Злокачественные эрозии шейки матки
Злокачественная эрозия является одним из видов ранней стадии рака шейки матки.
Несмотря на современные успехи, достигнутые в лечении рака матки, благодаря развитию методики и техники оперативного пособия, несмотря на распространение и усовершенствование методов лучевой терапии при раке матки, диагноз болезни и участь больной прежде всего зависят от того, как рано был поставлен диагноз. Можно утверждать, что почти каждый случай рака матки излечим, если он будет подвергнут радикальному лечению в начале заболевания. И если все же большой процент больных раком матки погибает и в настоящее время во всех странах мира, то это происходит от того, что к специалистам больные часто обращаются уже в запущенной стадии болезни.
Раннее распознавание рака матки затруднено прежде всего тем, что в самой начальной стадии заболевания точная диагностика при помощи обычных методов гинекологического исследования - осмотра и пальпации - не может быть поставлена. Но при наличии симптомов, о которых будет сказано ниже, врач должен думать о возможности рака у данной больной.
Каковы же симптомы, вызываемые раком матки и прежде всего раком шейки матки?
Признаки и распознавание. Симптомами начинающегося рака являются кровотечения и бели. Боли при раке шейки матки появляются лишь в поздней стадии заболевания, когда излечение уже едва ли возможно.
В начальной же стадии раковое поражение шейки матки не вызывает болей, поэтому наличие болей в сомнительном случае может говорить скорее против рака, чем за таковой.
Кровоотделения при раке шейки матки могут иметь характер усиленных или удлиненных менструаций, а также кровянистых выделений, появляющихся в межменструальном периоде или независимо от менструаций, особенно в климактерическом периоде. Количество выделяемой крови бывает различное. Обильные кровотечения обычно наблюдаются в поздних стадиях заболевания, в начале же кровотечения бывают умеренными или незначительными, но характеризуются своей непрерывностью и частой повторяемостью. Особенно большое диагностическое значение приобретает появление кровотечения или кровянистых выделений после незначительной травмы: половое сношение, гинекологическое исследование, влагалищное спринцевание, прохождение твердых каловых масс через рядом лежащую прямую кишку и т. п. («контактные» кровотечения). Такого рода кровотечения должны вызвать подозрение на рак, особенно тогда, когда женщина находится в климактерическом возрасте.
В начале заболевания бели не имеют того зловонного характера, который они приобретают в поздних стадиях рака матки. В ранней стадии болезни бели бывают часто без запаха, необильные, серозные или серозно-кровянистые. Этим они отличаются от выделений, возникающих на почве воспалительных заболеваний и имеющих слизисто-гнойный характер при эндоцервиците и мутноватый серозно-гнойный при кольпите. Не являясь достоверным симптомом начинающегося рака, бели, появляющиеся внезапно в пожилом возрасте без видимой причины, должны обратить на себя особое внимание. Изредка наблюдаются случаи рака, при которых в ранней стадии заболевания не наблюдается ни кровотечений, ни белей.
Ввиду того что рак встречается чаще в климактерическом и предклимактерическом периоде, некоторые авторы требуют, чтобы женские консультации в целях планомерной борьбы с раком матки привлекали бы всех женщин своего участка, находящихся в указанном возрасте, к периодическому гинекологическому осмотру. В последнее время это требование встречает всестороннюю поддержку. Включаются в число обследуемых и другие возрастные группы женщин. Необходимо, чтобы врачи женских консультаций, гинекологических поликлиник, врачебных участков на селе в борьбе за раннее выявление начальных форм рака матки с величайшим вниманием относились к тем симптомам, которые могут вызвать малейшее подозрение на рак. Второе безоговорочное требование заключается в том, чтобы в каждом случае врач, производя тщательное гинекологическое исследование, в обязательном порядке осматривал шейку матки в зеркалах. Правда, такое исследование дает возможность с уверенностью поставить диагноз рака шейки матки только в далеко зашедших случаях. В начальной же стадии процесса осмотр позволяет врачу поставить лишь предположительный диагноз или вызывает у него подозрение на рак. Поэтому в подобных случаях, кроме гинекологического осмотра, следует прибегнуть к дополнительным методам исследования. Назначение какого-либо лечебного мероприятия против кровотечения или белей без тщательного гинекологического исследования является со стороны врача грубейшим упущением, могущим, подвергнуть обратившуюся к нему за советом женщину смертельной опасности.
Каковы же те объективные изменения, обнаруживаемые на шейке матки при гинекологических исследованиях, которые могут вызвать подозрение на начинающийся рак?
В начальной стадии развития рака шейки матки, возникшего внутри шеечного канала, гинекологическое исследование может вовсе не дать каких-либо объективных признаков; в иных случаях подозрение на рак может вызвать наличие некоторого утолщения и затвердения шейки, особенно если исследование сопровождается появлением крови из шеечного канала.
В редких случаях рака, возникшего не из слизистой шеечного канала, а в толще шейки, в начальной стадии заболевания (до прорыва новообразования в шеечный канал или на поверхность влагалищной части матки) будет отсутствовать симптом кровотечения, поэтому в таких случаях он и распознается обычно очень поздно.
Рак влагалищной части матки может быть обнаружен при гинекологическом исследовании значительно раньше, чем рак, возникающий в шеечном канале, так как место его локализации доступно осмотру в зеркалах. В этих случаях рак может быть обнаружен в виде небольшого, расположенного на передней или задней губе зева, папиллярного разрастания или затвердения, которое слегка возвышается над соседним участком и кровоточит при дотрагивании, но чаще имеется язва, вначале своим видом несколько напоминающая воспалительную эрозию. Воспалительная эрозия имеет ярко красный с синеватым оттенком цвет, бархатиста на вид, слегка кровоточит при дотрагивании. Эрозированный участок равномерно возвышается над слизистой и постепенно переходит в здоровую ткань. Воспалительная эрозия часто сопровождается наличием наботовых яичек, отечностью тканей, обильным слизисто-гнойным отделяемым из шейки матки.
Раковая язва имеет несколько иной вид: поверхность ее неровная бугристая; цвет язвы темнее цвета окружающей ее здоровой ткани. Кое-где наблюдаются геморрагические и некротические участки. При ощупывании ткань язвы более плотная, чем окружающая ее ткань, и чрезвычайно хрупка; при малейшем механическом повреждении начинается обильное кровотечение; при исследовании зонд легко проникает в ткань.
Раковая язва не представляется равномерно возвышенной, как доброкачественная эрозия, и на границе со здоровой тканью иногда бывает отделена от нее как бы бороздкой. Катаральные явления, которыми обычно сопровождается доброкачественная эрозия шейки матки, в начальной стадии рака могут отсутствовать. Этим раковая язва и отличается главным образом от доброкачественной эрозии. Эти отличительные признаки ясно выражены но в начальной стадии ракового заболевания, а лишь тогда, когда процесс зашел уже довольно далеко.
В самом же начале заболевания по своей клинической картине рак шейки матки мало чем отличается от доброкачественной язвы.
Дифференциальная диагностика между раком и первичной сифилитической или туберкулезной язвой шейки матки также может представить большие затруднения. Таким образом, данные пальпации и осмотра в зеркалах во многих случаях могут вызвать лишь подозрение на рак, но полную ясность в диагностику они не всегда могут внести. А между тем ответ на вопрос, имеется ли в данном случае рак или его нет, должен быть дан незамедлительно, так как от этого может в значительной мере зависеть спасение жизни больной.
Поэтому для того, чтобы точно поставить диагноз в случае, подозрительном на рак шейки матки, необходимо прибегнуть к биопсии.
Биопсия при подозрении на рак шейки матки. Микроскопическая картина гистологического среза при правильно примененной технике биопсии может обнаружить раковое перерождение в самой начальной стадии его развития. А если учесть, что именно начальные случаи рака матки дают, повторяем, наибольшие возможности благоприятного результата лечения, то ясно, что метод микроскопической диагностики в борьбе с раком матки приобретает особенно важное значение.
К сожалению, и микроскопическое исследование биопсированного участка не всегда позволяет прийти к точному и окончательному решению. Если гистологическое исследование не обнаруживает рака, в то время как клиническая картина все же вызывает сильное подозрение, необходимо произвести повторное исследование, так как биопсированный кусочек мог быть вырезан неправильно (например, взят не из ракового очага, а из соседнего с ним участка, где имеется только воспаление). Затруднения и ошибки могут возникнуть и при трактовке микроскопической картины. Все это указывает на то, что к данным гистологического исследования, когда они находятся в противоречии с клинической картиной, следует относиться с известной осторожностью. В подобных случаях женщина должна быть взята на особый учет и систематически подвергаться повторному тщательному гинекологическому и гистологическому исследованию.
II съезд акушеров-гинекологов в резолюции по программному вопросу о раке матки отметил: «Съезд считает, что микроскопическое исследование, отрицающее раковое поражение при наличии подозрительной картины, не должно служить основанием считать больную вне подозрения на рак и поводом выпустить такую больную из поля зрения врача».
Нередко возникает вопрос, следует ли производить биопсию в участковой больнице или в таком учреждении, условия работы которого не позволяют в случае получения от гистолога ответа, подтверждающего наличие рака, провести необходимое лечение. Может быть, правильнее поступит участковый врач, если отошлет больную сразу в лечебное учреждение, где будет произведена и биопсия, а в случае надобности, и немедленная операция?
Конечно, такая линия поведения имеет определенные преимущества уже потому, что биопсия, произведенная задолго до операции, может повести к заносу инфекции или новообразования из ракового очага в ближайшие пли отдаленные области.
Во избежание этой опасности мы в нашей клинике в тех случаях, когда вид язвы (распад; вызывал сильное подозрение на злокачественное новообразование, применяли следующий метод: биопсия производилась за полчаса-час до предполагаемой операции. Этого времени достаточно, чтобы на замораживающем микротоме исследовать биопсированный кусочек ткани. Если гистологическое исследование обнаруживало рак, то радикальная операция производилась тотчас, и тогда отпадала угроза заноса и распространения по лимфатическим путям инфекции и раковых клеток из раковой язвы. А если рака не оказывалось, то радикальная операция отменялась.
Но вели биопсию вовсе не производить на месте, то некоторые женщины, не придавая особого значения, по их мнению, ничтожным жалобам, не всегда отправятся по назначению, и тогда случаи начального рака могут превратиться в запущенные и неоперабельные. Поэтому требование производить биопсию лишь в том учреждении, где больная сможет получить и соответствующее лечение, не должно быть, по нашему мнению, категорическим.
Само собой разумеется, что производство биопсии на местах с посылкой вырезанного кусочка ткани для микроскопического исследования в патологоанатомический кабинет, находящийся в ближайшем центре, требует хорошей организационной увязки в работе участковых врачей, а равно и всей общей лечебно-профилактической сети с учреждениями онкологической службы, в которой организационным центром был и остается онкологический диспансер.
Если же гинекологическое исследование вызывает у врача сильное подозрение на рак, то лучше не производить биопсию на участке, а направить сразу больную в одно из лечебных учреждений района или области, где можно будет произвести биопсию и, если понадобится, операцию. Но участковый врач в подобном случае не должен ограничиться лишь назначением, а обязан проверить, выполнила ли его больная назначение, и в случае необходимости принять все меры к тому, чтобы больная его выполнила, не теряя времени.
Техника биопсии. Биопсия, или пробная эксцизия, т. е. вырезка клиновидного кусочка ткани из подозрительного на рак участка на шейке матки для гистологического исследования, является одной из мелких гинекологических операций. С технической стороны она может быть доступна каждому оперирующему врачу. Но несмотря на ее простоту, операция иногда может быть выполнена недостаточно тщательно, а иногда и неправильно, в результате чего происходит диагностическая ошибка. Так. например, может случиться, что обширная кровоточащая папиллярная эрозия на шейке матки в одном месте начинает переходить в раковую. Малоопытному врачу иногда трудно правильно выбрать именно тот участок на эрозированной шейке, где скорее всего может быть обнаружен рак. В результате пробный кусочек может быть вырезан из такого участка на шейке, где рака еще нет, хотя на другом участке эрозии он уже имеется.
Для того чтобы правильно выбрать место для биопсии, можно произвести пробу, которая в свое время была предложена для распознавания начальной стадии рака влагалищной части матки, как самостоятельный диагностический метод. Проба эта заключается в том, что обнаженную зеркалами влагалищную часть матки смазывают люголевским раствором (вместо смазывания можно сделать ванночку из люголевского раствора). Плоский эпителий, покрывающий здоровую поверхность влагалищной части матки, содержащий в своей протоплазме гликоген, под влиянием люголевского раствора окрашивается в темно-коричневый цвет, тогда как раковые клетки слабо или совсем не окрашиваются. Вследствие этого участок влагалищной части матки, пораженный раковым новообразованием, после действия на него люголевского раствора выделяется среди здоровой ткани как более светлое пятно. Этот способ все же полностью не оправдал возложенных на него надежд. Оказалось, что проба специфична только для окраски в коричневый цвет нормального поверхностного эпителия и что участки, не принявшие краски, не обязательно поражены раком. Так, например, слабо окрашивается поверхность, на которой имеется гиперкератоз или доброкачественная (воспалительная) эрозия с отторгнувшимся поверхностным слоем эпителия. Однако полностью отрицать за этим методом диагностического значения все же нельзя и нам представляется, что малоопытному в этих вопросах врачу эта проба может оказать помощь при выборе участка на влагалищной части матки для производства биопсии.
В тех случаях, когда подозрительная эрозия широко захватила губы маточного зева, пробные кусочки необходимо вырезать как из передней, так и из задней губы.
Биопсия может быть произведена неправильно еще и с чисто технической стороны. Наиболее частая ошибка состоит в том, что вырезывают слишком маленький кусочек, поэтому участок, на котором имеется начинающийся рак, может не попасть в исследуемый препарат. В другом случае можно заподозрить рак, когда исследуемый кусочек содержит тяжи и гнезда плоского эпителия, а так как вырезанный кусочек слишком мал и тонок, то невозможно установить, происходит ли врастание плоского эпителия в глубину и в соседнюю ткань, что столь характерно для рака. Конечно, микроскопическое исследование выявляет, кроме этой, еще и другие более или менее характерные черты, но все же общая картина большого среза, позволяющая проследить на достаточном протяжении взаимное расположение эпителия и стромы, обычно имеет решающее значение. Кроме того, слишком маленький кусочек, срезанный с поверхности в виде пластинки, представляет большие затруднения для правильного расположения его при наклеивании на блок; в снятой пластинке невозможно на глаз решить, где находится подлежащая ткань и где покровный эпителий; если препарат на блоке расположен неправильно, то при первых же срезах можно снять покровный эпителий и в следующих срезах иметь только строму. Дать определенный ответ в таких случаях, конечно, невозможно.
Кусочек, взятый с поверхности опухоли или язвы, еще менее пригоден для исследования, так как этот поверхностный слой может при имеющемся раке дать картину одного лишь некроза. Клиновидный кусочек, вырезанный для микроскопического исследования из шейки матки, должен обязательно содержать не только подозрительную, но также и соседнюю с ней и подлежащую ткань. Поэтому вырезываемый кусочек должен заходить на 1 см за границу язвы на здоровую (на глаз) поверхность слизистой. Точно так же вырезанный кусочек должен идти и в глубину настолько, чтобы его ребро содержало в себе пласт ткани, лежащей под подозрительным участком слизистой.
Обычно при пробной вырезке не применяют обезболивания. Если биопсию производят в амбулаторной обстановке, то В. С. Груздев рекомендует применять специальный инструмент. Он представляет собой окончатые щипцы с треугольными отверстиями, имеющими острые края; этими щипцами как бы выкусывается кусочек из передней или из задней губы влагалищной части матки.
Личного опыта в применении подобных инструментов мы не имеем, однако полагаем, что едва ли биопсия, произведенная этими инструментами, будет часто отвечать всем тем методическим требованиям, которые были изложены выше.
Особенно глубоко следует вырезывать кусочек в тех случаях, когда у больной подозревается одна из редких и самых коварных форм рака - центральный, внутристеночный рак шейки матки. В подобном случае, пока раковая опухоль не достигнет поверхности слизистой шейки, она не видна, и только вздутие шейки и ее плотная консистенция могут вызвать подозрение и потребовать пробную вырезку. Таким образом, биопсия обнаружит рак только в том случае, когда вырезанный клин будет проникать достаточно глубоко в толщу мышцы.
Глубокий дефект в шейке матки, образовавшийся при пробной вырезке, во избежание кровотечения приходится закрывать одной-двумя лигатурами. При менее глубокой вырезке и там, где кровотечения нет, можно ограничиться тампонацией влагалища.
Само собой разумеется, что как операция, так и подготовка к ней должны быть проведены по всем правилам, применяемым при любой влагалищной операции.
Если врач не может точно определить, какой именно участок эрозии наиболее подозрителен на раковое перерождение, то иссекаемый кусочек должен иметь большую поверхность.
Если раковое новообразование возникло в верхнем отделе шеечного канала, то микроскопическая диагностика может быть поставлена лишь путем исследования соскоба.
По окончании операции биопсии вырезанный кусочек ткани отмывают от крови, затем кладут в баночку с 5-10% раствором формалина или с 96% алкоголем. Во избежание возможных ошибок баночка с препаратом должна быть снабжена этикеткой, на которой обозначены фамилия, имя и возраст больной, дата произведенной биопсии, а также место, из которого был вырезан кусочек.
Распознавание рака шейки матки, исходящего из слизистой шеечного канала. Рак шейки матки может развиваться как из многослойного плоского эпителия, покрывающего слизистую оболочку влагалищной части матки, так и из цилиндрического эпителия слизистой оболочки шеечного канала.
Отсюда, конечно, не следует, что рак влагалищной части матки будет всегда плоскоклеточным, а рак шеечного канала - всегда цилиндроклеточным. Независимо от морфологической формы рака, рак влагалищной части матки в начальной стадии своего развития может быть обнаружен раньше, чем начинающийся рак слизистой оболочки шеечного канала. Это вполне понятно, так как влагалищную часть можно подвергнуть не только пальпации, но и непосредственному осмотру, а слизистая шеечного канала остается недоступной для глаза. Поэтому, когда пальпация и осмотр зеркалами обнаруживают на влагалищной части участок, подозрительный на рак, то для установления диагноза производят пробную вырезку (биопсию).
Но как поступить в том случае, когда анамнез и клинические явления (кровотечения и кровянистые выделения в климактерическом периоде или в старческом возрасте, контактные кровотечения и пр.) вызывают подозрения на рак, а осмотр в зеркалах не обнаруживает ничего подозрительного на слизистой оболочке влагалищной части матки? Большой ошибкой будет выжидать дальнейшего развития событий. Подозрение должно быть, как об этом неустанно следует повторять, в кратчайший срок либо подтверждено, либо отвергнуто.
Если подозрение основывается, кроме указанных симптомов, на наличии небольшого ограниченного затвердения на передней или на задней губе маточного зева, то глубокая вырезка еще может обнаружить начинающийся рак шеечного канала, который близко подходит к влагалищной части, но еще не пророс на ее поверхность. Если же рак шеечного канала в ранней стадии своего развития расположен выше но направлению к внутреннему зеву, то при наличии клинически подозрительных симптомов исследование влагалищной части матки может ничего не обнаружить, и диагноз может быть поставлен только путем микроскопического исследования соскоба, взятого из шеечного канала.
Микроскопическая диагностика рака шейки матки может быть простой и легкой для каждого патологоанатома.
В начальных стадиях заболевания дифференциальная диагностика между раковым (и предраковым) новообразованием и разнообразными формами воспалительных процессов шейки матки может представить большие трудности даже и при микроскопическом исследовании вырезанного кусочка ткани. В подобном случае может оказаться необходимой консультация с более опытным специалистом.
Микроскопическая диагностика рака шейки матки методом исследования нативных, неокрашенных препаратов - мазков, взятых из пораженного участка шейки матки. Ввиду того что для производства биопсии могут встретиться противопоказания (острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов, наличие пиометры и пр.), стремления клиницистов и патологов были направлены на изыскание новых методов исследования, которые могли бы заменить биопсию.
Подобный метод мог бы представлять большой интерес и при динамическом наблюдении больных раком шейки матки при радиорентгенотерапии.
В этом направлении за последние годы достигнуты благоприятные результаты. Как показывает ряд сообщений авторов, по которому исследуется отделяемое, взятое из пораженного участка шейки матки в нативном, неокрашенном препарате, дает наибольший процент совпадений с данными гистологического исследования, в то время как исследование окрашенных вагинальных мазков по методу Папаниколау не только не имеет преимуществ по сравнению с методом исследования нативных препаратов, но и значительно уступает ему, будучи сложнее и менее надежным.
Читать далее - Воспалительные эрозии шейки матки
Несмотря на современные успехи, достигнутые в лечении рака матки, благодаря развитию методики и техники оперативного пособия, несмотря на распространение и усовершенствование методов лучевой терапии при раке матки, диагноз болезни и участь больной прежде всего зависят от того, как рано был поставлен диагноз. Можно утверждать, что почти каждый случай рака матки излечим, если он будет подвергнут радикальному лечению в начале заболевания. И если все же большой процент больных раком матки погибает и в настоящее время во всех странах мира, то это происходит от того, что к специалистам больные часто обращаются уже в запущенной стадии болезни.
Раннее распознавание рака матки затруднено прежде всего тем, что в самой начальной стадии заболевания точная диагностика при помощи обычных методов гинекологического исследования - осмотра и пальпации - не может быть поставлена. Но при наличии симптомов, о которых будет сказано ниже, врач должен думать о возможности рака у данной больной.
Каковы же симптомы, вызываемые раком матки и прежде всего раком шейки матки?
Признаки и распознавание. Симптомами начинающегося рака являются кровотечения и бели. Боли при раке шейки матки появляются лишь в поздней стадии заболевания, когда излечение уже едва ли возможно.
В начальной же стадии раковое поражение шейки матки не вызывает болей, поэтому наличие болей в сомнительном случае может говорить скорее против рака, чем за таковой.
Кровоотделения при раке шейки матки могут иметь характер усиленных или удлиненных менструаций, а также кровянистых выделений, появляющихся в межменструальном периоде или независимо от менструаций, особенно в климактерическом периоде. Количество выделяемой крови бывает различное. Обильные кровотечения обычно наблюдаются в поздних стадиях заболевания, в начале же кровотечения бывают умеренными или незначительными, но характеризуются своей непрерывностью и частой повторяемостью. Особенно большое диагностическое значение приобретает появление кровотечения или кровянистых выделений после незначительной травмы: половое сношение, гинекологическое исследование, влагалищное спринцевание, прохождение твердых каловых масс через рядом лежащую прямую кишку и т. п. («контактные» кровотечения). Такого рода кровотечения должны вызвать подозрение на рак, особенно тогда, когда женщина находится в климактерическом возрасте.
В начале заболевания бели не имеют того зловонного характера, который они приобретают в поздних стадиях рака матки. В ранней стадии болезни бели бывают часто без запаха, необильные, серозные или серозно-кровянистые. Этим они отличаются от выделений, возникающих на почве воспалительных заболеваний и имеющих слизисто-гнойный характер при эндоцервиците и мутноватый серозно-гнойный при кольпите. Не являясь достоверным симптомом начинающегося рака, бели, появляющиеся внезапно в пожилом возрасте без видимой причины, должны обратить на себя особое внимание. Изредка наблюдаются случаи рака, при которых в ранней стадии заболевания не наблюдается ни кровотечений, ни белей.
Ввиду того что рак встречается чаще в климактерическом и предклимактерическом периоде, некоторые авторы требуют, чтобы женские консультации в целях планомерной борьбы с раком матки привлекали бы всех женщин своего участка, находящихся в указанном возрасте, к периодическому гинекологическому осмотру. В последнее время это требование встречает всестороннюю поддержку. Включаются в число обследуемых и другие возрастные группы женщин. Необходимо, чтобы врачи женских консультаций, гинекологических поликлиник, врачебных участков на селе в борьбе за раннее выявление начальных форм рака матки с величайшим вниманием относились к тем симптомам, которые могут вызвать малейшее подозрение на рак. Второе безоговорочное требование заключается в том, чтобы в каждом случае врач, производя тщательное гинекологическое исследование, в обязательном порядке осматривал шейку матки в зеркалах. Правда, такое исследование дает возможность с уверенностью поставить диагноз рака шейки матки только в далеко зашедших случаях. В начальной же стадии процесса осмотр позволяет врачу поставить лишь предположительный диагноз или вызывает у него подозрение на рак. Поэтому в подобных случаях, кроме гинекологического осмотра, следует прибегнуть к дополнительным методам исследования. Назначение какого-либо лечебного мероприятия против кровотечения или белей без тщательного гинекологического исследования является со стороны врача грубейшим упущением, могущим, подвергнуть обратившуюся к нему за советом женщину смертельной опасности.
Каковы же те объективные изменения, обнаруживаемые на шейке матки при гинекологических исследованиях, которые могут вызвать подозрение на начинающийся рак?
В начальной стадии развития рака шейки матки, возникшего внутри шеечного канала, гинекологическое исследование может вовсе не дать каких-либо объективных признаков; в иных случаях подозрение на рак может вызвать наличие некоторого утолщения и затвердения шейки, особенно если исследование сопровождается появлением крови из шеечного канала.
В редких случаях рака, возникшего не из слизистой шеечного канала, а в толще шейки, в начальной стадии заболевания (до прорыва новообразования в шеечный канал или на поверхность влагалищной части матки) будет отсутствовать симптом кровотечения, поэтому в таких случаях он и распознается обычно очень поздно.
Рак влагалищной части матки может быть обнаружен при гинекологическом исследовании значительно раньше, чем рак, возникающий в шеечном канале, так как место его локализации доступно осмотру в зеркалах. В этих случаях рак может быть обнаружен в виде небольшого, расположенного на передней или задней губе зева, папиллярного разрастания или затвердения, которое слегка возвышается над соседним участком и кровоточит при дотрагивании, но чаще имеется язва, вначале своим видом несколько напоминающая воспалительную эрозию. Воспалительная эрозия имеет ярко красный с синеватым оттенком цвет, бархатиста на вид, слегка кровоточит при дотрагивании. Эрозированный участок равномерно возвышается над слизистой и постепенно переходит в здоровую ткань. Воспалительная эрозия часто сопровождается наличием наботовых яичек, отечностью тканей, обильным слизисто-гнойным отделяемым из шейки матки.
Раковая язва имеет несколько иной вид: поверхность ее неровная бугристая; цвет язвы темнее цвета окружающей ее здоровой ткани. Кое-где наблюдаются геморрагические и некротические участки. При ощупывании ткань язвы более плотная, чем окружающая ее ткань, и чрезвычайно хрупка; при малейшем механическом повреждении начинается обильное кровотечение; при исследовании зонд легко проникает в ткань.
Раковая язва не представляется равномерно возвышенной, как доброкачественная эрозия, и на границе со здоровой тканью иногда бывает отделена от нее как бы бороздкой. Катаральные явления, которыми обычно сопровождается доброкачественная эрозия шейки матки, в начальной стадии рака могут отсутствовать. Этим раковая язва и отличается главным образом от доброкачественной эрозии. Эти отличительные признаки ясно выражены но в начальной стадии ракового заболевания, а лишь тогда, когда процесс зашел уже довольно далеко.
В самом же начале заболевания по своей клинической картине рак шейки матки мало чем отличается от доброкачественной язвы.
Дифференциальная диагностика между раком и первичной сифилитической или туберкулезной язвой шейки матки также может представить большие затруднения. Таким образом, данные пальпации и осмотра в зеркалах во многих случаях могут вызвать лишь подозрение на рак, но полную ясность в диагностику они не всегда могут внести. А между тем ответ на вопрос, имеется ли в данном случае рак или его нет, должен быть дан незамедлительно, так как от этого может в значительной мере зависеть спасение жизни больной.
Поэтому для того, чтобы точно поставить диагноз в случае, подозрительном на рак шейки матки, необходимо прибегнуть к биопсии.
Биопсия при подозрении на рак шейки матки. Микроскопическая картина гистологического среза при правильно примененной технике биопсии может обнаружить раковое перерождение в самой начальной стадии его развития. А если учесть, что именно начальные случаи рака матки дают, повторяем, наибольшие возможности благоприятного результата лечения, то ясно, что метод микроскопической диагностики в борьбе с раком матки приобретает особенно важное значение.
К сожалению, и микроскопическое исследование биопсированного участка не всегда позволяет прийти к точному и окончательному решению. Если гистологическое исследование не обнаруживает рака, в то время как клиническая картина все же вызывает сильное подозрение, необходимо произвести повторное исследование, так как биопсированный кусочек мог быть вырезан неправильно (например, взят не из ракового очага, а из соседнего с ним участка, где имеется только воспаление). Затруднения и ошибки могут возникнуть и при трактовке микроскопической картины. Все это указывает на то, что к данным гистологического исследования, когда они находятся в противоречии с клинической картиной, следует относиться с известной осторожностью. В подобных случаях женщина должна быть взята на особый учет и систематически подвергаться повторному тщательному гинекологическому и гистологическому исследованию.
II съезд акушеров-гинекологов в резолюции по программному вопросу о раке матки отметил: «Съезд считает, что микроскопическое исследование, отрицающее раковое поражение при наличии подозрительной картины, не должно служить основанием считать больную вне подозрения на рак и поводом выпустить такую больную из поля зрения врача».
Нередко возникает вопрос, следует ли производить биопсию в участковой больнице или в таком учреждении, условия работы которого не позволяют в случае получения от гистолога ответа, подтверждающего наличие рака, провести необходимое лечение. Может быть, правильнее поступит участковый врач, если отошлет больную сразу в лечебное учреждение, где будет произведена и биопсия, а в случае надобности, и немедленная операция?
Конечно, такая линия поведения имеет определенные преимущества уже потому, что биопсия, произведенная задолго до операции, может повести к заносу инфекции или новообразования из ракового очага в ближайшие пли отдаленные области.
Во избежание этой опасности мы в нашей клинике в тех случаях, когда вид язвы (распад; вызывал сильное подозрение на злокачественное новообразование, применяли следующий метод: биопсия производилась за полчаса-час до предполагаемой операции. Этого времени достаточно, чтобы на замораживающем микротоме исследовать биопсированный кусочек ткани. Если гистологическое исследование обнаруживало рак, то радикальная операция производилась тотчас, и тогда отпадала угроза заноса и распространения по лимфатическим путям инфекции и раковых клеток из раковой язвы. А если рака не оказывалось, то радикальная операция отменялась.
Но вели биопсию вовсе не производить на месте, то некоторые женщины, не придавая особого значения, по их мнению, ничтожным жалобам, не всегда отправятся по назначению, и тогда случаи начального рака могут превратиться в запущенные и неоперабельные. Поэтому требование производить биопсию лишь в том учреждении, где больная сможет получить и соответствующее лечение, не должно быть, по нашему мнению, категорическим.
Само собой разумеется, что производство биопсии на местах с посылкой вырезанного кусочка ткани для микроскопического исследования в патологоанатомический кабинет, находящийся в ближайшем центре, требует хорошей организационной увязки в работе участковых врачей, а равно и всей общей лечебно-профилактической сети с учреждениями онкологической службы, в которой организационным центром был и остается онкологический диспансер.
Если же гинекологическое исследование вызывает у врача сильное подозрение на рак, то лучше не производить биопсию на участке, а направить сразу больную в одно из лечебных учреждений района или области, где можно будет произвести биопсию и, если понадобится, операцию. Но участковый врач в подобном случае не должен ограничиться лишь назначением, а обязан проверить, выполнила ли его больная назначение, и в случае необходимости принять все меры к тому, чтобы больная его выполнила, не теряя времени.
Техника биопсии. Биопсия, или пробная эксцизия, т. е. вырезка клиновидного кусочка ткани из подозрительного на рак участка на шейке матки для гистологического исследования, является одной из мелких гинекологических операций. С технической стороны она может быть доступна каждому оперирующему врачу. Но несмотря на ее простоту, операция иногда может быть выполнена недостаточно тщательно, а иногда и неправильно, в результате чего происходит диагностическая ошибка. Так. например, может случиться, что обширная кровоточащая папиллярная эрозия на шейке матки в одном месте начинает переходить в раковую. Малоопытному врачу иногда трудно правильно выбрать именно тот участок на эрозированной шейке, где скорее всего может быть обнаружен рак. В результате пробный кусочек может быть вырезан из такого участка на шейке, где рака еще нет, хотя на другом участке эрозии он уже имеется.
Для того чтобы правильно выбрать место для биопсии, можно произвести пробу, которая в свое время была предложена для распознавания начальной стадии рака влагалищной части матки, как самостоятельный диагностический метод. Проба эта заключается в том, что обнаженную зеркалами влагалищную часть матки смазывают люголевским раствором (вместо смазывания можно сделать ванночку из люголевского раствора). Плоский эпителий, покрывающий здоровую поверхность влагалищной части матки, содержащий в своей протоплазме гликоген, под влиянием люголевского раствора окрашивается в темно-коричневый цвет, тогда как раковые клетки слабо или совсем не окрашиваются. Вследствие этого участок влагалищной части матки, пораженный раковым новообразованием, после действия на него люголевского раствора выделяется среди здоровой ткани как более светлое пятно. Этот способ все же полностью не оправдал возложенных на него надежд. Оказалось, что проба специфична только для окраски в коричневый цвет нормального поверхностного эпителия и что участки, не принявшие краски, не обязательно поражены раком. Так, например, слабо окрашивается поверхность, на которой имеется гиперкератоз или доброкачественная (воспалительная) эрозия с отторгнувшимся поверхностным слоем эпителия. Однако полностью отрицать за этим методом диагностического значения все же нельзя и нам представляется, что малоопытному в этих вопросах врачу эта проба может оказать помощь при выборе участка на влагалищной части матки для производства биопсии.
В тех случаях, когда подозрительная эрозия широко захватила губы маточного зева, пробные кусочки необходимо вырезать как из передней, так и из задней губы.
Биопсия может быть произведена неправильно еще и с чисто технической стороны. Наиболее частая ошибка состоит в том, что вырезывают слишком маленький кусочек, поэтому участок, на котором имеется начинающийся рак, может не попасть в исследуемый препарат. В другом случае можно заподозрить рак, когда исследуемый кусочек содержит тяжи и гнезда плоского эпителия, а так как вырезанный кусочек слишком мал и тонок, то невозможно установить, происходит ли врастание плоского эпителия в глубину и в соседнюю ткань, что столь характерно для рака. Конечно, микроскопическое исследование выявляет, кроме этой, еще и другие более или менее характерные черты, но все же общая картина большого среза, позволяющая проследить на достаточном протяжении взаимное расположение эпителия и стромы, обычно имеет решающее значение. Кроме того, слишком маленький кусочек, срезанный с поверхности в виде пластинки, представляет большие затруднения для правильного расположения его при наклеивании на блок; в снятой пластинке невозможно на глаз решить, где находится подлежащая ткань и где покровный эпителий; если препарат на блоке расположен неправильно, то при первых же срезах можно снять покровный эпителий и в следующих срезах иметь только строму. Дать определенный ответ в таких случаях, конечно, невозможно.
Кусочек, взятый с поверхности опухоли или язвы, еще менее пригоден для исследования, так как этот поверхностный слой может при имеющемся раке дать картину одного лишь некроза. Клиновидный кусочек, вырезанный для микроскопического исследования из шейки матки, должен обязательно содержать не только подозрительную, но также и соседнюю с ней и подлежащую ткань. Поэтому вырезываемый кусочек должен заходить на 1 см за границу язвы на здоровую (на глаз) поверхность слизистой. Точно так же вырезанный кусочек должен идти и в глубину настолько, чтобы его ребро содержало в себе пласт ткани, лежащей под подозрительным участком слизистой.
Обычно при пробной вырезке не применяют обезболивания. Если биопсию производят в амбулаторной обстановке, то В. С. Груздев рекомендует применять специальный инструмент. Он представляет собой окончатые щипцы с треугольными отверстиями, имеющими острые края; этими щипцами как бы выкусывается кусочек из передней или из задней губы влагалищной части матки.
Личного опыта в применении подобных инструментов мы не имеем, однако полагаем, что едва ли биопсия, произведенная этими инструментами, будет часто отвечать всем тем методическим требованиям, которые были изложены выше.
Особенно глубоко следует вырезывать кусочек в тех случаях, когда у больной подозревается одна из редких и самых коварных форм рака - центральный, внутристеночный рак шейки матки. В подобном случае, пока раковая опухоль не достигнет поверхности слизистой шейки, она не видна, и только вздутие шейки и ее плотная консистенция могут вызвать подозрение и потребовать пробную вырезку. Таким образом, биопсия обнаружит рак только в том случае, когда вырезанный клин будет проникать достаточно глубоко в толщу мышцы.
Глубокий дефект в шейке матки, образовавшийся при пробной вырезке, во избежание кровотечения приходится закрывать одной-двумя лигатурами. При менее глубокой вырезке и там, где кровотечения нет, можно ограничиться тампонацией влагалища.
Само собой разумеется, что как операция, так и подготовка к ней должны быть проведены по всем правилам, применяемым при любой влагалищной операции.
Если врач не может точно определить, какой именно участок эрозии наиболее подозрителен на раковое перерождение, то иссекаемый кусочек должен иметь большую поверхность.
Если раковое новообразование возникло в верхнем отделе шеечного канала, то микроскопическая диагностика может быть поставлена лишь путем исследования соскоба.
По окончании операции биопсии вырезанный кусочек ткани отмывают от крови, затем кладут в баночку с 5-10% раствором формалина или с 96% алкоголем. Во избежание возможных ошибок баночка с препаратом должна быть снабжена этикеткой, на которой обозначены фамилия, имя и возраст больной, дата произведенной биопсии, а также место, из которого был вырезан кусочек.
Распознавание рака шейки матки, исходящего из слизистой шеечного канала. Рак шейки матки может развиваться как из многослойного плоского эпителия, покрывающего слизистую оболочку влагалищной части матки, так и из цилиндрического эпителия слизистой оболочки шеечного канала.
Отсюда, конечно, не следует, что рак влагалищной части матки будет всегда плоскоклеточным, а рак шеечного канала - всегда цилиндроклеточным. Независимо от морфологической формы рака, рак влагалищной части матки в начальной стадии своего развития может быть обнаружен раньше, чем начинающийся рак слизистой оболочки шеечного канала. Это вполне понятно, так как влагалищную часть можно подвергнуть не только пальпации, но и непосредственному осмотру, а слизистая шеечного канала остается недоступной для глаза. Поэтому, когда пальпация и осмотр зеркалами обнаруживают на влагалищной части участок, подозрительный на рак, то для установления диагноза производят пробную вырезку (биопсию).
Но как поступить в том случае, когда анамнез и клинические явления (кровотечения и кровянистые выделения в климактерическом периоде или в старческом возрасте, контактные кровотечения и пр.) вызывают подозрения на рак, а осмотр в зеркалах не обнаруживает ничего подозрительного на слизистой оболочке влагалищной части матки? Большой ошибкой будет выжидать дальнейшего развития событий. Подозрение должно быть, как об этом неустанно следует повторять, в кратчайший срок либо подтверждено, либо отвергнуто.
Если подозрение основывается, кроме указанных симптомов, на наличии небольшого ограниченного затвердения на передней или на задней губе маточного зева, то глубокая вырезка еще может обнаружить начинающийся рак шеечного канала, который близко подходит к влагалищной части, но еще не пророс на ее поверхность. Если же рак шеечного канала в ранней стадии своего развития расположен выше но направлению к внутреннему зеву, то при наличии клинически подозрительных симптомов исследование влагалищной части матки может ничего не обнаружить, и диагноз может быть поставлен только путем микроскопического исследования соскоба, взятого из шеечного канала.
Микроскопическая диагностика рака шейки матки может быть простой и легкой для каждого патологоанатома.
В начальных стадиях заболевания дифференциальная диагностика между раковым (и предраковым) новообразованием и разнообразными формами воспалительных процессов шейки матки может представить большие трудности даже и при микроскопическом исследовании вырезанного кусочка ткани. В подобном случае может оказаться необходимой консультация с более опытным специалистом.
Микроскопическая диагностика рака шейки матки методом исследования нативных, неокрашенных препаратов - мазков, взятых из пораженного участка шейки матки. Ввиду того что для производства биопсии могут встретиться противопоказания (острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов, наличие пиометры и пр.), стремления клиницистов и патологов были направлены на изыскание новых методов исследования, которые могли бы заменить биопсию.
Подобный метод мог бы представлять большой интерес и при динамическом наблюдении больных раком шейки матки при радиорентгенотерапии.
В этом направлении за последние годы достигнуты благоприятные результаты. Как показывает ряд сообщений авторов, по которому исследуется отделяемое, взятое из пораженного участка шейки матки в нативном, неокрашенном препарате, дает наибольший процент совпадений с данными гистологического исследования, в то время как исследование окрашенных вагинальных мазков по методу Папаниколау не только не имеет преимуществ по сравнению с методом исследования нативных препаратов, но и значительно уступает ему, будучи сложнее и менее надежным.
Читать далее - Воспалительные эрозии шейки матки