Пневмокониоз, симптомы и лечение пневмокониозов


Пневмокониозы по распространенности и тяжести клинических проявлений занимают одно из ведущих мест среди профессиональных заболеваний. Это связано прежде всего с широким развитием горнорудной промышленности, машиностроения и других производств, связанных с пылевыделением. Благодаря механизации и автоматизации труда, запрещению ряда силикозоопасных профессий и разработке эффективных методов пылеподавления условия труда в ведущих отраслях промышленности значительно улучшились. Труд стал менее тяжелым, снизились уровни запыленности и пылевой нагрузки, уменьшилось количество профессий, связанных с воздействием агрессивной кварцсодержащей пыли. Это привело к снижению распространенности пневмокониозов и прежде всего тяжелых форм силикоза.

Уже давно стали систематически проводиться законодательно регламентированные периодические медицинские осмотры работающих с обязательным применением крупнокадровой флюорографии и методов функциональной диагностики, благодаря чему пневмокониозы выявляются на ранних стадиях формирования патологического процесса.

Под пневмокониозом понимают профессиональное заболевание легких от воздействия пыли, сопровождающееся выраженным развитием соединительной ткани - диффузным, так называемым «первичным» фиброзом. В статье мы остановимся на основных пневмокониозах: Силикоз; Асбестоз; Талькоз; Антракосиликоз; Бериллиоз.

Кроме этого, рекомендуем ознакомиться со статьями:
Пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков;
Пневмокониоз шлифовальщиков и наждачников;
Пневмокониозы, обусловленные сельскохозяйственной пылью;
Пылевой бронхит, симптомы и лечение.

В последние десятилетия несколько расширено представление о пневмокониозах за счет включения в эту группу диффузных легочных процессов с отложением пыли и с мезенхимальной соединительнотканной реакцией на нее не только фиброзного характера. Диапазон реакции на разные промышленные пыли достаточно широк и включает, помимо «первичного» фиброза, альвеолиты, гранулематозные и иферстициальные пневмониты, десквамативную пневмонию, реже - липопротеиноз, конечной фазой которых обычно является разная степень диффузного фиброза вплоть до фиброзирующего альвеолита. Отнесение указанных синдромов к пневмокониозам в известной мере условно и вызывает нередко значительные диагностические затруднения ввиду их неспецифичности. Тем не менее этот вопрос заслуживает дальнейшего изучения.

История классификации пневмокониозов начинается с 1930 г., когда в Йоханнесбурге была принята первая Международная классификация пневмокониозов, исходящая из возможности выделения по рентгенологическим и клиническим признакам трех стадий болезни. В последующем Международные классификации принимались каждые 10 лет, при тенденции все больше уделять внимание детализации рентгенологической картины без учета этиологии и клиники. Международные классификации характеризуют не только силикоз, но и другие пневмокониозы.

Нынешняя Международная классификация, как и классификации предыдущих лет, основана на кодировании рентгенологических изменений в зависимости от совпадения их с набором стандартных эталонов. Трехстадийная оценка степени выраженности рентгенологических затемнений отображения в последних международных классификациях не нашла. Не нашли отражения клиническая, функциональная и этиологическая характеристика процесса, а также формы осложнений. Отечественная классификация была впервые построена на этиологической, клинической, функциональной и рентгенологической характеристиках процесса. В этой классификации также выделены три стадии болезни с учетом рентгенологической картины заболевания. В дальнейшем в отечественную классификацию были внесены изменения и дополнения, в основном в рентгенологическом разделе, который значительно приближен к Международной классификации. Как и в последней, рентгенологическая часть идентично закодирована, но для большего удобства в практическом пользовании сохранено деление процесса на три стадии.
 
Классификация состоит из двух частей. Первая часть включает в себя этиологическую группировку пневмокониозов по видам производственной пыли, вторая -рентгенологическую и клиническую характеристику развившегося заболевания. По этиологическому принципу выделено 6 групп пневмокониозов: силикоз от вдыхания пыли свободной двуокиси кремния, силикатозы от воздействия пылей силикатов (асбеста, талька, слюды и др.), металлокониозы от металлических пылей (бериллия, железа, алюминия и др.), карбокониозы от углеродистых пылей (угля, графита, сажи и др.), пневмокониозы от смешанных пылей (антракосиликоз, сидеросиликоз, пневмокониоз электросварщиков и др.) и пневмокониозы от органических пылей (хлопка, льна, зерна и др.).

Клинико-рентгенологическая и функциональная характеристики пневмокониозов включают рентгенологическую оценку затемнений, клинико-функциональные проявления заболевания, его течение и осложнения.

Рентгенологически определяемые затемнения подразделены «а три формы: узелковые (малые округлые), интерстициальные (малые неправильной формы) и узловые (крупные округлые или неправильной формы), что соответствует морфологическому представлению о формах пневмокониозов.

В каждой форме пневмокониоза в свою очередь выделено 3 типа изменений по характеру и величине затемнений, обозначаемых латинскими буквами: при узелковом пневмокониозе - р, q, r; при диффузно-склеротическом или интерстициальном пневмокониозе- s, t, u. Плотность и распространенность узелковых и интерстициальных затемнений обозначаются цифрами: 1, 2, 3. При узловом пневмокониозе по величине узлов выделены формы А, В, С.

Кроме того, для других рентгенологических признаков предложены обозначения также в виде букв латинского алфавита, в основном соответствующие кодированию Международной классификации пневмокониозов. В новой классификации для отражения более тонких оттенков рентгенологических признаков болезни меньшее значение придается стадийности процесса в связи с трудностью деления многочисленных вариантов скиалогической картины. Однако прежние три стадии процесса оставлены для более быстрой ориентировки в диагнозе.

Симптомы. Пневмокониозам, и прежде всего силикозу, свойственно прогрессирование за счет нарастания фиброзного процесса. В связи с этим различают быстро прогрессирующие (крайне редко острые), медленно прогрессирующие и встречающиеся в отдельных случаях регрессирующие формы. Процесс может прогрессировать и за счет усиления дыхательных расстройств, но при этом чаще происходит нарастание бронхитического компонента и эмфиземы. Клиническая выраженность и частота бронхитического синдрома при различных пневмокониозах значительно варьируют. При силикозе клиническая картина бронхита встречается не более чем у 25-30% больных. Чаще хронический бронхит наблюдается при пневмокониозах от пыли смешанного состава (угольном пневмокониозе, пневмокониозе наждачников), а также при асбестозе. Присоединение бронхитического компонента определяет тяжесть обструктивных нарушений. Значительные диффузионные расстройства малотипичны для пневмокониозов, исключение составляют асбестоз и бериллиоз, при которых превалируют четкие нарушения диффузии кислорода с резко выраженной гипоксемией и гипокапнией. Определение дыхательной функции важно для прогноза болезни и решения экспертных вопросов. Вместе с тем в диагнозе пневмокониозов в связи с полиэтиологичностью различных дыхательных расстройств не следует переоценивать диагностическое значение функциональных нарушений.

При отсутствии клинических признаков бронхита функции внешнего дыхания (ФВД), как правило, длительно сохранены. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки легочной недостаточности (ЛН) преимущественно рестриктивного типа. Вначале (ЛН1) снижаются отдельные показатели ФВД, в основном максимальная вентиляция легких (МВЛ), иногда жизненная емкость легких (ЖЕЛ) или максимальная скорость вдоха и выдоха (МСВд, МСвыд). Остаточный объем легких, характеризующий эмфизему, а также бронхиальное сопротивление, насыщение крови кислородом, напряжение в крови углекислоты и кислотно-основное состояние длительно остаются нормальными. По мере нарастания фиброзных изменений в легких, формирования перинодулярной или буллезной эмфиземы легких снижается ЖЕЛ и появляется нерезко выраженная гипоксемия.

Легочная недостаточность III степени обычно наблюдается при далеко зашедших формах пневмокониозов. При этом, помимо значительного снижения показателей легочной вентиляции, нередко увеличивается остаточный объем легких, нарастает гипоксемия.

При пневмокониозах с клиническим симптомокомплексом хронического бронхита развивается преимущественно обструктивный тип легочной недостаточности, которая может достигать выраженной степени при сравнительно небольших рентгеноморфологических изменениях в легких. У таких больных рано развиваются симптомы нарушения бронхиальной проходимости и в первую очередь снижаются показатели односекундного объема форсированного выдоха (ОФВыд) и МСвыд при относительно сохраненных объемах ЖЕЛ и ее фракций.

По мере прогрессирования бронхита и развития обструктивной диффузной эмфиземы легких нарастает бронхиальное сопротивление, быстро увеличивается остаточный объем легких, снижается насыщение крови кислородом (до 80% и меньше), нередко появляется гиперкапния и нарушается кислотно-основное состояние (III степень легочной недостаточности). Основным исходом пневмокониозов в настоящее время является хроническое легочное сердце, определяемое как гипертрофия правого желудочка на почве заболеваний, поражающих функцию или структуру легких.
 
При неосложненных пневмокониозах легочное сердце развивается медленно, только при выраженных формах процесса с ЛН.

Диагностика пневмокониозов. Клиническая диагностика начальных проявлений cor pulmonale вызывает значительные трудности вследствие общности многих симптомов легочной и сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, цианоз). В связи с этим целесообразно выделять стадию компенсации и декомпенсации легочного сердца. Одним из относительно ранних рентгенологических признаков cor pulmonale является выбухание дуги легочной артерии вследствие гипертонии в малом круге кровообращения. При выслушивании сердца и по данным фонокардиографии может определяться акцент II тона над легочной артерией - сначала на высоте вдоха, а затем и постоянно. Местом наилучшего выслушивания акцента нередко является область мечевидного отростка грудины, что связано с позиционными особенностями сердца у легочного больного (опущение сердца вместе с диафрагмой вследствие эмфиземы и поворот верхушкой кзади).

Пневмокониозы в зависимости от их этиологической принадлежности имеют различное течение. Наиболее тяжелым заболеванием является силикоз от воздействия преимущественно кварцевой пыли, протекающий чаще по узелковому и реже узловому типам. Для силикоза особенно характерна склонность к прогрессированию и осложнениям, в частности туберкулезом. Силикоз, развивающийся от пыли с небольшим содержанием кварца, чаще протекает по интерстициальному типу или мелкоузелковому и менее склонен к прогрессированию.

Из силикатозов наиболее тяжелое течение свойственно асбестозу, несмотря на преимущественно интерстициальный тип фиброза. Для тяжелых форм асбестоза характерны также бронхит и бронхиолит с дыхательной недостаточностью в основном обструктивного типа, к которому могут присоединиться диффузионные нарушения. Для всех форм асбестоза типично выраженное изменение плевры (слипчивые плевриты, фиброзные бляшки). Из осложнений асбестоза наибольшее значение имеют легочный рак и мезотелиома плевры. Талькоз и карбокониозы протекают более доброкачественно, так же как и большинство металлокониозов, при которых возможна рентгенологическая регрессия процесса за счет выведения рентгеноконтрастной пыли. Клиническая картина бериллиоза определяется выраженностью аллергических и иммунопатологических сдвигов, свойственных этому заболеванию, и тяжестью развивающейся фиброзной реакции. Пневмокониозы от смешанных пылей со значительной примесью кварца по течению близки к силикозу.

Изменения легких, вызываемые органическими пылями, в группу пневмокониозов включены условно, так как при них редко наблюдается истинная фиброзная реакция и чаще развивается бронхоспастический синдром (биссиноз от пыли растительных волокон) и хронический бронхит от воздействия растительной пыли; возможны также аллергические альвеолиты (легкое фермера), лишь изредка ведущие к легочному фиброзу. В развитии легочной патологии от органических пылей значительная роль принадлежит микроорганизмам, особенно грибам.

К осложнениям пневмокониозов отнесены туберкулез, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит (силикоартрит). Из осложнений наибольшее значение имеет туберкулез, особенно часто наблюдаемый при силикозе.

Силикотуберкулез имеет своеобразное течение. На фоне мало выраженного силикоза чаще встречаются обычные формы туберкулеза, соответствующие его общепринятой классификации. На фоне выраженного силикоза возможно развитие атипичных вариантов силикотуберкулеза, кониотуберкулеза, при которых пневмокониоз и туберкулез трудно дифференцировать.

В диагностике пневмокониозов используется комплекс методов исследований. Детальное клиническое обследование должно быть дополнено изучением профессионального маршрута. Необходимо учесть все возможные анамнестические контакты с производственной пылью даже в отдаленном прошлом, так как известны формы «поздних» заболеваний легких (поздний силикоз и другие пневмокониозы), выявляемых через много лет после прекращения контакта с пылью. Необходимо уточнить стаж работы в контакте с пылью, ее состав, содержание в ней   свободной или связанной двуокиси кремния и других ингредиентов, концентрацию пыли, дисперсность пылевых частиц и др. Особое значение для диагноза пневмокониоза имеет целенаправленное рентгенологическое исследование, а также функциональная диагностика. В отдельных случаях для уточнения диагноза необходимо использовать бронхоскопию с биопсией и другие морфологические методы исследования.

Рекомендуем: Дифференциальная диагностика пневмокониозов, Рентгенодиагностика пневмокониозов

Клинический диагноз пневмокониоза должен отражать форму процесса и последовательность развития основных синдромов. При постановке диагноза целесообразно придерживаться следующей схемы: 1) рентгенологическая характеристика пневмокониоза с указанием стадии и кода изменений; 2) клинический синдром и осложнения (бронхит, плеврит, эмфизема, пневмония, туберкулез и др.); 3) степень легочной недостаточности (I, II, III); 4) хроническое легочное сердце в стадии компенсации или декомпенсации.

Лечение и профилактика пневмокониозов. Лечебно-профилактические мероприятия для лиц группы риска целесообразно проводить амбулаторно в медико-санитарной части предприятия, в профилактории или санатории общего: или специального профиля. Рабочие, составляющие эту группу, нуждаются прежде всего в проведении общих мероприятий, включающих организацию рационального режима труда и отдыха, полноценное, правильно сбалансированное питание, с достаточным содержанием полноценных белков и витаминов, занятия спортом и дыхательной гимнастикой, различные закаливающие водные процедуры, отказ от курения. Большое значение имеют физиотерапевтические методы профилактики и лечения, достоинством которых является возможность их использования на всех этапах медицинского обслуживания рабочих (здравпункт, поликлиника, санаторий-профилакторий, стационар). Более подробно о лечении в статье: Профилактика и лечение пневмокониозов.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: