Послеродовой перитонит
Источником послеродового перитонита обычно является инфицированная матка (эндометрит, метроэндометрит, метротромбофлебит). Инфекция распространяется на брюшину либо по лимфатическим сосудам (лимфогенная форма послеродового перитонита), либо из инфицированных тромбов по кровеносным путям (гематогенная форма) или же одновременно по лимфатическим и кровеносным сосудам (лимфогематогенная форма). В отдельных случаях инфекция после родов проникает в брюшную полость интраканаликулярным путем из инфицированных маточных труб.
С. В. Сазонов различает: а) настоящие диффузные септические послеродовые перитониты, б) диффузные перитониты, развивающиеся вследствие повреждения (перфорации) матки или отграниченного гнойного скопления в малом тазу и в) диффузные перитониты, возникающие при распространении инфекции интраканаликулярным путем.
В то время как при втором и третьем виде диффузного перитонита при своевременном (раннем) хирургическом лечении нередко наблюдается выздоровление, при истинном диффузном послеродовом перитоните по Владимировичу погибают все больные без исключения.
Следует отметить, что до настоящего времени существует еще смешение понятий «диффузный» и «общий» перитонит. Это ведет к путанице, неточности и даже к полной непригодности некоторых статистических данных и основанных на них выводов.
Под «общим» перитонитом следует понимать только те случаи диффузного воспаления брюшины, в которых «ни один участок ее не остается здоровым»... «Подлинно общий перитонит почти всегда смертелен». Термин «диффузный перитонит свидетельствует лишь об отсутствии препятствия к распространению гноя, но не о пространственной неограниченности его».
Нередко при очень ранней операции подлинного диффузного перитонита в случаях, когда гной еще не успел разлиться по всей брюшине, встречаются ничем не ограниченные разлитые нагноения, но занимающие лишь часть брюшной полости.
Примерно в одной трети всех случаев послеродового диффузного септического перитонита, по данным Е. И. Кватера и С. Б. Рафалькеса, в воспалительном выпоте была обнаружена смешанная инфекция, значительно реже (около 10%) - стафилококки и лишь в отдельных случаях стрептококки и стафилококки, а также возбудитель газовой флегмоны. По В. Я. Илькевичу, послеродовой перитонит более чем в половине всех случаев вызывается стрептококками.
Признаки и клиническое течение. Признаки и течение послеродового перитонита значительно отличаются от таковых при других видах перитонита: прободного, послеоперационного, на почве кишечной непроходимости и т. д.
Так, разлитой послеродовой перитонит как проявление тяжелой общей септической инфекции сопровождается значительным понижением сопротивляемости и реактивности организма, угнетением функций тех его систем, которые играют доминирующую роль в борьбе макроорганизма с инфекцией и интоксикацией, в известной направленности иммунологических его реакций; страдают и барьерные функции пораженного организма. Далее растянутые во время беременности брюшные стенки не успевают принять своего нормального тонуса, что не может не отразиться на реакции их при воспалении брюшины.
Своеобразие клинического течения послеродового диффузного септического перитонита зависит, по-видимому, в известной мере также и от тех изменений, которые наблюдаются во время беременности в рецепторных приборах и нервных проводниках брюшных стенок.
В то время как при других клинических формах диффузного (разлитого) перитонита заболевание начинается обычно внезапно острыми нарастающими болями в животе, сопровождающимися нередко явлениями болевого шока, послеродовой диффузный перитонит развивается исподволь.
Он начинается на 4-5-е сутки после родов и протекает на фоне вялой послеродовой инфекции как септицемия средней тяжести.
Температура больной повышается до 39-39,5°. Наблюдаются нечастые ознобы. Пульс учащается и доходит временами до 120-140 ударов в минуту. Появляются почти постоянные тошноты. Рвоты часто вовсе не бывает. Язык становится сухим. Напряжение брюшных стенок при послеродовом перитоните может полностью отсутствовать, живот остается мягким. Отмечается вздутие живота и умеренная болезненность при исследовании. Симптом Щеткина-Блюмберга появляется поздно - в конечной стадии болезни. Рано исчезают дыхательные движения брюшной стенки, особенно в нижней половине живота.
Перерастянутые во время беременности брюшные стенки не в состоянии образовать «деревянный живот», обычно наблюдаемый при перитонитах другого происхождения.
Поэтому выжидать, пока у больной появится доскообразное напряжение мышц живота для постановки диагноза послеродового перитонита, - значит допустить роковую ошибку.
Такие симптомы перитонита, как fades hyppocratica, вздутие живота, эйфория, «давно бы уже пора поставить на последнее место, которое они в действительности занимают по времени их появления: это поздние, предсмертные симптомы». Особенно это верно в отношении диффузного послеродового септического перитонита - перитонеальной септицемии, перитонеальной септикопиемии. У больных с послеродовым перитонитом не наблюдается задержки стула и отхождения газов. Наоборот, нередко появляется упорный (частый) зловонный септический понос, истощающий больных.
Сознание у больных в большинстве случаев сохранено, имеет место эйфория - больная становится беспокойной, возбужденной.
В начале болезни в крови отсутствуют эозинофилы, наблюдается лимфо-моноцитопения, значительное ускорение РОЭ. В дальнейшем число лейкоцитов нарастает, появляется выраженный нейтрофильный сдвиг до юных и миэлоцитов включительно. Процентное содержание гемоглобина и число эритроцитов снижаются. Еще больше ускоряется РОЭ (до 70-75 мм в час). В связи с общей септической инфекцией и вызванной ею интоксикацией в моче появляется белок; отмечается также бактериурия. У некоторых больных в моче содержатся возбудители болезни.
При гинекологическом исследовании больной обнаруживаются явления не резко выраженного послеродового эндометрита и легкая инфильтрация области широких связок. Быстро падает сопротивляемость и реактивность организма больной. Температура у больной может принять к концу заболевания субфебрильный характер или даже опуститься до нормальных цифр. В особо тяжелых случаях вместо гиперлейкоцитоза наступает лейкопения.
По форме воспаления послеродовые перитониты, так же как и перитониты другого происхождения, бывают различные.
При острейшем перитонеальном сепсисе (всегда смертельном по Войно-Ясенецкому) находят помутнение и сильное покраснение брюшины, иногда тонкий фибринозный налет, содержащий возбудителей инфекции; выпот может отсутствовать. По Рафалькесу, патологоанатомическая картина послеродового перитонита не представляет собой чего-либо специфического. Отмечается шероховатость, помутнение и гиперемия брюшины, изредка рыхлые спайки и довольно большое количество гнойно-кровянистой жидкости с плавающими в ней хлопьями. В отдельных случаях воспалительный выпот имеет серозно-гнойный, а иногда гнилостный характер, что, невидимому, может быть поставлено в известную зависимость от вида возбудителя болезни.
Особо следует отметить, что в то время как при гонококковом, пневмококковом и некоторых других видах перитонита воспалительный выпот содержит большое количество пластического материала, ведущего к быстрому отграничению (локализации) гнойной инфекции, при септическом послеродовом перитоните и особенно наиболее тяжелой его форме - перитонеальной септицемии или септикопиемии - воспалительный выпот или вовсе не обладает этими свойствами, или если и обладает, то в несравненно меньшей степени.
При послеродовом диффузном перитоните отграничивающие инфекцию спайки между кишечными петлями и соседними органами встречаются редко.
Указанные свойства воспалительного выпота, с одной стороны, и высокая вирулентность и токсичность послеродовой септической инфекции - с другой, а также условия, в которых последняя развивается, объясняют быстрое, иногда неудержимое распространение инфекции по брюшине с нарастающей интоксикацией организма больной.
При наличии свободного воспалительного выпота в брюшной полости последний может быть обнаружен или путем перкуссии (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и прояснение его при изменении положения туловища больной, изредка флюктуация при сотрясении брюшной стенки), или путем пункции. У женщин пункция производится, как правило, через задний влагалищный свод. При необходимости пункцию можно произвести и через переднюю брюшную стенку (на месте максимального притупления перкуторного звука) или через прямую кишку (как это делается у мужчин при тазовых гнойниках), там, где отмечается наибольшее выбухание передней стенки кишки.
Таким образом, послеродовой диффузный перитонит как проявление общей септической инфекции отличается крайне тяжелым течением и сравнительно быстро ведет к смерти больной.
Некоторое исключение, по Фромме, составляет послеродовой перитонит, возникающий в результате распространения септической инфекции на брюшину из пораженных маточных труб. При этой клинической форме послеродового перитонита болезнь развивается медленнее, интоксикация менее выражена, легче наступает отграничение гнойной инфекции.
Основное при послеродовом перитоните заключается в том, что всякое промедление в постановке правильного диагноза, всякая потеря времени значительно ухудшают и без того плохое предсказание.
В то же время, как мы видели, своеобразные особенности клинического течения общего и диффузного (разлитого) послеродового перитонита, отсутствие симптомов, присущих перитонитам другого происхождения и особенно в начальном периоде болезни, делают распознавание послеродового перитонита весьма затруднительным.
Дифференциальная диагностика. Приводим дифференциально-диагностические отличия диффузного послеродового перитонита от других видов диффузного перитонита.
Лечение. О терапии подробно в статье Лечение послеродового перитонита
С. В. Сазонов различает: а) настоящие диффузные септические послеродовые перитониты, б) диффузные перитониты, развивающиеся вследствие повреждения (перфорации) матки или отграниченного гнойного скопления в малом тазу и в) диффузные перитониты, возникающие при распространении инфекции интраканаликулярным путем.
В то время как при втором и третьем виде диффузного перитонита при своевременном (раннем) хирургическом лечении нередко наблюдается выздоровление, при истинном диффузном послеродовом перитоните по Владимировичу погибают все больные без исключения.
Следует отметить, что до настоящего времени существует еще смешение понятий «диффузный» и «общий» перитонит. Это ведет к путанице, неточности и даже к полной непригодности некоторых статистических данных и основанных на них выводов.
Под «общим» перитонитом следует понимать только те случаи диффузного воспаления брюшины, в которых «ни один участок ее не остается здоровым»... «Подлинно общий перитонит почти всегда смертелен». Термин «диффузный перитонит свидетельствует лишь об отсутствии препятствия к распространению гноя, но не о пространственной неограниченности его».
Нередко при очень ранней операции подлинного диффузного перитонита в случаях, когда гной еще не успел разлиться по всей брюшине, встречаются ничем не ограниченные разлитые нагноения, но занимающие лишь часть брюшной полости.
Примерно в одной трети всех случаев послеродового диффузного септического перитонита, по данным Е. И. Кватера и С. Б. Рафалькеса, в воспалительном выпоте была обнаружена смешанная инфекция, значительно реже (около 10%) - стафилококки и лишь в отдельных случаях стрептококки и стафилококки, а также возбудитель газовой флегмоны. По В. Я. Илькевичу, послеродовой перитонит более чем в половине всех случаев вызывается стрептококками.
Признаки и клиническое течение. Признаки и течение послеродового перитонита значительно отличаются от таковых при других видах перитонита: прободного, послеоперационного, на почве кишечной непроходимости и т. д.
Так, разлитой послеродовой перитонит как проявление тяжелой общей септической инфекции сопровождается значительным понижением сопротивляемости и реактивности организма, угнетением функций тех его систем, которые играют доминирующую роль в борьбе макроорганизма с инфекцией и интоксикацией, в известной направленности иммунологических его реакций; страдают и барьерные функции пораженного организма. Далее растянутые во время беременности брюшные стенки не успевают принять своего нормального тонуса, что не может не отразиться на реакции их при воспалении брюшины.
Своеобразие клинического течения послеродового диффузного септического перитонита зависит, по-видимому, в известной мере также и от тех изменений, которые наблюдаются во время беременности в рецепторных приборах и нервных проводниках брюшных стенок.
В то время как при других клинических формах диффузного (разлитого) перитонита заболевание начинается обычно внезапно острыми нарастающими болями в животе, сопровождающимися нередко явлениями болевого шока, послеродовой диффузный перитонит развивается исподволь.
Он начинается на 4-5-е сутки после родов и протекает на фоне вялой послеродовой инфекции как септицемия средней тяжести.
Температура больной повышается до 39-39,5°. Наблюдаются нечастые ознобы. Пульс учащается и доходит временами до 120-140 ударов в минуту. Появляются почти постоянные тошноты. Рвоты часто вовсе не бывает. Язык становится сухим. Напряжение брюшных стенок при послеродовом перитоните может полностью отсутствовать, живот остается мягким. Отмечается вздутие живота и умеренная болезненность при исследовании. Симптом Щеткина-Блюмберга появляется поздно - в конечной стадии болезни. Рано исчезают дыхательные движения брюшной стенки, особенно в нижней половине живота.
Перерастянутые во время беременности брюшные стенки не в состоянии образовать «деревянный живот», обычно наблюдаемый при перитонитах другого происхождения.
Поэтому выжидать, пока у больной появится доскообразное напряжение мышц живота для постановки диагноза послеродового перитонита, - значит допустить роковую ошибку.
Такие симптомы перитонита, как fades hyppocratica, вздутие живота, эйфория, «давно бы уже пора поставить на последнее место, которое они в действительности занимают по времени их появления: это поздние, предсмертные симптомы». Особенно это верно в отношении диффузного послеродового септического перитонита - перитонеальной септицемии, перитонеальной септикопиемии. У больных с послеродовым перитонитом не наблюдается задержки стула и отхождения газов. Наоборот, нередко появляется упорный (частый) зловонный септический понос, истощающий больных.
Сознание у больных в большинстве случаев сохранено, имеет место эйфория - больная становится беспокойной, возбужденной.
В начале болезни в крови отсутствуют эозинофилы, наблюдается лимфо-моноцитопения, значительное ускорение РОЭ. В дальнейшем число лейкоцитов нарастает, появляется выраженный нейтрофильный сдвиг до юных и миэлоцитов включительно. Процентное содержание гемоглобина и число эритроцитов снижаются. Еще больше ускоряется РОЭ (до 70-75 мм в час). В связи с общей септической инфекцией и вызванной ею интоксикацией в моче появляется белок; отмечается также бактериурия. У некоторых больных в моче содержатся возбудители болезни.
При гинекологическом исследовании больной обнаруживаются явления не резко выраженного послеродового эндометрита и легкая инфильтрация области широких связок. Быстро падает сопротивляемость и реактивность организма больной. Температура у больной может принять к концу заболевания субфебрильный характер или даже опуститься до нормальных цифр. В особо тяжелых случаях вместо гиперлейкоцитоза наступает лейкопения.
По форме воспаления послеродовые перитониты, так же как и перитониты другого происхождения, бывают различные.
При острейшем перитонеальном сепсисе (всегда смертельном по Войно-Ясенецкому) находят помутнение и сильное покраснение брюшины, иногда тонкий фибринозный налет, содержащий возбудителей инфекции; выпот может отсутствовать. По Рафалькесу, патологоанатомическая картина послеродового перитонита не представляет собой чего-либо специфического. Отмечается шероховатость, помутнение и гиперемия брюшины, изредка рыхлые спайки и довольно большое количество гнойно-кровянистой жидкости с плавающими в ней хлопьями. В отдельных случаях воспалительный выпот имеет серозно-гнойный, а иногда гнилостный характер, что, невидимому, может быть поставлено в известную зависимость от вида возбудителя болезни.
Особо следует отметить, что в то время как при гонококковом, пневмококковом и некоторых других видах перитонита воспалительный выпот содержит большое количество пластического материала, ведущего к быстрому отграничению (локализации) гнойной инфекции, при септическом послеродовом перитоните и особенно наиболее тяжелой его форме - перитонеальной септицемии или септикопиемии - воспалительный выпот или вовсе не обладает этими свойствами, или если и обладает, то в несравненно меньшей степени.
При послеродовом диффузном перитоните отграничивающие инфекцию спайки между кишечными петлями и соседними органами встречаются редко.
Указанные свойства воспалительного выпота, с одной стороны, и высокая вирулентность и токсичность послеродовой септической инфекции - с другой, а также условия, в которых последняя развивается, объясняют быстрое, иногда неудержимое распространение инфекции по брюшине с нарастающей интоксикацией организма больной.
При наличии свободного воспалительного выпота в брюшной полости последний может быть обнаружен или путем перкуссии (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и прояснение его при изменении положения туловища больной, изредка флюктуация при сотрясении брюшной стенки), или путем пункции. У женщин пункция производится, как правило, через задний влагалищный свод. При необходимости пункцию можно произвести и через переднюю брюшную стенку (на месте максимального притупления перкуторного звука) или через прямую кишку (как это делается у мужчин при тазовых гнойниках), там, где отмечается наибольшее выбухание передней стенки кишки.
Таким образом, послеродовой диффузный перитонит как проявление общей септической инфекции отличается крайне тяжелым течением и сравнительно быстро ведет к смерти больной.
Некоторое исключение, по Фромме, составляет послеродовой перитонит, возникающий в результате распространения септической инфекции на брюшину из пораженных маточных труб. При этой клинической форме послеродового перитонита болезнь развивается медленнее, интоксикация менее выражена, легче наступает отграничение гнойной инфекции.
Основное при послеродовом перитоните заключается в том, что всякое промедление в постановке правильного диагноза, всякая потеря времени значительно ухудшают и без того плохое предсказание.
В то же время, как мы видели, своеобразные особенности клинического течения общего и диффузного (разлитого) послеродового перитонита, отсутствие симптомов, присущих перитонитам другого происхождения и особенно в начальном периоде болезни, делают распознавание послеродового перитонита весьма затруднительным.
Дифференциальная диагностика. Приводим дифференциально-диагностические отличия диффузного послеродового перитонита от других видов диффузного перитонита.
Лечение. О терапии подробно в статье Лечение послеродового перитонита