Эндокардит, симптомы и лечение эндокардита


Частота и этиология эндокардита

Органические заболевания сердца в грудном возрасте очень редки, но они нарастают с возрастом и после 5 лет составляют уже около 5% всех заболеваний.

Частота эндокардитов составляет примерно 0,6-0,8%. Из этого числа только единичные случаи встречаются у детей в возрасте до 3-4 лет, четвертая часть всех случаев наблюдается в возрасте 4-6 лет, одна треть - 7-9 лет и одна треть - 10-15 лет.

Наиболее частой причиной развития эндокардита является у детей 4-15 лет ревматическая инфекция (почти в 75-85 %), на втором месте находится ангина и относительно редко - острые инфекционные заболевания и септические процессы. В грудном возрасте, наоборот, ревматическая этиология крайне редка, и встречаются преимущественно септические эндокардиты, вызванные стрептококком, стафилококком, пневмококком (при болезнях кожи, пупка, интоксикациях, энтероколитах, гриппозных пневмониях и т. п.). Так как при ревматических заболеваниях нередко находят дегенеративные изменения в ганглиозных клетках центральной нервной системы и в узлах симпатической системы, то необходимо допустить и участие нервной системы в происхождении эндокардитов. Предрасполагающим моментом является неблагополучное состояние пироговского глоточного кольца, неблагоприятная окружающая среда.

Для возникновения эндокардита нужна аллергическая перестройка организма, изменение реактивной способности эндотелия клапанов, что достигается повторным поступлением в кровь микробов, их токсинов или чужеродных белков.

При простом эндокардите происходит отложение в эндотелии клапанов тромботических масс с образованием бородавок и разрастаний соединительной ткани. Тромботические массы и бородавки могут отрываться и давать сосудистые эмболии. Бородавчатый эндокардит оставляет после себя краевой склероз, который не всегда ведет к развитию порока. Но при диффузном вальвулите с поражением субстанции клапанов сухожильных нитей и фиброзного кольца развитие порока неизбежно.

При септическом эндокардите преобладают явления некротические и экссудативно-нагноительные с изъязвлением и разрушением клапанов. Подробнее о заболеваемости в детском возрасте в статье Эндокардиты у детей

Симптомы

Симптоматология острого септического эндокардита у детей грудного возраста своеобразна и маскируется общим септическим состоянием ребенка. Эндокардит развивается у них незаметно, проявляясь только атипической лихорадкой, общей бледностью, приступами легкого цианоза. При обследовании находят глубокое, резко учащенное дыхание (до 70-80 в минуту) и малый частый пульс. Размеры сердца меняются незначительно, тоны слегка приглушены, шумы обычно отсутствуют. Больной погибает при явлениях нарастающей сердечной слабости, и только данные секции обнаруживают свежий эндокардит и общий миокардит.

Симптоматология ревмокардитов у детей старшего возраста уже более типична. Подозрительными в отношении развития эндокардита являются повышения температуры, учащение дыхания и пульса, развивающаяся бледность и легкий цианоз, незначительные кровоизлияния в коже, уртикарные и эритемные высыпания. При обследовании сердца находят вначале только ослабление I тона у верхушки и слегка хлопающие тоны при малоизмененных размерах. Однако вскоре (примерно со 2-3-й недели) появляется слабый систолический шум у верхушки, акцентуация II тона легочной артерии, а затем и гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. Таким образом, вначале преобладают явления миокардитические, и лишь постепенно к ним присоединяются и эндокардитические. Бородавчатые наслоения на клапанах в первые недели еще не дают недостаточности митрального клапана (а потому нет и шума), и лишь с момента развития диффузного вальвулита и процесса рубцевания появляются и симптомы порока клапана.

В острый период эндокардита характерным является появление ускоренной реакции оседания эритроцитов (до 40-80 мм в час). Обычным явлением бывает снижение числа эритроцитов и гемоглобина, слабый лейкоцитоз нейтрофильного типа, умеренный моноцитоз. Обычно острый эндокардит затягивается на несколько недель (4-8). Затем общие явления затихают, но остается повышенная возбудимость сердца, шум делается более четким и постоянным, размеры сердца увеличиваются, и эндокардит переходит в стадию порока сердца. В отдельных случаях наблюдаются периоды ухудшения и обострения.

Следует помнить, что возможны всегда атипичные вялые формы эндокардита, характеризующиеся стертостью клинической картины: нормальной или субфебрильной температурой, бледностью, легкой одышкой при беге или подъеме на лестницу, мягким систолическим шумом, незначительным лейкоцитозом и умеренным оседанием эритроцитов. Лишь впоследствии, когда шум делается более отчетливым и развивается порок сердца, приходится допустить незаметное развитие эндокардита.

При септическом эндокардите у детей старшего возраста с самого начала выявляется более бурно развивающаяся картина. Наблюдаются высокая скачущая температура, часто с ознобами, быстро развивается бледность, слабость, резкое учащение дыхания и пульса, нередко расстройства сознания, бред. При обследовании находят на коже эритемы, крапивницу, петехии, гнойнички. Со стороны сердца отмечается значительное расширение границ, глухость тонов сердца, аритмии, громкий систолический шум. Часто прощупывается увеличенная печень и селезенка. Отмечаются поносы, иногда с кровью. В крови находят повышенный лейкоцитоз нейтрофильного типа со сдвигом, влево. Характерно нарастание гистиоцитов и моноцитов при раздражении мочки уха или баночной пробе. В моче - следы белка, эритроциты. При этой форме нередко наблюдаются эмболии мозга с явлениями гемиплегий, афазий.

При подостром септическом эндокардите имеет место развитие недостаточности и сужения левого венозного отверстия в сочетании с явлениями миокардита и сердечной недостаточности.

Затяжной септический эндокардит

Затяжной септический эндокардит является своеобразной формой заболевания, обусловленной изменением реактивных свойств организма в результате длительного существования ринофарингитов, ангины и т. п.

Исходя из представления о сущности ревматизма как аллергоинфекционного заболевания стрептококкового происхождения, многие считают, что и затяжной септический эндокардит скорее всего является вариантом развития и исхода ревматического процесса и, следовательно, находится в патогенетической с ним связи. Но доказать эту взаимосвязь с ревматизмом удается далеко не всегда, и потому правильнее рассматривать эту форму как осложнение обычно потом уже исчезающего инфекционного процесса, причем вследствие длительности течении и грубых морфологических изменений клапанов сердца образуется свежий септический порок, трудно отличимый от старого. Таким образом, правильнее рассматривать эту форму как септическую, а не ревматическую.

Характерным для этой формы является длительная лихорадка (многие месяцы) неправильного типа, иногда с волнами, наличие резкой бледности, геморрагии на коже, кровотечений. Своеобразен колорит колот, напоминающий кофе с молоком. Со стороны сердца находят изменения границ, глухость тонов, систолический, иногда и диастолический шум. В крови имеются анемия, высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, моноцитоз. Иногда, наоборот, встречается лейкопения. В моче - гематурия и лейкоцитурия. При капилляроскопии отмечается ломкость капилляров. Часто страдает психика больного.

Симптоматология пороков сердца у детей мало чем отличается от симптоматологии таковых у взрослых. Нередко в детском возрасте встречаются поражения трехстворчатого клапана, особенно его недостаточность. При этом появляется застой в венозной части большого круга, цианоз лица, расширение яремных вен, одышка. Правый желудочек резко увеличивается, выслушивается систолический шум, I тон ослаблен, печень увеличена. Характерны пульсаторные движения шейных вен, пульсация печени, синхронная пульсу, отсутствие застоя в легких.
 
Недостаточность клапанов легочной артерии встречается очень редко. В этих случаях отмечается наличие цианоза, одышки, подложечной пульсации. Сердце расширено вправо, в дальнейшем и влево, выслушивается нежный диастолический шум во втором межреберье слева.

Диагностика и патогенез

Для практики имеет большое значение выявление степени недостаточности сердечно-сосудистой системы при пороках сердца. Мы можем говорить о полной компенсации работы сердца, о слегка нарушенной или легкой субкомпенсации, о выраженной субкомпенсации и о резко нарушенной деятельности сердца, или декомпенсации. При субкомпенсации отмечается наличие сердцебиений, стеснения в груди, учащения пульса и дыхания после движений и напряжений, не возвращающихся к норме через 3-5 минут. При декомпенсации все эти явления отмечаются даже при постельном режиме. Кроме того, появляются отеки конечностей, туловища, полостей, цианоз, застойные явления в печени, почках, легких, дети апатичны, вялы.

Деятельность сердечно-сосудистой системы регулируется центральной нервной системой, гормонами и продуктами обмена веществ (угольной, молочной, адениловой кислотами, гистамином и т. п.). Однако гуморальную регуляцию надо рассматривать лишь как звено в цепи нервных связей, подчиненное последним. Все возникающие при недостаточности сердечно-сосудистой системы дистрофические и обменные нарушения являются прежде всего раздражителями рефлексогенных зон и через посредство интерорецепторов посылают в кору головного мозга импульсы, а кора уже приводит в действие имеющиеся в распоряжении организма компенсаторные механизмы. Следует иметь в виду и возможность развития патологических явлений в порядке следовых реакций и условных рефлексов. Процессы нарушения функции и процессы компенсации следуют друг за другом и находятся в тесной связи друг с другом. Особенно тесна связь между сердечно-сосудистой системой и аппаратом внешнего дыхания. Возникающее при этом расстройство - дыхательная недостаточность, зависит от степени кровенаполнения малого и большого круга кровообращения (появление рефлексов с легких и с прессорецепторов синокаротидных и аортальных зон), степени кровенаполнения правого сердца. Такой же рефлекторный характер носят расстройства функции и процессы компенсации со стороны кроветворения и пр. Из изложенного ясно, что в осуществлении контроля, регуляции и координации функций как аппарата внешнего дыхания, так и других систем ведущая роль принадлежит коре головного мозга.
 
Чем резче выражена недостаточность сердца, тем сильнее извращены обменные процессы, тем неблагоприятнее условия для работы аппарата кровообращения.

При сердечной недостаточности значительно уменьшается ударный объем и тем сильнее, чем больше недостаточность (с 45 до 34 и даже до 22 мл). Несмотря на компенсаторное учащение сердечной деятельности, уменьшается и минутный объем (с 3,1 до 2,8 и даже до 2,3 л). Артериовенозная разница при этом нарастает с 55 до 76. Количество циркулирующей крови, как правило, повышается, быстрота же кровообращения замедляется пропорционально степени сердечной недостаточности.

Наблюдается также повышение основного обмена, накопление в крови остаточного азота, молочной кислоты, снижение резервной щелочности, понижение функций печени, почек, кишечника.

Большая трудность восстановления нарушенного кровообращения у детей объясняется менее благоприятными условиями регуляторного автоматизма. При увеличении притока венозной крови к сердцу сокращения сердца у взрослого автоматически учащаются, что ведет к увеличению минутного объема. У малых детей и в норме наблюдается учащенный пульс, поэтому резкое его увеличение - до 180-200 ударов в минуту - создает для сердца плохие условия деятельности в силу недостаточной длительности диастолы. У взрослых раздражение каротидного синуса ведет к понижению кровяного давления и расширению периферических сосудов. Но у детей и без того имеется низкое кровяное давление и расширенные сосуды, и потому этот депрессорный эффект не может иметь большого значения.

Регуляция кровообращения через вегетативную систему у детей также своеобразна в силу пониженного тонуса парасимпатической системы.

Лечение

Лечение строго симптоматическое.

Прогноз при эндокардите

Прогноз при эндокардитах и пороках сердца у детей зависит от характера возбудителя и степени повреждения клапанного аппарата. Пневмококковые и после инфекционные эндокардиты дают лучший прогноз и допускают возможность полного выздоровления без образования стойкого порока сердца. При ревматическом эндокардите почти всегда образуется порок сердца, но и здесь не исключена возможность полного выздоровления, даже при образовавшейся недостаточности митрального клапана. Обследование детей, страдавших эндокардитом и недостаточностью митрального клапана, через 5-10 лет после выписки из клиники показало у части детей полное выздоровление. По нашим данным, полное выздоровление отмечалось даже в 18% всех случаев.

При неблагоприятных условиях среды, наличии инфекций и обострений ревматизма наблюдалось всегда развитие комбинированного поражения митрального клапана и тяжелое течение.

Таким образом, прогноз лучше при неосложненном другими пороками митральной недостаточности, при меньшей пораженности миокарда и при наличии благоприятной для развития ребенка среды. Этот благоприятный прогноз зависит от лучшего питания сердечной мышцы, меньшего повреждения ее хроническими инфекциями и интоксикациями, от выраженной склонности к регенерации и замещению дефектов полноценной тканью в процессе роста и развития.

Хуже прогноз при наличии сужения левого венозного устья, ибо компенсация здесь осуществляется за счет слабого левого предсердия и правого желудочка. При пороках аортального клапана компенсация поддерживается более мощным левым желудочком, и потому она долго сохраняется. Но зато развившееся расстройство компенсации труднее выравнивается в силу исчерпания резервных сил. При комбинированных пороках быстрота расстройства компенсации зависит от преобладания того или иного порока. Более благоприятно сочетание митральной и аортальной недостаточности, менее выгодно сочетание сужения атриовентрикулярного и аортального отверстий. Прогноз при остром септическом эндокардите у детей грудного возраста неблагоприятен. Затяжной септический эндокардит также дает плохой прогноз и часто приводит к летальному исходу.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: