Хронический дуоденит, симптомы и лечение дуоденита
Клиническая диагностика хронического дуоденита трудна. Можно согласиться с А. Л. Гребеневым, Г. И. Дорофеевым и В. М. Успенским, что это одно из наиболее распространенных заболеваний двенадцатиперстной кишки, встречающееся примерно с такой же частотой, как хронический гастрит. Однако хронический дуоденит изучен мало, несмотря на наличие достаточно информативных методов диагностики.
С чем же связаны трудности диагностики хронического дуоденита?
Во-первых, с тем, что изолированный хронический дуоденит едва ли имеет место как отдельная нозологическая форма. Тесная анатомическая связь двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы обусловлена особенностями их эмбриогенеза. Поджелудочная железа и желчные протоки развиваются из того же отдела первичной кишечной трубки, которая образует и двенадцатиперстную кишку. Поэтому, как подчеркивают М. И. Кузин, это дает право с эмбриологической, анатомической, а следовательно, и с физиологической точек зрения говорить о двенадцатиперстной кишке, желчных путях и поджелудочной железе как о единой билиарнопанкреатодуоденальной системе. В этом отношении двенадцатиперстная кишка как никакой другой орган пищеварительной системы занимает особое положение. Кроме того, двенадцатиперстная кишка, выделяя большое количество гормонов (холецистокинин, секретин, глюкагон, гастрин, панкреозимин, энтероглюкагон и т. д.), оказывает регулирующее влияние на функциональную и моторно-эвакуаторную функцию желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и, более того, на весь организм. В этой связи совершенно справедливо А. М. Уголев назвал двенадцатиперстную кишку «гипофизом желудочно-кишечного тракта». В верхней трети тонкой кишки наиболее интенсивно начинается процесс пищеварения. Поэтому нет ничего удивительного, что хронический дуоденит сочетается с патологией других органов пищеварения. А если это так, то и клиническая симптоматика в значительной мере определяется выраженностью и характером сочетанной патологии других пищеварительных органов.
Во-вторых, с морфологической точки зрения хронический дуоденит предполагает наличие воспаления или процессов структурной перестройки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Однако хорошо известно, что указанные изменения, выявленные с помощью современных диагностических методов исследования (рентген, эндоскопия, морфология и т. д.), далеко не всегда находят соответствующее отражение в клинической симптоматике. Более того, нередки случаи, когда выраженная клиническая картина заболевания имеет место на фоне нормальной структуры или нерезко выраженных морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (отек, полнокровие сосудов, усиленная клеточная инфильтрация и т. д.). Кроме того, макроскопические и гистологические изменения в двенадцатиперстной кишке по степени тяжести убывают от проксимальных к дистальным отделам ее.
Все изложенное и позволило Н. Spiro сделать заключение, что дуоденит - «это неопределенная и запутанная сущность, которая рентгенологом определяется на основании имеющихся грубых складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, патологом на основании воспаления в слизистой оболочке кишки, а эндоскопистом на основании визуальных ее изменений. Клиницист резервирует этот термин для пациентов, которые напоминают больных с язвой двенадцатиперстной кишки, но не имеют рентгенологических подтверждений язвы».
Этиология и патогенез дуоденита (гастродуоденита) остаются до конца не выясненными.
Подавляющее число авторов указывают на ведущую роль в развитии этого заболевания неврогенных и алиментарных факторов. По данным Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского, у 68% больных ведущими этиологическими факторами в возникновении гастродуоденита являются алиментарные нарушения, у 10 %-нарушения в деятельности ЦНС. Такой же точки зрения придерживается и Е. А. Орлова.
Ведущими причинами в формировании вторичных гастродуоденитов являются эндогенные - гуморальные, гормональные, метаболические и токсические воздействия со стороны других органов и систем. Вероятно, определенную роль в их возникновении играют аутоиммунные расстройства. На курение и употребление алкоголя как на факторы риска в развитии гастродуоденальных заболеваний, особенно приводящих к атрофический изменениям слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, указывают работы ряда авторов.
У кого чаще встречается дуоденит - у мужчин или у женщин? Ответить на этот вопрос трудно, хотя и имеются указания в литературе, что хронический дуоденит в 2-З раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В то же время, по данным В. А. Ткачева, гастродуоденит отмечается преимущественно у женщин. Правильнее было бы, на наш взгляд, в решении этого вопроса исходить из частоты той или иной патологии органов пищеварения у мужчин и у женщин. Так, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хронический дуоденит, несомненно, встречается чаще у мужского, а при патологии желчевыводящих путей у лиц женского пола.
Неясным остается вопрос о частоте хронического дуоденита в различных возрастных группах. Если А. Л. Гребенев указывает, что это заболевание наблюдается чаще у лиц старших возрастных групп, то В. М. Успенский отмечает хронический дуоденит в основном у лиц молодого возраста. Решить этот вопрос, говоря просто о хроническом дуодените как нозологической форме, не представляется возможным. Если же подходить к решению его с позиций частоты морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки улиц в разные возрастные периоды, то становится понятным (или можно предположить априори), что воспалительные процессы будут более характерны для лиц молодого возраста, а атрофические изменения преимущественно в старших возрастных труппах. При этом, как и при хроническом гастрите, определенные трудности перед клиницистом возникают при оценке атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В каких случаях это патология и в каких атрофию можно расценивать как возрастную инволюцию? Правда, применительно к подростковому возрасту такой вопрос не стоит перед врачом, но не иметь в виду индивидуальные генетические особенности развития атрофических изменений слизистой оболочки было бы неправильно.
Из изложенного следует, что в этиологии хронического дуоденита лежит много факторов. Большинство из них аналогично тем, что перечислены при описании хронического гастрита. Следует еще раз подчеркнуть значение нарушения режима питания, его характера, режима труда и отдыха, а также роль сочетанной патологии, прежде всего органов пищеварения, и очаговой гнойной инфекции (ангина, отит, гайморит и т. д.) в развитии дуоденита. Значимость этих факторов возрастает на фоне наследственно-конституциональной предрасположенности к заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, особенно к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поскольку общепринята точка зрения, что хронический дуоденит обычно предшествует ей.
Важный этиологический фактор в генезе хронического дуоденита- нарушение функции ЦНС в связи с лабильностью и ранимостью психоэмоциональной сферы .у подростка. Развитие на этой почве вегетативных дисфункций приводит к функциональным и эвакуаторно-моторным нарушениям желудочно-кишечного тракта. Преимущественно только в этих условиях возрастает роль кислотно-пептического фактора в возникновении хронического дуоденита, тем более в подростковом возрасте, для которого характерны нормальная и повышенная кислотная продукция желудка.
Нельзя не подчеркнуть и повреждающего значения протеолитических ферментов желудочного сока на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.
Значительное место в прогрессировании дуоденитов занимают эвакуаторно-моторные нарушения, которые усиливают ацидопептическое повреждение слизистой оболочки, снижая интрадуоденальный рН.
При реализации этиологических факторов и включении в патогенез заболевания перечисленных факторов происходит раздражение слизистой оболочки (в частности, ее лимфоэпителиального барьера) двенадцатиперстной кишки. Это приводит к воспалительно-дистрофическим и атрофический изменениям в слизистой оболочке.
При прогрессировании воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов понижается резистентность слизистой оболочки и повышается ее чувствительность к повреждающим агентам, более интенсивно реализующимся при атрофии секретирующих слизь ворсинок, крипт и дуоденальных желез. Параллельно изменяется местный иммунитет за счет раздражения лимфоэпителиального барьера слизистой оболочки с включением механизмов аутоиммунной агрессии. В патологический процесс вовлекаются все клеточные элементы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Нарушается продукция гормонов, регулирующих моторику желчевыделительной системы (секретин, холецистокинин-панкреозимин), панкреатическую секрецию (внутри- и внешнесекреторную). Эти нарушения усугубляются воспалительным отеком большого дуоденального соска. Все перечисленное ведет к нарушению оттока и изменению функции, а затем и к воспалительным изменениям в поджелудочной железе и желчевыводящих путях. Е. И. Самсон, А. И. Волошин указывают, что с развитием морфологических изменений в двенадцатиперстной кишке устойчивым становится патологически непрерывный ритм желудочного кислотообразования средней или высокой интенсивности.
По мнению ряда авторов, механизм развития атрофических изменений в слизистой оболочке следующий: воспалительные изменения слизистой оболочки ведут к снижению продукции секретина и насыщения бикарбонатами сока поджелудочной железы, в результате этого уменьшается ощелачивание содержимого кишки, т. е. снижается интрадуоденальный рН (закисление), что при длительном воздействии приводит к атрофический изменениям слизистой оболочки.
Значимость ацидопептического фактора в генезе хронического дуоденита возрастает при снижении или истощении защитных возможностей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Все изложенное выше не исчерпывает многообразия возможных этиологических факторов в возникновении хронического» дуоденита.
В этой связи становятся понятными сложность и малоизученность патологических механизмов в развитии этого заболевания. Несомненно и то, что даже при сходстве этиологических факторов в каждом конкретном случае действие их неоднозначно, поскольку при этом большое значение имеют и индивидуальные особенности организма.
По механизму развития дуодениты подразделяют на первичные и вторичные (сопутствующие).
Классификация дуоденитов. По эндоскопической картине Н. А. Скуя и Е. Gelzaid выделяют две формы дуоденитов: нодулярную с эритемой и эрозивную. Морфологически дифференцируют поверхностные, интерстициальные и атрофические дуодениты. R. Whitehead выделяет только две морфологические формы дуоденитов: поверхностную и атрофическую. А. В. Мазурин гастродуоденит (дуоденит) у детей подразделяет на следующие морфологические формы: 1) поверхностную; 2) выраженную; 3) резко выраженную (включая эрозивную); 4) атрофическую. Этим не ограничивается многообразие классификаций хронического дуоденита, что лишний раз подчеркивает трудности клинической, эндоскопической, и морфологической интерпретации его.
Симптомы дуоденита. При первичном дуодените клиническая симптоматика у большинства подростков укладывается в картину язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Один из основных симптомов - боль, которая возникает через 0,5-2 ч после приема пищи. Боль имеет схваткообразный характер или развивается исподволь, постепенно усиливаясь и достигая максимума к концу 2-го часа после еды. Боль обычно локализуется в пилородуоденальной или эпигастральной области, больше справа. Характерно стихание боли после приема пищи, гидрокарбоната натрия.
Помимо болевого синдрома, нередко отмечается довольно упорная изжога, которая может предшествовать болевому синдрому. Изжога у этих больных хорошо купируется антацидными препаратами.
Тошнота может наблюдаться как после еды, так и натощак. После еды тошнота чаще бывает в случаях, когда, помимо дуоденита (бульбита), имеются воспалительные явления в антральном отделе желудка, что дает основание врачу говорить о гастродуодените.
Вегетативные расстройства нередко наблюдаются у подростков с дуоденитом, однако в отличие от взрослых у них редко отмечаются клинические симптомы демпинг-синдрома. В то же время при длительных перерывах между приемами пищи у них нередки явления гипогликемии (слабость, головокружение, резко повышенный аппетит).
Физическое развитие у большинства подростков, страдающих хроническим дуоденитом, соответствует норме, а у девочек может быть и повышена масса тела.
Аппетит у большинства подростков с первичным хроническим дуоденитом нормальный. Язык, обложенный белым или желтоватым налетом, более характерен для больных с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей.
При пальпации живота определяется локальная болезненность в пилородуоденальной области, а также в правом подреберье в месте проекции желчного пузыря. Иногда отмечается болезненность при пальпации слева от пупка (проекция поджелудочной железы). Может иметь место боль при пальпации толстой кишки, особенно при наличии запора.
Локальная болезненность в пилородуоденальной области может оставаться у подростков и после стихания клинических симптомов в течение 2-4 нед. Это может служить важным критерием неполной ремиссии заболевания. Наши наблюдения не позволяют согласиться с мнением А. Л. Гребенева, что при хроническом дуодените боль обычно не имеет сезонного характера. При первичном хроническом дуодените с клиникой, типичной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, связь болевого синдрома с определенным временем года (чаще весной и осенью) прослеживается достаточно четко. Это особенно выражено у подростков мужского пола.
Наличие дискинезии желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстой кишки, а также эвакуаторно-моторных нарушений со стороны желудка и прежде всего самой двенадцатиперстной кишки определяет различия и пестроту клинических проявлений при хроническом дуодените. При этом нарушения функции указанных органов далеко не всегда ограничиваются дискинезиями. В ряде случаев имеется воспалительный процесс в желчевыводящих путях, поджелудочной железе. А. И. Волошин, В. А. Калугин обнаружили функциональные изменения печени при хроническом гастродуодените, при этом характер и степень их зависели от длительности заболевания.
Диагностика дуоденита до появления в клинической практике эндоскопического метода исследования опиралась исключительно на рентгенологические данные. При этом основное внимание обращали на изменение рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Эти изменения могут не только ограничиваться двенадцатиперстной кишкой,, но и распространяться на выходной отдел желудка (пилоро- или гастродуоденит). Нередко наблюдается раздражение луковицы двенадцатиперстной кишки - спазм, зубчатость краев, выпуклость или расширение одного из карманов, сглаженность, а также втяжение внутреннего или наружного и выпячивание противоположного кармана. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки зависит не только от спастических явлений, но и от воспаления. Определенное диагностическое значение придают и ускоренному прохождению бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке, наличию слизи в ее просвете. Подробнее в статье: Диагностика дуоденита
Лечение дуоденита. При первичном хроническом дуодените лечебные мероприятия те же, что при язвенной болезни (смотрите Лечение язвенной болезни), поскольку его следует расценивать как предъязвенную стадию язвенной болезни.
При лечении больных вторичным хроническим дуоденитом необходимо прежде всего учитывать основное заболевание, которое могло явиться причиной хронического дуоденита (холецистит, дискинезии желчных путей и др.).
Важную роль играет режим питания. Подростки должны питаться не реже 4-5 раз в день, поскольку частый прием пищи в небольших количествах способствует регулярному оттоку желчи. Пища должна быть богата белками и соответствовать физиологическим нормам подростков. Жиры стимулируют желчеотделение, они показаны больным с гипотонически-гипокинетической формой дискинезии желчных путей. Жиры животного происхождения больные хуже переносят, чем растительные масла. Естественно, при рекомендации соответствующих продуктов необходимо учитывать и их индивидуальную переносимость. У больных с холециститом и дискинезией желчевыводящих путей нередко отмечается и дискинезии толстой кишки, которая может проявляться запором и поносом. Продукты, богатые растительной клетчаткой, способствуют устранению запора. Больным с патологией желчевыводящих путей не рекомендуются кремы, -сдобное тесто, яйца, сало, маргарин, копчености, соленые и жареные блюда. Показаны витамины, поскольку гиповитаминоз может развиваться как экзогенным путем (при длительной чрезмерно щадящей диете), так и эндогенным - при нарушении всасывания витаминов в кишечнике, особенно при недостаточном поступлении в него желчи. Помимо овощных, фруктовых соков, назначают витамины В1, В2, В6, В12, аскорбиновую, фолиевую кислоту.
Для снятия боли вводят под кожу 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина или другие периферические холинолитики (метацин, платифиллин). Необходимо иметь в виду, что эти препараты неэффективны при гипотонической дискинезии, застойном желчном пузыре.
Даже при сильной боли мы не рекомендуем морфин, так как он усиливает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и, следовательно, увеличивает давление в панкреатическом протоке, что особенно опасно при панкреатите.
Поскольку у подростков холециститы встречаются значительно реже, чем дискинезии желчевыводящих путей, антибиотики применяются редко.
Назначают препараты, усиливающие желчеотделение и желчеобразование (аллохол, холензим, дехолил и т. д.), минеральные воды, тюбажи с минеральной водой. Дуоденальные зондирования показаны при застойно-гипотонической, гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей.
Методика беззондового тюбажа проста: больной выпивает в течение 15-30 мин не менее 2 стаканов подогретого отвара кукурузных рылец, шиповника, минеральной воды или 50 мл 25 % раствора сульфата магния лежа на кушетке на правом боку с грелкой на области правого подреберья. Процедуру проводят 2-3 раза в неделю.
При умеренном болевом синдроме показаны спазмолитики (папаверин, но-шпа, бекарбон, бесалол и др.).
Широко применяют при дискинезии желчевыводящих путей и холецистите лекарственные травы. Настои трав оказывают не только холеретическое, но и противовоспалительное действие. Кроме того, они стимулируют функции печени. Чаще назначают кукурузные рыльца, настои и экстракт бессмертника, отвар плодов шиповника, который, помимо желчегонного свойства, служит богатым источником аскорбиновой кислоты.
При вторичном хроническом дуодените рекомендуются физиотерапевтические процедуры, которые дают спазмолитический эффект, усиливают желчеотделение и купируют боль не только при патологии желчевыводящих путей, но и двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Из тепловых процедур используют грелку на область правого подреберья или правый верхний квадрант живота, аппликации озокерита, парафина (при температуре 45-50 °С по 30-40 мин) ежедневно или через день (10-12 процедур). Показаны диатермия, индуктотермия, УВЧ.
Больным с подозрением на активный холангит, острый холецистит применение тепловых процедур противопоказано.
Для нормализации функциональных расстройств нервной системы показано водолечение (хвойные, углекислые, радоновые ванны), веерный и циркулярный души. Температура ванн не должна превышать 34-38 °С, продолжительность приема 10-15 мин, курс лечения -- 10-15 ванн.
Для молодого растущего организма трудно переоценить роль лечебной физкультуры. Длительные занятия в школе, ПТУ, выполнение домашних заданий занимают у подростков много времени. Сидячий образ жизни, несомненно, способствует общему снижению тонуса организма, атонии кишечника, дискинезиям желчевыводящих путей. В этой связи особое внимание должно уделяться гигиенической утренней гимнастике. Комплекс упражнений зависит от формы и стадии заболевания, состояния сердечно-сосудистой системы, общей физической подготовки подростка. При решении этого вопроса целесообразна консультация подростков у врача ЛФК. В комплекс утренней гимнастики входят упражнения для брюшного пресса, дыхательные упражнения, которые, повышая внутрибрюшное давление, усиливают экскурсию диафрагмы, способствуют уменьшению застойных явлений в желчных путях, ускорению перистальтики кишечника. Занятия ЛФК необходимо проводить на свежем воздухе или в хорошо проветренном помещении. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Чрезмерная физическая нагрузка, резкие движения при выполнении упражнений могут оказать отрицательное действие.
Подросткам с первичным и вторичным хроническим дуоденитом показаны все бальнеологические курорты, имеющие минеральные воды для питьевого лечения. Нельзя направлять на курортное лечение больных в острой стадии заболевания, с анемией, с сопутствующими нарушениями сердечно-сосудистой системы.
Лечение хронического дуоденита длительное, обычно консервативное. Тем не менее в литературе имеются указания об эффективности хирургического лечения гастродуоденитов у детей и подростков, которое проводилось в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения и прогрессирующим течением заболевания. При этом авторы у всех больных выявили спаечный процесс в пилородуоденальной зоне, а у ряда больных в спаечный процесс был вовлечен и желчный пузырь. Всем детям была выполнена селективная проксимальная ваготомия.
Диагностика дуоденита - довольно сложная задача, поскольку он может встречаться при патологии других органов пищеварения. Однако тщательное обследование подростка с применением современных информативных методов инструментальной и лабораторной диагностики, динамическое наблюдение и адекватное лечение, несомненно, позволят врачу решить эту трудную задачу. В диагностически трудных случаях необходимо привлекать к консультации специалистов другого профиля (хирурга, гастроэнтеролога). Это относится и к определению объема и характера лечебных и диагностических мероприятий.
С чем же связаны трудности диагностики хронического дуоденита?
Во-первых, с тем, что изолированный хронический дуоденит едва ли имеет место как отдельная нозологическая форма. Тесная анатомическая связь двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы обусловлена особенностями их эмбриогенеза. Поджелудочная железа и желчные протоки развиваются из того же отдела первичной кишечной трубки, которая образует и двенадцатиперстную кишку. Поэтому, как подчеркивают М. И. Кузин, это дает право с эмбриологической, анатомической, а следовательно, и с физиологической точек зрения говорить о двенадцатиперстной кишке, желчных путях и поджелудочной железе как о единой билиарнопанкреатодуоденальной системе. В этом отношении двенадцатиперстная кишка как никакой другой орган пищеварительной системы занимает особое положение. Кроме того, двенадцатиперстная кишка, выделяя большое количество гормонов (холецистокинин, секретин, глюкагон, гастрин, панкреозимин, энтероглюкагон и т. д.), оказывает регулирующее влияние на функциональную и моторно-эвакуаторную функцию желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и, более того, на весь организм. В этой связи совершенно справедливо А. М. Уголев назвал двенадцатиперстную кишку «гипофизом желудочно-кишечного тракта». В верхней трети тонкой кишки наиболее интенсивно начинается процесс пищеварения. Поэтому нет ничего удивительного, что хронический дуоденит сочетается с патологией других органов пищеварения. А если это так, то и клиническая симптоматика в значительной мере определяется выраженностью и характером сочетанной патологии других пищеварительных органов.
Во-вторых, с морфологической точки зрения хронический дуоденит предполагает наличие воспаления или процессов структурной перестройки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Однако хорошо известно, что указанные изменения, выявленные с помощью современных диагностических методов исследования (рентген, эндоскопия, морфология и т. д.), далеко не всегда находят соответствующее отражение в клинической симптоматике. Более того, нередки случаи, когда выраженная клиническая картина заболевания имеет место на фоне нормальной структуры или нерезко выраженных морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (отек, полнокровие сосудов, усиленная клеточная инфильтрация и т. д.). Кроме того, макроскопические и гистологические изменения в двенадцатиперстной кишке по степени тяжести убывают от проксимальных к дистальным отделам ее.
Все изложенное и позволило Н. Spiro сделать заключение, что дуоденит - «это неопределенная и запутанная сущность, которая рентгенологом определяется на основании имеющихся грубых складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, патологом на основании воспаления в слизистой оболочке кишки, а эндоскопистом на основании визуальных ее изменений. Клиницист резервирует этот термин для пациентов, которые напоминают больных с язвой двенадцатиперстной кишки, но не имеют рентгенологических подтверждений язвы».
Этиология и патогенез дуоденита (гастродуоденита) остаются до конца не выясненными.
Подавляющее число авторов указывают на ведущую роль в развитии этого заболевания неврогенных и алиментарных факторов. По данным Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского, у 68% больных ведущими этиологическими факторами в возникновении гастродуоденита являются алиментарные нарушения, у 10 %-нарушения в деятельности ЦНС. Такой же точки зрения придерживается и Е. А. Орлова.
Ведущими причинами в формировании вторичных гастродуоденитов являются эндогенные - гуморальные, гормональные, метаболические и токсические воздействия со стороны других органов и систем. Вероятно, определенную роль в их возникновении играют аутоиммунные расстройства. На курение и употребление алкоголя как на факторы риска в развитии гастродуоденальных заболеваний, особенно приводящих к атрофический изменениям слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, указывают работы ряда авторов.
У кого чаще встречается дуоденит - у мужчин или у женщин? Ответить на этот вопрос трудно, хотя и имеются указания в литературе, что хронический дуоденит в 2-З раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В то же время, по данным В. А. Ткачева, гастродуоденит отмечается преимущественно у женщин. Правильнее было бы, на наш взгляд, в решении этого вопроса исходить из частоты той или иной патологии органов пищеварения у мужчин и у женщин. Так, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хронический дуоденит, несомненно, встречается чаще у мужского, а при патологии желчевыводящих путей у лиц женского пола.
Неясным остается вопрос о частоте хронического дуоденита в различных возрастных группах. Если А. Л. Гребенев указывает, что это заболевание наблюдается чаще у лиц старших возрастных групп, то В. М. Успенский отмечает хронический дуоденит в основном у лиц молодого возраста. Решить этот вопрос, говоря просто о хроническом дуодените как нозологической форме, не представляется возможным. Если же подходить к решению его с позиций частоты морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки улиц в разные возрастные периоды, то становится понятным (или можно предположить априори), что воспалительные процессы будут более характерны для лиц молодого возраста, а атрофические изменения преимущественно в старших возрастных труппах. При этом, как и при хроническом гастрите, определенные трудности перед клиницистом возникают при оценке атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В каких случаях это патология и в каких атрофию можно расценивать как возрастную инволюцию? Правда, применительно к подростковому возрасту такой вопрос не стоит перед врачом, но не иметь в виду индивидуальные генетические особенности развития атрофических изменений слизистой оболочки было бы неправильно.
Из изложенного следует, что в этиологии хронического дуоденита лежит много факторов. Большинство из них аналогично тем, что перечислены при описании хронического гастрита. Следует еще раз подчеркнуть значение нарушения режима питания, его характера, режима труда и отдыха, а также роль сочетанной патологии, прежде всего органов пищеварения, и очаговой гнойной инфекции (ангина, отит, гайморит и т. д.) в развитии дуоденита. Значимость этих факторов возрастает на фоне наследственно-конституциональной предрасположенности к заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, особенно к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поскольку общепринята точка зрения, что хронический дуоденит обычно предшествует ей.
Важный этиологический фактор в генезе хронического дуоденита- нарушение функции ЦНС в связи с лабильностью и ранимостью психоэмоциональной сферы .у подростка. Развитие на этой почве вегетативных дисфункций приводит к функциональным и эвакуаторно-моторным нарушениям желудочно-кишечного тракта. Преимущественно только в этих условиях возрастает роль кислотно-пептического фактора в возникновении хронического дуоденита, тем более в подростковом возрасте, для которого характерны нормальная и повышенная кислотная продукция желудка.
Нельзя не подчеркнуть и повреждающего значения протеолитических ферментов желудочного сока на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.
Значительное место в прогрессировании дуоденитов занимают эвакуаторно-моторные нарушения, которые усиливают ацидопептическое повреждение слизистой оболочки, снижая интрадуоденальный рН.
При реализации этиологических факторов и включении в патогенез заболевания перечисленных факторов происходит раздражение слизистой оболочки (в частности, ее лимфоэпителиального барьера) двенадцатиперстной кишки. Это приводит к воспалительно-дистрофическим и атрофический изменениям в слизистой оболочке.
При прогрессировании воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов понижается резистентность слизистой оболочки и повышается ее чувствительность к повреждающим агентам, более интенсивно реализующимся при атрофии секретирующих слизь ворсинок, крипт и дуоденальных желез. Параллельно изменяется местный иммунитет за счет раздражения лимфоэпителиального барьера слизистой оболочки с включением механизмов аутоиммунной агрессии. В патологический процесс вовлекаются все клеточные элементы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Нарушается продукция гормонов, регулирующих моторику желчевыделительной системы (секретин, холецистокинин-панкреозимин), панкреатическую секрецию (внутри- и внешнесекреторную). Эти нарушения усугубляются воспалительным отеком большого дуоденального соска. Все перечисленное ведет к нарушению оттока и изменению функции, а затем и к воспалительным изменениям в поджелудочной железе и желчевыводящих путях. Е. И. Самсон, А. И. Волошин указывают, что с развитием морфологических изменений в двенадцатиперстной кишке устойчивым становится патологически непрерывный ритм желудочного кислотообразования средней или высокой интенсивности.
По мнению ряда авторов, механизм развития атрофических изменений в слизистой оболочке следующий: воспалительные изменения слизистой оболочки ведут к снижению продукции секретина и насыщения бикарбонатами сока поджелудочной железы, в результате этого уменьшается ощелачивание содержимого кишки, т. е. снижается интрадуоденальный рН (закисление), что при длительном воздействии приводит к атрофический изменениям слизистой оболочки.
Значимость ацидопептического фактора в генезе хронического дуоденита возрастает при снижении или истощении защитных возможностей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Все изложенное выше не исчерпывает многообразия возможных этиологических факторов в возникновении хронического» дуоденита.
В этой связи становятся понятными сложность и малоизученность патологических механизмов в развитии этого заболевания. Несомненно и то, что даже при сходстве этиологических факторов в каждом конкретном случае действие их неоднозначно, поскольку при этом большое значение имеют и индивидуальные особенности организма.
По механизму развития дуодениты подразделяют на первичные и вторичные (сопутствующие).
Классификация дуоденитов. По эндоскопической картине Н. А. Скуя и Е. Gelzaid выделяют две формы дуоденитов: нодулярную с эритемой и эрозивную. Морфологически дифференцируют поверхностные, интерстициальные и атрофические дуодениты. R. Whitehead выделяет только две морфологические формы дуоденитов: поверхностную и атрофическую. А. В. Мазурин гастродуоденит (дуоденит) у детей подразделяет на следующие морфологические формы: 1) поверхностную; 2) выраженную; 3) резко выраженную (включая эрозивную); 4) атрофическую. Этим не ограничивается многообразие классификаций хронического дуоденита, что лишний раз подчеркивает трудности клинической, эндоскопической, и морфологической интерпретации его.
Симптомы дуоденита. При первичном дуодените клиническая симптоматика у большинства подростков укладывается в картину язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Один из основных симптомов - боль, которая возникает через 0,5-2 ч после приема пищи. Боль имеет схваткообразный характер или развивается исподволь, постепенно усиливаясь и достигая максимума к концу 2-го часа после еды. Боль обычно локализуется в пилородуоденальной или эпигастральной области, больше справа. Характерно стихание боли после приема пищи, гидрокарбоната натрия.
Помимо болевого синдрома, нередко отмечается довольно упорная изжога, которая может предшествовать болевому синдрому. Изжога у этих больных хорошо купируется антацидными препаратами.
Тошнота может наблюдаться как после еды, так и натощак. После еды тошнота чаще бывает в случаях, когда, помимо дуоденита (бульбита), имеются воспалительные явления в антральном отделе желудка, что дает основание врачу говорить о гастродуодените.
Вегетативные расстройства нередко наблюдаются у подростков с дуоденитом, однако в отличие от взрослых у них редко отмечаются клинические симптомы демпинг-синдрома. В то же время при длительных перерывах между приемами пищи у них нередки явления гипогликемии (слабость, головокружение, резко повышенный аппетит).
Физическое развитие у большинства подростков, страдающих хроническим дуоденитом, соответствует норме, а у девочек может быть и повышена масса тела.
Аппетит у большинства подростков с первичным хроническим дуоденитом нормальный. Язык, обложенный белым или желтоватым налетом, более характерен для больных с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей.
При пальпации живота определяется локальная болезненность в пилородуоденальной области, а также в правом подреберье в месте проекции желчного пузыря. Иногда отмечается болезненность при пальпации слева от пупка (проекция поджелудочной железы). Может иметь место боль при пальпации толстой кишки, особенно при наличии запора.
Локальная болезненность в пилородуоденальной области может оставаться у подростков и после стихания клинических симптомов в течение 2-4 нед. Это может служить важным критерием неполной ремиссии заболевания. Наши наблюдения не позволяют согласиться с мнением А. Л. Гребенева, что при хроническом дуодените боль обычно не имеет сезонного характера. При первичном хроническом дуодените с клиникой, типичной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, связь болевого синдрома с определенным временем года (чаще весной и осенью) прослеживается достаточно четко. Это особенно выражено у подростков мужского пола.
Наличие дискинезии желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстой кишки, а также эвакуаторно-моторных нарушений со стороны желудка и прежде всего самой двенадцатиперстной кишки определяет различия и пестроту клинических проявлений при хроническом дуодените. При этом нарушения функции указанных органов далеко не всегда ограничиваются дискинезиями. В ряде случаев имеется воспалительный процесс в желчевыводящих путях, поджелудочной железе. А. И. Волошин, В. А. Калугин обнаружили функциональные изменения печени при хроническом гастродуодените, при этом характер и степень их зависели от длительности заболевания.
Диагностика дуоденита до появления в клинической практике эндоскопического метода исследования опиралась исключительно на рентгенологические данные. При этом основное внимание обращали на изменение рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Эти изменения могут не только ограничиваться двенадцатиперстной кишкой,, но и распространяться на выходной отдел желудка (пилоро- или гастродуоденит). Нередко наблюдается раздражение луковицы двенадцатиперстной кишки - спазм, зубчатость краев, выпуклость или расширение одного из карманов, сглаженность, а также втяжение внутреннего или наружного и выпячивание противоположного кармана. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки зависит не только от спастических явлений, но и от воспаления. Определенное диагностическое значение придают и ускоренному прохождению бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке, наличию слизи в ее просвете. Подробнее в статье: Диагностика дуоденита
Лечение дуоденита. При первичном хроническом дуодените лечебные мероприятия те же, что при язвенной болезни (смотрите Лечение язвенной болезни), поскольку его следует расценивать как предъязвенную стадию язвенной болезни.
При лечении больных вторичным хроническим дуоденитом необходимо прежде всего учитывать основное заболевание, которое могло явиться причиной хронического дуоденита (холецистит, дискинезии желчных путей и др.).
Важную роль играет режим питания. Подростки должны питаться не реже 4-5 раз в день, поскольку частый прием пищи в небольших количествах способствует регулярному оттоку желчи. Пища должна быть богата белками и соответствовать физиологическим нормам подростков. Жиры стимулируют желчеотделение, они показаны больным с гипотонически-гипокинетической формой дискинезии желчных путей. Жиры животного происхождения больные хуже переносят, чем растительные масла. Естественно, при рекомендации соответствующих продуктов необходимо учитывать и их индивидуальную переносимость. У больных с холециститом и дискинезией желчевыводящих путей нередко отмечается и дискинезии толстой кишки, которая может проявляться запором и поносом. Продукты, богатые растительной клетчаткой, способствуют устранению запора. Больным с патологией желчевыводящих путей не рекомендуются кремы, -сдобное тесто, яйца, сало, маргарин, копчености, соленые и жареные блюда. Показаны витамины, поскольку гиповитаминоз может развиваться как экзогенным путем (при длительной чрезмерно щадящей диете), так и эндогенным - при нарушении всасывания витаминов в кишечнике, особенно при недостаточном поступлении в него желчи. Помимо овощных, фруктовых соков, назначают витамины В1, В2, В6, В12, аскорбиновую, фолиевую кислоту.
Для снятия боли вводят под кожу 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина или другие периферические холинолитики (метацин, платифиллин). Необходимо иметь в виду, что эти препараты неэффективны при гипотонической дискинезии, застойном желчном пузыре.
Даже при сильной боли мы не рекомендуем морфин, так как он усиливает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и, следовательно, увеличивает давление в панкреатическом протоке, что особенно опасно при панкреатите.
Поскольку у подростков холециститы встречаются значительно реже, чем дискинезии желчевыводящих путей, антибиотики применяются редко.
Назначают препараты, усиливающие желчеотделение и желчеобразование (аллохол, холензим, дехолил и т. д.), минеральные воды, тюбажи с минеральной водой. Дуоденальные зондирования показаны при застойно-гипотонической, гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей.
Методика беззондового тюбажа проста: больной выпивает в течение 15-30 мин не менее 2 стаканов подогретого отвара кукурузных рылец, шиповника, минеральной воды или 50 мл 25 % раствора сульфата магния лежа на кушетке на правом боку с грелкой на области правого подреберья. Процедуру проводят 2-3 раза в неделю.
При умеренном болевом синдроме показаны спазмолитики (папаверин, но-шпа, бекарбон, бесалол и др.).
Широко применяют при дискинезии желчевыводящих путей и холецистите лекарственные травы. Настои трав оказывают не только холеретическое, но и противовоспалительное действие. Кроме того, они стимулируют функции печени. Чаще назначают кукурузные рыльца, настои и экстракт бессмертника, отвар плодов шиповника, который, помимо желчегонного свойства, служит богатым источником аскорбиновой кислоты.
При вторичном хроническом дуодените рекомендуются физиотерапевтические процедуры, которые дают спазмолитический эффект, усиливают желчеотделение и купируют боль не только при патологии желчевыводящих путей, но и двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Из тепловых процедур используют грелку на область правого подреберья или правый верхний квадрант живота, аппликации озокерита, парафина (при температуре 45-50 °С по 30-40 мин) ежедневно или через день (10-12 процедур). Показаны диатермия, индуктотермия, УВЧ.
Больным с подозрением на активный холангит, острый холецистит применение тепловых процедур противопоказано.
Для нормализации функциональных расстройств нервной системы показано водолечение (хвойные, углекислые, радоновые ванны), веерный и циркулярный души. Температура ванн не должна превышать 34-38 °С, продолжительность приема 10-15 мин, курс лечения -- 10-15 ванн.
Для молодого растущего организма трудно переоценить роль лечебной физкультуры. Длительные занятия в школе, ПТУ, выполнение домашних заданий занимают у подростков много времени. Сидячий образ жизни, несомненно, способствует общему снижению тонуса организма, атонии кишечника, дискинезиям желчевыводящих путей. В этой связи особое внимание должно уделяться гигиенической утренней гимнастике. Комплекс упражнений зависит от формы и стадии заболевания, состояния сердечно-сосудистой системы, общей физической подготовки подростка. При решении этого вопроса целесообразна консультация подростков у врача ЛФК. В комплекс утренней гимнастики входят упражнения для брюшного пресса, дыхательные упражнения, которые, повышая внутрибрюшное давление, усиливают экскурсию диафрагмы, способствуют уменьшению застойных явлений в желчных путях, ускорению перистальтики кишечника. Занятия ЛФК необходимо проводить на свежем воздухе или в хорошо проветренном помещении. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Чрезмерная физическая нагрузка, резкие движения при выполнении упражнений могут оказать отрицательное действие.
Подросткам с первичным и вторичным хроническим дуоденитом показаны все бальнеологические курорты, имеющие минеральные воды для питьевого лечения. Нельзя направлять на курортное лечение больных в острой стадии заболевания, с анемией, с сопутствующими нарушениями сердечно-сосудистой системы.
Лечение хронического дуоденита длительное, обычно консервативное. Тем не менее в литературе имеются указания об эффективности хирургического лечения гастродуоденитов у детей и подростков, которое проводилось в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения и прогрессирующим течением заболевания. При этом авторы у всех больных выявили спаечный процесс в пилородуоденальной зоне, а у ряда больных в спаечный процесс был вовлечен и желчный пузырь. Всем детям была выполнена селективная проксимальная ваготомия.
Диагностика дуоденита - довольно сложная задача, поскольку он может встречаться при патологии других органов пищеварения. Однако тщательное обследование подростка с применением современных информативных методов инструментальной и лабораторной диагностики, динамическое наблюдение и адекватное лечение, несомненно, позволят врачу решить эту трудную задачу. В диагностически трудных случаях необходимо привлекать к консультации специалистов другого профиля (хирурга, гастроэнтеролога). Это относится и к определению объема и характера лечебных и диагностических мероприятий.