Туберкулез у детей, ответы на распространенные вопросы

Среди каких групп населения необходимо проводить скрининговые исследования для выявления туберкулеза?

Ранее считалось, что нужно периодически обследовать всех детей (для этого использовались пункционные тесты). В настоящее время специалисты не рекомендуют обследовать детей, принадлежащих к группе низкого риска, проживающих в областях, где туберкулез встречается редко. Периодически требуется обследовать детей, живущих в регионах, где туберкулез обнаруживается часто (обследование проводят у детей в возрасте 4-6 и 11-14 лет). Кроме того, выполнение теста Манту (введение очищенного белкового деривата, или PPD) рекомендуется в группах высокого риска.

Какие дозы PPD используются?

Стандартная средняя доза PPD - 5 туберкулиновых единиц (TU) - применяется при проведении кожных скрининговых тестов (теста Манту). Также PPD выпускается в дозе 1 ед. и 250 ед. 1-TU используется только в случаях, когда у больных предполагается чрезмерная реакция на кожные туберкулиновые пробы; 250-TU - в случаях, когда реакция на введение 5 ед. отрицательная, но необходимо выяснить, появится ли реакция при применении большей дозы. Положительная реакция на введение 250 ед. может указывать на инфицирование либо Mycobacterium tuberculosis, либо нетуберкулезной микобактерией. (В России проводится иммунизация БЦЖ, поэтому при оценке положительной реакции следует учитывать возможность влияния поствакцинальной аллергии.)

Почему множественные пункционные пробы не во всех случаях позволяют диагностировать туберкулез?

1. Точная доза антигена (либо PPD, либо применявшегося в прошлом туберкулина) не может быть стандартизирована, что затрудняет интерпретацию результатов. Любой положительный результат необходимо подтвердить при помощи реакции Манту.

2. При получении положительного результата последующее проведение теста Манту может привести к возникновению феномена усиления, если больной был вакцинирован БЦЖ или инфицирован нетуберкулезной микобактерией. Интерпретация в этом случае может быть затруднена.

3. Часто встречаются ложноотрицательные, и особенно ложноположительные результаты.
 
4. Иногда результаты скарификационных проб оценивают родители и затем сообщают врачу, что может приводить к ошибкам.

Как обследовать детей с положительными результатами туберкулиновых тестов?

Обследование ребенка с положительными результатами туберкулиновых кожных тестов начинают с тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра. В анамнезе нужно искать указания на признаки активной инфекции, такие как рецидивирующая лихорадка, потеря веса, лимфаденопатия, кашель. Наличие в анамнезе указаний на рецидивы инфекционных заболеваний у пациента или его родственников характерно для ВИЧ-инфекции, при которой увеличивается риск инфицирования Mycobacterium tuberculosis. Информация о проводившихся ранее кожных тестах не является ценной.

Эпидемиологические данные включают сведения о возможном контакте с больным туберкулезом. Требуется тщательно собрать семейный анамнез, прежде всего обратив внимание на наличие хронического кашля или снижения массы тела у членов семьи или других людей, с которыми контактировал обследуемый. Необходимо выяснить, путешествовал ли он в последнее время, в каких бытовых условиях живет. Если он иммигрировал в США, нужно выяснить, был ли он вакцинирован БЦЖ. Клинический осмотр должен быть тщательным. Особое внимание обращают на состояние дыхательной и лимфатической систем, а также органов брюшной полости. При проведении клинического осмотра учитывают наличие вакцинации БЦЖ (или ее отсутствие).

Лабораторные и рентгенологические исследования, в том числе рентгенография грудной клетки (дополнительно необходимо изучить боковые снимки). Членам семьи и людям, близко контактировавшим с больным, показано проведение кожных проб. При определенных обстоятельствах рентгенографию грудной клетки выполняют людям, находившимся в контакте с ребенком.

При отсутствии клинических или рентгенологических признаков активного туберкулеза дальнейшее обследование не проводится. В этом случае ребенка лечат по поводу бессимптомной инфекции, вызванной Mycobacterium tuberculosis. Назначается прием одного противотуберкулезного препарата в течение 9 мес. Если в ходе проведенных ранее исследований обнаружены признаки активной инфекции, необходимо получение мокроты, аспирата содержимого желудка, мочи и других жидкостей тканей организма (в том числе ткани лимфатических узлов) для посева и окрашивания по Цилю-Нильсену или аурамином-родамином. Ребенку назначают комбинированную противотуберкулезную терапию, пока не получены результаты посева, и начинают активно искать источник заражения.

Как получают аспират содержимого желудка детей, у которых предполагается туберкулез?

Маленькие дети редко отхаркивают мокроту, поэтому аспират содержимого желудка является наиболее подходящим материалом для посева. Аспират содержит возбудителя в 40% случаев. Для того чтобы собрать накопившуюся за ночь мокроту, аспирацию производят рано утром, как только ребенок проснется. Материал помещают в бессолевой раствор (нейтральный, если проведение посева планируется через некоторое время после получения материала).

Почему при лечении туберкулеза используют такое большое количество препаратов?

Встречаются два типа Mycobacterium tuberculosis, вследствие чего сложно бороться с инфекцией. Репликация микобактерии происходит медленно, а конкретный микроорганизм чувствителен к антибиотикам только во время репликации. Кроме того, существует множество резистентных к антибиотикам форм микобактерии, причем резистентность часто выявляется еще до начала лечения. Такие характеристики микроорганизма, если он присутствует в больших количествах, обусловливают недостаточную эффективность монотерапии. Излечение больного с бессимптомной формой туберкулеза при помощи одного препарата возможно лишь в случае, если присутствует относительно небольшое количество возбудителей, на которых в течение длительного времени воздействует бактерицидный антибиотик.

Каковы побочные эффекты рифампина?

Рифампин обычно вызывает оранжевое окрашивание слез и мочи. Контактные линзы могут потерять прозрачность и стать непригодными. Реже встречаются такие побочные эффекты, как развитие аллергических реакций, реакций гиперчувствительности и гриппоподобного синдрома, который часто отмечается при прерывистом применении препарата. Гепатотоксичность рифампина у детей проявляется редко. Взрослых больных необходимо предупредить, что рифампин снижает эффективность оральных контрацептивов и способен снижать эффективность оральных антикоагулянтов.

Почему больным, принимающим изониазид, требуется назначать пиридоксин?

Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина и может приводить к развитию периферического неврита или к возникновению судорог. Пиридоксин не обязательно назначать детям, получающим нормальное питание, так как в этом случае потребность организма в пиридоксине удовлетворяется. Дети и подростки, в рационе которых содержится недостаточное количество молока и мяса, должны получать пиридоксин во время лечения изониазидом, как и дети грудного возраста, находящиеся на грудном вскармливании, а также беременные женщины.

В каких случаях БЦЖ применяется в США?

В США редко используется БЦЖ, и эффективность существующей вакцины неизвестна. БЦЖ назначают людям с первичной туберкулинотрицательной реакцией, имевшим тесный контакт с больными, которые не прошли полный курс лечения по поводу активной формы легочного туберкулеза. БЦЖ целесообразно прописывать пациентам с высоким уровнем первичных инфекций или при отсутствии эффекта от обычных методов лечения, а также при невозможности их применения. БЦЖ - живая вакцина, поэтому ее не вводят людям с первичным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, а также больным, получающим кортикостероиды.

Как отличить рубец, оставшийся после вакцинации против натуральной оспы, от рубца после вакцинации БЦЖ?

Рубец, остающийся после вакцинации БЦЖ, имеет округлую форму, неровные края, 4-7 мм в диаметре, несколько вдавлен. В некоторых случаях он бывает приподнят над уровнем кожи. Рубец, остающийся после вакцинации против натуральной оспы, часто имеет неправильную форму, большие размеры и редко формируется из келоидной ткани.

Как вакцинация БЦЖ влияет на результаты кожных проб?

Вакцинация БЦЖ оказывает влияние на реакцию иммунных клеток на антигены, содержащиеся в PPD. После проведения кожного теста обычно возникает зона уплотнения от 3 до 19 мм в диаметре. Выраженность реакции зависит от времени, прошедшего после вакцинации БЦЖ, возраста больного и частоты проведения туберкулиновых проб. В основном реактивность при проведении кожных тестов со временем снижается. Как правило, в течение одного года после вакцинации диаметр зоны уплотнения составляет 15 мм. Через 3 года диаметр не должен превышать 10 мм. Диаметр зоны уплотнения более 15 мм не следует объяснять только вакцинацией БЦЖ, независимо от продолжительности периода, прошедшего после вакцинации.
 

Почему дети, больные туберкулезом, редко инфицируют других детей?

Туберкулез передается с содержащими бактерии капельками слизи, распространяющимися при кашле или чихании. Для детей, больных туберкулезом, характерны следующие особенности, способствующие снижению контагиозности:

1. Низкая концентрация возбудителей в мокроте.

2. Отсутствие полостей или инфильтратов в легких (по данным рентгенографии грудной клетки).

3. Кашель отмечается редко.

4. Небольшое количество слизи и высокая вязкость мокроты.

5. Относительно быстрое исчезновение симптомов легочной инфекции.

Читать подробнее о туберкулезе у детей