Бронхиальная астма, симптомы, патогенез и лечение астмы
Патогенетическая терапия показана тогда, когда этиологическая терапия по тем или иным причинам невозможна. Патогенетическая терапия бронхиальной астмы предусматривает воздействие на два, главных звена патогенеза: аллергический процесс и рефлекс. Для воздействия на аллергический процесс используют иммунотерапию (специфическую, полуспецифическую и неспецифическую) и лишь тогда, когда это невозможно ввиду ургентности состояния или неэффективно, применяют лекарственные средства, блокирующие аллергическую реакцию.
Известно, что специфическая иммунотерапия эффективна в патогенетической стадии моноаллергии заболевания. Нужно подчеркнуть, что сенсибилизация может быть поливалентной, а заболевание - в стадии моноаллергии. При полиаллергической стадии заболевания специфическая иммунотерапия эффективна, когда в межприступном периоде или нет бронхита или последний в I стадии.
Механизм специфической иммунотерапии освещен в специальной лекции, и там же приведены методы этой терапии при атопиях. Механизм специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами основан на тех же принципах. А. Д. Адо полагает, что происходит трансформация аллергической реакции китергического типа в иммунитет. В сегодняшней лекции есть необходимость дополнить эти данные специфической иммунотерапией неатопической инфекционно-аллергической (бактериальной) бронхиальной астмы.
Принцип специфической иммунотерапии микробными аллергенами такой же, как немикробными. Но имеется ряд особенностей. Прежде всего, эта терапия может осуществляться разными препаратами: растворимыми бактериальными аллергенами, аутовакциной, гетерогенной вакциной, комбинированной вакциной. Аллергены можно вводить подкожно и внутрикожно. Имеются сообщения о возможности введения аллергенов оральным и ингаляционным путем; последний высокоэффективен при пыльцевой астме. Но опыт свидетельствует о преимуществе внутрикожного пути, во-первых, в силу того, что при этом способе процесс антителообразования в 10 раз интенсивнее, чем при подкожном, кроме того, возможность коррекции доз здесь также больше, поскольку местные реакции на введение аллергенов выявляются более четко и общие реакции отмечаются очень редко.
Необходимо подчеркнуть, что наращивание доз, интервалы между инъекциями должны осуществляться строго индивидуально в зависимости от переносимости. Комбинацию микробных аллергенов составляют по тем же правилам, как и неинфекционных аллергенов. Первоначальная доза определяется аллергометрическим титрованием. В каждом отдельном случае приходится решать вопрос либо о проведении повторных курсов специфической иммунотерапии, либо о сохранении на длительное время поддерживающих доз аллергена. Последний вариант обычно устанавливается при уменьшении интервалов между повторными курсами.
Если специфическая иммунотерапия нецелесообразна ввиду полиаллергической стадии заболевания, или если неэффективна, или не удалось выявить аллерген, у нас в клинике применяют полуспецифическую иммунотерапию.
При атопической астме применяется аутосыворотка, приготовленная из крови, взятой на высоте обострения астмы. Сыворотка вводится внутрикожно, начиная с 0,1 мл через день или при реакции на введение через 2-3 дня, всего 7 инъекций. С каждой последующей инъекцией, если состояние больного позволяет,- доза повышается на 0,1 мл, если не позволяет, доза не повышается, создается "плато". Опыт показывает, что самые сильные реакции в виде усиления удушья, артральгии, крапивницы и прочих возникают после третьей и четвертой инъекции. Принцип лечения основывается на предположении о выработке в ответ на введение аутосыворотки антител второго порядка, играющих роль блокирующих. С помощью реакции пассивного переноса у ряда больных, леченных этим методом, были обнаружены блокирующие антитела. Эффективность метода достаточно высокая - до 40% положительных результатов, но, конечно, он уступает по эффективности специфической иммунотерапии.
При неатопической бактериальной бронхиальной астме одним из методов полуспецифической иммунотерапии является применение аутолимфоцитолизатов. Предпосылкой к введению в организм аутолимфоцитолизатов, полученных при обострении процесса, являлось предположение в том, что в этом периоде увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов, аутоиммунизации которыми может обусловить образование аутоантилимфоцитарной сыворотки, способной блокировать по аналогии с гетерологической антилимфоцитарной сывороткой число сенсибилизированных лимфоцитов, играющих, как известно, ведущую роль в гиперчувствительности замедленного типа, т. е. оказывать иммунодепрессивное действие.
Методика применения аутолимфоцитолизатов с целью лечения бронхиальной астмы разработана в нашей клинике А. Н. Харжевской. Установлено, что наибольший титр антител к лимфоцитолизату обнаруживается через 3-5 дней после обострения заболевания. Именно в этом периоде производится забор крови для выделения из нее лимфоцитов. Получение их включает два этапа: выделение общей популяции лейкоцитов из цельной крови путем осаждения эритроцитов и выделение лимфоцитов методом многократного отмывания и фильтрации из общей популяции. Лизат из лимфоцитов или взвесь лимфоцитов используется как тканевой антиген для введения в иммунологические реакции in vitro и для реакций in vivo: пассивного переноса чувствительности по Праустницу-Кюстнеру и для внутрикожной пробы. Препарат назначается при положительных ответах. Препарат вводится внутрикожно через день на внутреннюю поверхность предплечья, начиная с 0,05 мл. Доза постепенно увеличивается до 0,15 мл. Курс лечения - 6 инъекций. На 3-4-й инъекции отмечается реакция на введение препарата, чаще всего в виде кратковременного обострения заболевания. Если это обострение продолжается более суток, следующая инъекция производится спустя сутки после прекращения реакции. К концу лечения состояние больных, как правило, улучшается, но стойкий эффект отмечается в более поздние сроки, чаще через 2 месяца. Попытка проводить лечение более длительным курсом приводила к повторному обострению заболевания. Из 54 больных бронхиальной астмой, которым проводилось такое лечение, у 32 значительное улучшение отмечалось в течение 2,5 лет (дальнейшее наблюдение не проводилось).
Один из вариантов лечения аутолимфоцитами сводится к тому, что лизат лимфоцитов вводится таким же образом, но если реакция интенсивная и дальнейшее введение препарата слишком тягостно для больного, то на высоте обострения забирается кровь, из которой готовится аутоантилимфоцитарная сыворотка, которая в дальнейшем вводится ежедневно внутрикожно, начиная с 0,1 мл. Доза постепенно увеличивается до 0,2 мл. Всего 8 инъекций. Третья-четвертая инъекции ААЛС также вызывают реакцию. При этом варианте положительный эффект отмечен у 2/3 больных.
Лечение аутолимфоцитами, по-видимому, перспективно при строгих показаниях, хотя многое в механизме действия нуждается в уточнении.
Уже было сказано, что при длительном течении бронхиальная астма независимо от того, какова была этиология заболевания вначале, трансформируется. Кроме того, присоединяется аутоиммунный компонент, о чем свидетельствует не только появление и нарастание титра различных (неполных и полных гемагглютинирующих, преципитирующих, цитолитических) противолегочных антител и легочного антигена, но и появление цитопатического эффекта лимфоцитов на клетки-мишени - фибробласты.
Одним из методов полуспецифической иммунотерапии, направленной, в основном, против аутоиммунизации, является лечение эритроцитами. Этот метод разрабатывается в клинике профессора Г. В. Гургенидзе и в нашей клинике. Метод основывается на наличии общих антигенных свойств эритроцитов и бронхиального эпителия. У нас в клинике Н. Р. Поляк разработала методику лечения препаратом из лизата нативных эритроцитов, полученных при обострении заболевания, ампулированного и хранящегося при низкой температуре. В клинике Г. В. Гургенидзе пользуются высушенными эритроцитами. Аутоэритроцитолизат вводится внутрикожно через день (если состояние больного позволяет), начиная с дозы 0,05, затем 0,1, 0,15, 0,2 мл, всего 7-8 инъекций. Увеличение разовой дозы и интервал между инъекциями устанавливаются индивидуально. Более чем у половины больных (а это обычно больные с тяжелым течением) уже к концу курса значительно смягчались проявления астмы. У 34% больных отмечена стойкая многолетняя ремиссия.
При лечении бронхиальной астмы возможна неспецифическая иммунотерапия. В связи с улучшением этиологической диагностики заболевания, усовершенствованием качества и ассортимента аллергенов и методики специфической иммунотерапии, а также разработкой полуспецифической иммунотерапии неспецифическая иммунотерапия в значительной степени утратила свое значение. Но порой и она эффективна, поэтому я позволю себе перечислить основные методы ее. Эти методы основаны на введении неспецифических аллергенов и образовании антител, которые могут блокировать аллергизирующий антиген.
К неспецифической иммунотерапии относится лечение пептоном (неспецифическим белком), серой, рентгеновскими и ультрафиолетовыми лучами, гистамином. Существует ряд комбинированных методов, например применение туберкулина (неспецифический протеин) в сочетании с рентгенотерапией по методу Клевитца.
Остановимся на некоторых из перечисленных средств. Пептон при бронхиальной астме впервые применил Олд в 1921 г. Каждые 4-5 дней внутривенно вводится 0,3 мл 5% раствора пептона. В последующих инъекциях доза повышается на 0,2 мл до шестой инъекции. Пептон можно (и это целесообразнее) вводить внутримышечно (7,5% раствор), внутрь (за час до еды 0,5 мл), внутрикожно (50% раствор, фильтрованный и стерилизованный при 110°, в течение 20 дней ежедневно по 0,05-0,1-0,2 мл).
Страница 10 - 10 из 14
Начало | Пред. | 8 9 10 11 12 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ефим Брусиловский