Старый полный разрыв промежности

Полным разрывом промежности называется, как известно, такой, когда разрывается не только промежность, но и прямокишечный жом, а вместе с ним и участок прямой кишки. В результате этого возникает недержание кала и кишечных газов.

Как правило, полные разрывы промежности происходят в результате родовой травмы. К счастью, они встречаются редко (по Михайлову - не более чем в 1% общего числа разрывов промежности). Вопросы профилактики и методики хирургического лечения свежих разрывов промежности относятся к области акушерства. Оперативная гинекология занимается вопросами хирургического лечения старых разрывов промежности. Особенностью этих разрывов является то, что по своему виду старый полный разрыв промежности мало похож на свежий разрыв: вместо разрыва тканей - неравномерный рубец, который включает также разошедшиеся в стороны и ушедшие в глубину концы разорванного мышечного жома заднепроходного отверстия. Промежность полностью разрушена. Передняя стенка прямой кишки переходит на месте разрыва в рубец, совершенно не содержащий мышечной ткани, таким образом в этом рубце сливаются края разорванной задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки; иногда немного выпячивается или выпадает слизистая прямой кишки.

Методика операции старого полного разрыва промежности. Задача состоит в том, чтобы путем «освежения» восстановить те анатомические соотношения, которые имелись при свежем разрыве. Для этого мы пользуемся методом расщепления рубца. Расщепление мы ведем до тех пор, пока не получим совершенное разъединение и полную подвижность попавших в рубец стенок смежных органов и тканей.

Вторая - важная задача заключается в том, чтобы найти в глубине рубца разошедшиеся в обе стороны концы жома.

Подготовка к операции. Подготовка к операции заключается в том, чтобы к моменту операции кишечник был полностью освобожден от содержимого. Для этого за 3 дня до операции назначают легкую диету, состоящую преимущественно из простокваши. Ежедневно больная получает слабительное (две столовые ложки касторового масла); в день операции - очистительную клизму. Дезинфекция операционного поля - обычная для влагалищных операций.

Техника операции. Пулевыми щипцами растягиваем в поперечном направлении рубец, соединяющий края слизистых оболочек влагалища и прямой кишки. Острым скальпелем проводим вдоль этого рубца разрез, которым и начинаем расщепление рубца и отделение задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки. При этом необходима большая осторожность, чтобы не поранить стенку кишки. Во избежание такого осложнения следует при отсепаровке влагалища от прямой кишки лезвие скальпеля направлять параллельно стенке кишки, отнюдь не наклоняя острия ножа в ее сторону. Рассечение рубца и отделение друг от друга стенок обоих полых органов мы производим исключительно острым путем (скальпелем или кончиками ножниц) до тех пор, пока полностью не выйдем за пределы рубца. Кроме этого, влагалище и прямая кишка должны быть разъединены и за пределами рубца до тех пор, пока соприкасающиеся их стенки не получат полную подвижность, что даст возможность зашить разрывы обоих органов без всякого натяжения. Этот последний этап операции можно уже произвести комбинированным способом, отделяя влагалище от кишки частью острым путем, частью тупым (пальцем, обернутым кусочком марли). Расщепление в рубце должно идти не только вверх, но и в стороны, особенно в области прилежащей к прямокишечному жому, иначе мы не подойдем к далеко разошедшимся его концам и не сможем сшить их без натяжения.

После того как эта весьма важная часть операции закончена, приступаем к наложению швов на разрыв прямой кишки. Весьма распространенным, почти общепринятым методом является следующий: тонкие лигатуры из шелка или кетгута (чаще применяется последний) проводят через края кишечной раны так, чтобы игла не прокалывала слизистой, а про ходила только через подслизистую. В этом случае лигатура после завязывания будет лежать вне просвета кишечной трубки. Для того чтобы края слизистой кишки плотно прилегали друг к другу, необходимо (при проведении лигатур слева направо) делать на левой стороне раны выкол, а на правой - вкол на самой границе слизистой.

Мы применяем другой способ зашивания разрывов прямой кишки. Зашивать начинаем, как и при предыдущем способе, с угла разрыва. Для швов берем тонкий шелк. Лигатуру проводим через слизистую кишки так, чтобы после завязывания узел лежал на слизистой в просвете кишечной трубки. Для этого иглу вкалываем на одной стороне разрыва, например, на правой, со стороны слизистой и выводим наружу под слизистую; на другой же стороне иглу вкалываем со стороны подслизистой, а выводим со стороны слизистой. Длинную лигатуру оставляем в просвете кишки. Следующие лигатуры проводим таким же образом. При этом нужно каждую уже завязанную лигатуру при проведении следующей не подтягивать кверху, как это делают обычно, а наоборот, оставлять ее свисающей.

После того как со стороны слизистой кишка зашита на всем протяжении, накладываем шов на концы жома заднепроходного отверстия. Этот шов захватывает концы кольцевой мышцы, которые после разрыва ретрагировались и скрылись в глубине. Их нужно извлечь небольшой круто изогнутой иглой, которую вкалываем на одной стороне и круто выкалываем у края раны на этой же стороне; на другой стороне проделываем то же самое. После того как слизистая прямой кишки зашита, мы соединяем наиболее глубокий слой раны рядом погружных тонких кетгутовых швов, которые слегка захватывают мышечный слой кишки вместе с окружающей клетчаткой. Таким образом, разрыв третьей степени превращается в глубокий разрыв второй степени. Шелковые лигатуры, которыми при этом методе была зашита прямая кишка, лежат, следовательно, в просвете кишечной трубки и по окончании операции свисают в виде пучка из заднепроходного отверстия. В послеоперационном периоде они постепенно прорезываются. Вследствие того, что узел лежит в просвете кишки, лигатуры также прорезываются и постепенно выходят наружу. Этим методом мы пользовались на протяжении всей своей хирургической деятельности как в свежих случаях, так и при операциях старого разрыва третьей степени и неизменно получали хорошие результаты.

Преимущества рекомендуемого метода особенно велики при зашивании свежих полных разрывов промежности, когда операция производится не в плановом порядке, а тогда, когда произойдут роды, т. е. тогда, когда отечность тканей, послеродовые кровотечения, а нередко недостаточность ассистенции затрудняют проведение швов на кишке с той точностью, которая необходима при применении первого способа. Второй, рекомендуемый нами способ такой точности не требует и в то же время дает хорошие результаты.

После того как разрыв прямой кишки и жома заднепроходного отверстия зашит, остается зашить освеженные (благодаря расщеплению рубцов) поверхности влагалища и промежности.

Если рубцы, возникшие в результате полного разрыва, захватывают влагалище и промежность на большом протяжении, то разрез является недостаточным. В этих случаях мы удлиняем разрез, продолжив его с обоих концов вверх. Из этого же разреза мы производим и расщепление рубцовой ткани до полной мобилизации стенок влагалища прямой кишки, концов мышечного кольца заднепроходного жома и кожи промежности. При избытке рубцовой ткани в области влагалища или промежности приходится иногда иссекать излишек. В остальном операция не отличается от вышеописанной.

Ведение послеоперационного периода. Оно в значительной мере отличается от обычного прежде всего тем, что применение газоотводной трубки или клизмы категорически запрещается в течение всего послеоперационного периода. Следует избегать и самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6-7-го дня после операции. Первый стул должен быть мягким или, лучше, полужидким и не слишком обильным. Существующий распространенный обычай давать опий с целью задержки первого стула в корне неправилен, так как это может повести к образованию твердых каловых масс, которые могут повредить заживлению кишки и особенно жома. Такое мероприятие совершенно излишне, так как после гинекологических операций, чтобы добиться стула, обычно приходится прибегать к слабительному или клизме. В этих случаях все внимание мы сосредоточиваем на строжайшей диете, чтобы при первом стуле (на 7-й день после операции) каловых масс было лишь ничтожное количество. Больная первые шесть дней получает у нас сладкую воду или чай, с 4-го дня - бульон без всякой примеси, глюкозу, фруктовые соки, на 6-й день - немного пюре из моркови, яблок. На 7-й день при той же диете больная получает слабительное (вазелиновое масло и, если оно до вечера не подействует, касторовое масло). В последующие дни пищевой рацион постепенно увеличивается. С 10-го дня больная переходит на «слабый» стол, с 12-го дня - на общий. Первые несколько дней больная лежит со сведенными бедрами, свободно поворачиваясь в постели. Уход за промежностью такой же, как при всех пластических операциях на промежности. На 6-7-й день снимаем шелковые швы с кожи промежности. Как уже говорилось, шелковые швы, которыми зашита прямая кишка, мы не удаляем, а они отходят постепенно сами. Больной после операции полного разрыва промежности разрешаем подниматься с постели сравнительно поздно (на 10-12-й день).
 
Читать далее Старые разрывы шейки матки