Синдром Шегрена, лечение


Развернутая картина синдрома Шегрена состоит из триады: ксерофтальмии, ксеротомии и ревматоидном артрите, которую наблюдают не во всех случаях. Диагноз правомочен при наличии двух симптомов. Женщины болеют в 9 раз чаще, чем мужчины. Заболевание преимущественно начинается у лиц старше 50 лет.

Ксерофтальмия. При офтальмологическом исследовании обнаруживают нитчатый кератит. Эпителиальные дефекты можно выявить при использовании красителя бенгальского розового. Характерное уменьшение слезной секреции определяют при помощи полуколичественной пробы Ширмера. У части больных увеличены слезные железы.

Ксеростомия. Больные жалуются на ощущения сухости и жжения в полости рта, а также затруднения при глотании твердой пищи. При осмотре видна сухая покрасневшая слизистая оболочка, иногда с трещинами. Околоушные железы временами увеличиваются. Часто поражаются губные железы (75% случаев), что может служить диагностическим признаком. Увеличение слюнных желез сопровождается болями и повышением температуры» тела. При сиалографии выявляют расширение выводных протоков желез. Изменения наблюдают также со стороны пищевода, желудка, дыхательных путей (склонность к инфекциям!), гениталий и кожных покровов (выпадение волос, трофические изменения ногтей). Нарушения экзокринной секреции поджелудочной железы ведут к соответствующим абдоминальным проявлениям.

Полиартрит и другие заболевания соединительной ткани. Клиническую картину болезни Шегрена дополняет типичный ревматоидный артрит. Его диагностируют в 50% случаев синдрома Шегрена и часто он на много лет предшествует Sicca-синдрому, а иногда развивается после упомянутых симптомов. Обращает на себя внимание факт, что у 9-34% больных типичным ревматоидным артритом определяют Sicca-синдром, который при тяжелых далеко зашедших случаях заболевания встречается чаще, чем при легких. У части больных, у которых полиартрит отсутствует, обнаруживают признаки других коллагенозов, например склеродермии, дерматомиозита, системной красной волчанки или узелкового периартериита. Тесная связь установлена с аутоиммунными гепатопатиями. При них Sicca-синдром выявляют почти у 40% больных (прежде всего при циррозе печени), в 31% случаев обнаруживают сенсибилизацию к антигену слюнных желез.

В относительно большом проценте случаев селективно развивается Sicca-синдром. Поэтому Bloch различает тип А с классическим или атипичным полиартритом или другими заболеваниями соединительной ткани» и тип В без признаков «коллагенозов».

Лабораторные данные. СОЭ, как правило, повышена вследствие воспаления. Выраженную анемию наблюдают редко, однако прямая антиглобулиновая проба часто бывает положительной, возможно, вследствие неспецифической абсорбции глобулинов. Лейкопению отмечают почти в 1/3 случаев. Лейкоцитарная формула, как правило, мало изменена, если не считать относительного лимфоцитоза и иногда эозинофилии.

Течение. Сухость слизистых оболочек способствует развитию инфекций, особенно упорных стоматитов, изъязвлений роговицы, хронических инфекций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Решающее значение для течения и прогноза имеет сопутствующий полиартрит или коллагеноз. Нередко на фоне длительного процесса развивается лимфопролиферативное заболевание. В одной из серий значительного числа наблюдений в 23 случаях отмечено развитие лимфомы, в 8 - псевдолимфомы, в 7 - болезни Вальденстрема, в 5 - болезни Ходжкина и в 3 - тимомы. В целом на переднем плане стоит моноклональная В-клеточная пролиферация, которая происходит из поликлональной. Риск развития лимфопролиферативного заболевания повышается в 4,37 раза, других опухолей - незначителен.

Морфология. Изменения суставов и соединительной ткани аналогичны таковым при ревматоидном артрите и других коллагенозах. В слюнных железах обнаруживают эктазии и пролиферации «эпимиоэпителиальных островков». Железистая ткань инфильтрирована мононуклеарами, прежде всего лимфоцитами. Преобладают клетки с фенотипом CD4+, большей частью несущие маркеры активированных лимфоцитов. Нередко наблюдают процесс в зародышевых центрах. При особо выраженных формах может возникнуть подозрение на злокачественное заболевание лимфоидной ткани. При дальнейшем течении развивается нарастающая атрофия железистой ткани. Аналогичные изменения можно выявить в слизистой оболочке и слюнных железах дыхательного и желудочно-кишечного трактов.

Антинуклеарные факторы обнаруживают в 50-75% случаев, причем у больных с полиартритом почти в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Иммунофлюоресценция почти в половине случаев гомогенна, в части наблюдений рисунок пятнистый, а при Sicca-синдроме - иногда и нуклеолярный. LE-клетки определяют у 10-30% больных.

Антигенный спектр при выявлении АНФ показывает определенное различие от системной красной волчанки. Антитела к SS-A определяются часто уже на ранних стадиях заболевания, но их считают неспецифичными для Sicca-синдрома. Самый высокий титр выявляемых антител отмечен при Sicca-синдроме с васкулитом и при генерализации процесса.

Антитела к антигенам тканей и органов. 1. Антитела, не относящиеся к органоспецифическим. В 25- 50% случаев оказывается положительной РСК с большим числом экстрактов из тканей слюнных желез, печени, почек, селезенки, сердца, надпочечников, мышц и спинного мозга животных и человека. Очень редко отмечают преципитацию. Иногда удается обнаружить реакции с аутологичной тканью. Выработка этих антител не связана с клиническими особенностями. Антиген не является ни органо-, ни видоспецифическим. Вероятно, речь идет о растворимом компоненте ядра или цитоплазмы.

2. Органоспецифические антитела. Антитела к антигенам слюнных желез можно обнаружить с помощью иммунофлюоресценции у 53-65 % больных. Они реагируют прежде всего с клетками выводных протоков, но не с собственно железистой тканью. Взаимосвязи с функциональными дефектами не установлено. Многие авторы приписывают антителам защитную функцию, правда, подобные реакции отмечены у 18-35% больных системной красной волчанкой, 22-26% больных ревматоидным артритом и у 10% здоровых лиц (прежде всего пожилого возраста).

Попытки выявить антитела к антигенам других тканей большей частью были безуспешны, или их результаты противоречивы. В 20-50% случаев обнаруживают антитела к тиреоглобулину. Это соответствует наблюдению, что болезнь Шегрена и тиреоидит Хашимото часто сочетаются. Для того чтобы выяснить, не связано ли появление этих антител с возрастом, необходимы дальнейшие исследования.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов увеличено более чем в 80% случаев.
Опосредованная Т-клетками сенсибилизация. Этот факт был установлен в серии исследований по оценке торможения миграции макрофагов. Продукция ФУМ отмечена при использовании лимфоцитов больного и антигенов слюнных желез.

Т- и В-лимфоциты. Как показали данные разных авторов, довольно сложно проводить дифференциальную диагностику селективного синдрома Sicca от болезни Шегрена только на основании оценки иммунного статуса. Выявляемые сдвиги определяются и при ревматоидном артрите. Это относится к таким показателям, как уменьшение числа Т-клеток, соотношения CD4/8, ответа на митогены. С другой стороны, увеличивается количество активированных Т-клеток. Число В-лимфоцитов обычно без существенных изменений. Кроме того, снижена активность NK-клеток у целого ряда больных.

Этиология. Клинические и иммунологические исследования показывают, что синдром Шегрена может быть включен в группу заболеваний соединительной ткани. Он занимает промежуточное положение между ревматоидным артритом и другими «коллагенозами». Комбинация Sicca-синдрома с другими заболеваниями или его селективная форма свидетельствует о том, что при классической болезни Шегрена имеет место сочетание двух близких по этиологии и патогенезу заболеваний. Антиген HLA-DR3 при изолированном Sicca-синдроме определяют в 64-84% случаев. Тип А по этому признаку не отличается от средних данных у населения. Частое определение В8 обусловлено феноменом неравновесного сцепления с геном DR3.

Следует заметить, что раннее наибольшее число приверженцев было у теории гормональных нарушений, в настоящее время превалирует представление о нарушении иммунных механизмов, однако механизм запуска этих сдвигов еще не известен. При дальнейшем течении существенную роль может играть аутоиммунизация. В лимфоцитарных инфильтратах слюнных желез прежде всего были идентифицированы Т-клетки.

Попытки воспроизвести болезнь Шегрена или Sicca-синдром в эксперименте пока не удались. На основании гипотезы об аутоагрессии проводят алло- или ксеногенную иммунизацию с добавлением или без добавления адъюванта Фрейнда. Несмотря на выработку антител к антигенам слюнных желез, гистологических изменений не отмечают. Правда, у морских свинок удалось воспроизвести лимфоцитарную инфильтрацию слюнной железы после введения свежей ткани слюнной железы в смеси с адъювантом Фрейнда. Типичные эпимиоэпителиальные островки исчезали. Изменения, отдаленно напоминающие синдром Шегрена, наблюдают также у мышей линии NZB и у F1-гибридов NZB/NZW старше 4 месяцев. Сначала возникает инфильтрация слюнных желез В-, а позднее Т-клетками.

Лечение соответствует таковому при ревматоидном артрите. Под влиянием глюкокортикостероидов часто уменьшаются явления нарушения секреции. Локально эти препараты применяют только в крайних случаях из-за опасности побочного действия.

Читать далее Лечение ревматоидного артрита


Еще по теме:




Гость, 27.08.2012 17:45:45
Мучилась с кератитом, теперь еще это.
Гость, 25.09.2014 08:48:19
Что делать если сильно выпадают волосы при Синдроме Шегрена?Какой препорат может помоч?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: