае нельзя осматривать ротоглотку. Недопустимо оставлять ребенка без наблюдения (даже в рентгенологическом кабинете) и разрешать ему лежать на спине. Необходимо подготовить оборудование, которое может понадобиться для осуществления интенсивной терапии. Осматривать надгортанник следует в операционной, где может быть проведена интубация с лечебной или профилактической целью.

До настоящего времени более чем в 90% случаев возбудителем эпиглоттита являлся Haemophilus influenzae типа b. Однако в результате применения Hib-вакцины у детей грудного возраста заболеваемость эпиглоттитом значительно снизилась. Сегодня в большинстве случаев заболевание вызывается стрептококком группы А.

Какова причина развития выраженного отека легких у ребенка, который недавно был интубирован по поводу эпиглоттита?

Это осложнение встречается достаточно часто. Предложены следующие два объяснения причины развития отека легких.

1. При выраженной обструкции верхних дыхательных путей колебания внутригрудного давления становятся значительными и отрицательное давление может подниматься до уровня 70-80 см вод. ст. Этот гидростатический градиент значительно превышает онкотическое давление плазмы крови, поэтому вода проникает в интерстициальную ткань легкого.

2. Отрицательное внутригрудное давление служит причиной увеличения венозного возврата, которое, в свою очередь, приводит к увеличению объема циркулирующей крови в легких и уменьшению фракции выброса левого желудочка. В результате повышается скорость ультрафильтрации жидкости в интерстиций, что трудно обнаружить в периоде обструкции из-за высокого положительного давления, создаваемого при выдохе. После разрешения обструкции положительное давление в конце выдоха у больного перестает создаваться, и отек легкого клинически манифестируется. При отеке легкого во время интубации появляются розовые пенистые выделения. Если интенсивное образование пены приводит к обструкции дыхательных путей, можно воспользоваться пеногасителем - распыленным этиловым спиртом.

Какие факторы необходимо учитывать при решении вопроса о госпитализации ребенка с вирусным крупом?

1. Клинические признаки нарастания дыхательной недостаточности: выраженная ретракция межреберных промежутков, помутнение сознания, цианоз, гипотония, ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

2. Клинические признаки дегидратации.

3. Социальные факторы: невнимательные к ребенку родители, большое расстояние до больницы.

4. Данные анамнеза: принадлежность ребенка к группе высокого риска, наличие сведений о стенозе ниже голосовой щели и проведении интубаций.

5. Предварительное использование рацемического адреналина.

Надо ли госпитализировать детей с крупом, получавших рацемический адреналин?

Ранее считалось, что дети (независимо от их состояния), получавшие рацемический адреналин, должны быть госпитализированы в связи с возможным увеличением выраженности отека слизистой оболочки и обструкции дыхательных путей. Исследования показали, что дети без выраженного стридора и ретракции межреберных промежутков могут быть выписаны через 3 ч после введения рацемического адреналина при наличии условий для дальнейшего наблюдения. В ходе большинства исследований также применялся дексаметазон внутримышечно или per os (0,6 мг/кг). Вопрос о безопасности амбулаторного введения рацемического адреналина остается спорным.

Эффективен ли холодный паровой ингалятор при развитии крупа?

Обычно при развитии крупа у ребенка в домашних условиях врачи советуют отвести больного в ванную, заполненную паром, или устроить так, чтобы ребенок вдыхал холодный уличный воздух. Затем следует воспользоваться холодным паровым ингалятором или увлажнителем. При вдыхании холодного воздуха сосуды суживаются, а пар подавляет секрецию в дыхательных путях. Данный метод проверен временем, но научно не обоснован. Исследования показали, что состояние детей грудного возраста с крупом, которые дышали паром, мало отличалось от состояния детей, входивших в состав контрольной группы. Во время ингаляций родители берут ребенка на руки, благодаря чему он успокаивается, и это положительно сказывается на его состоянии.

Эффективны ли стероиды при крупе?

Кортикостероиды (в том числе дексаметазон внутримышечно, преднизолон внутрь и будезонид в виде ингаляции) способствуют улучшению состояния больных, госпитализированных по поводу крупа. При использовании кортикостероидов реже возникает необходимость в интубации и ускоряется процесс выздоровления. Не ясно, может ли применение кортикостероидов предотвратить госпитализацию и длительное нахождение больного в отделении интенсивной терапии при легкой форме крупа, характеризующейся небольшим количеством побочных эффектов и благоприятным прогнозом. В настоящее время в амбулаторных условиях детям обычно внутримышечно вводят дексаметазон в дозе 0,3-0,6 мг/кг.

Что подразумевается под псевдомембранозным крупом?

Псевдомембранозным крупом в прошлом называли заболевание, которое сейчас известно как бактериальный трахеит (исторически сложилось, что мембранозным крупом называют дифтерию). Бактериальный трахеит раньше также называли недифтерическим ларингитом и мембранозным ларинготрахеобронхитом. Это - инфекционное заболевание, которое обычно вызывается Staphylococcus aureus. Бактериальный трахеит развивается после респираторной вирусной инфекции, например после крупа или после травмы шеи либо трахеи. Клиническая картина данного заболевания сходна с таковой при тяжелой форме крупа при эпиглоттите. Для исключения последнего необходимо сделать боковой рентгеновский снимок шеи. Иногда обнаруживается сужение трахеи, обусловленное скоплением густого гнойного экссудата, который может стекать в оба главных бронха.

Какие симптомы характерны для спастического крупа?

Спастический круп служит причиной возникновения рецидивов стридора и чаще всего встречается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Это заболевание имеет много общего с острым инфекционным ларинготрахеобронхитом. Однако при спастическом крупе продромальный период очень короткий (или отсутствует) и обычно нет лихорадки. Начало заболевания острое: как правило ночью развивается инспираторный стридор и появляется звонкий кашель. Эффективно лечение, которое применяется при инфекционном крупе (холодный пар, рацемический адреналин, кортикостероиды). Рецидивы отмечаются часто. Патогенез до конца не ясен, но предполагается, что определенную роль играют аллергические реакции, в том числе реакции гиперчувствительности. У больных, которым требуется интубация, слизистая нередко оказывается бледной и дряблой, как при аллергическом заболевании, а не воспаленной и отечной, как при инфекционном заболевании.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: