Хроническая пневмония у детей, симптомы и лечение


Для хронических воспалительных процессов, сформировавшихся у детей на основе врожденного порока бронхолегочной системы (агенезия, аплазия, гипоплазия, поликистоз легких, трахеальный бронх, бронхомегалия и др.), системных (коллагенозы и др.) и наследственно обусловленных заболеваний (иммунодефицитные состояния - агаммаглобулинемия и дисгаммаглобулинемия; диффузный легочный фиброз, недостаточность о-антитрипсина и др.) предложен термин «вторичная хроническая пневмония».  

Симптомы пневмонии отличаются полиморфизмом. У детей раннего и дошкольного возраста обострения протекают более тяжело и повторяются чаще. У детей школьного возраста при обострениях температура может оставаться нормальной. Степень дыхательной недостаточности зависит от распространенности процесса. У части детей отмечаются деформация грудной клетки и задержка физического развития. Подробнее о симптоматике в статье Симптомы крупозной пневмонии

Клиника хронических пневмоний не характеризуется ни определенными структурными изменениями в легких в период обострения, ни температурной реакцией, ни изменением лейкоцитарной формулы.

При хронических пневмониях средней тяжести следует различать: а) сравнительно спокойный период между обострениями и б) состояние обострения. В первом периоде морфологически определяется обычно очаговый или диффузный пневмофиброз или склероз с явлениями скрытой дыхательной недостаточности, выявляющийся лишь при физической нагрузке. Кашель может почти отсутствовать, главные жалобы - это утомляемость и одышка при беге, подъеме по лестнице. Изменения в легких вне обострений клинически не дают определенных симптомов, при рентгеноскопии определяются фиброзные тяжи. После каждого обострения структурность корней и ее тяжистость становятся более заметными, создавая при диффузном пневмосклерозе впечатление «мраморности легочной ткани».

Дальнейшая клиника заболевания зависит от частоты рецидивов и интеркуррентных процессов. Если повторные пневмонии возникают не чаще 2 раз в год и носят характер очаговых пневмоний (крупно- и мелкофокусных), то весь процесс остается компенсированным, а дыхательная недостаточность и сердечно-сосудистые расстройства обнаруживаются лишь при повторной пневмонии. Постоянные обострения интерстициальной пневмонии могут привести более или менее быстро к диффузному пневмосклерозу. В таких случаях каждое обострение сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью с цианозом и одышкой. Изменения в легких клинически и рентгенологически нередко не соответствуют тяжести заболевания. В значительной мере явления дыхательной недостаточности сопровождаются как изменениями окислительных процессов за счет гиперкапнии артериальной крови и артериализации венозной, так и функциональными нарушениями внешнего дыхания - явлениями гипервентиляции, т. е. уменьшением жизненной емкости, предела и резерва дыхания, снижением длительности задержки дыхания на вдохе. С каждым обострением пневмонии эти нарушения нарастают в своей интенсивности. Улучшение показателей происходит крайне медленно и даже в относительно спокойном периоде они не приходят к норме. Наряду с этим постепенно развиваются и другие признаки, характеризующие хроническую дыхательную недостаточность, одутловатость лица, цианоз носа и губ, пальцы в виде барабанных палочек на руках и ногах, т. е. возникает тяжелая фаза хронической пневмонии - бронхоэктатическая болезнь.

Как видно из сказанного, для диагноза хронической пневмонии ведущее значение имеют, во-первых, анамнез больного, т. е. повторяемость пневмоний, во-вторых, гипоксемия и функциональные нарушения в системе внешнего дыхания (клиническая симптоматология). Данные обычного клинического обследования (перкуссия и аускультация) вне периода обострения не обнаруживают значительных легочных изменений. Даже структурные изменения легких вне периода обострения при рентгенологическом исследовании выявляются лишь опытным рентгенологом (мягкие и жесткие снимки, просвечивание на вдохе и выдохе, в профиль). Нужно иметь в виду и трудность дифференциальной диагностики хронических неспецифических процессов со специфическими. Наличие положительных туберкулиновых проб не говорит полностью в пользу специфичности легочного процесса: у детей с туберкулезной интоксикацией нередко возникают неспецифические повторные пневмонии, перибронхиты и бронхоэктазы.

Изменения со стороны других органов и систем при хронических процессах в легких. Хроническая пневмония, особенно в стадии бронхоэктазии, является заболеванием общим, с включением в патологический процесс функций ряда органов и систем (печени, желудочно-кишечного тракта и системы кроветворения).

В последние годы проводились детальные исследования нарушения высшей нервной деятельности и центральной нервной системы при хронических пневмониях у детей. Изучались расстройства высшей нервной деятельности в различные периоды заболевания. Длительные нарушения функции дыхания, наличие кислородной недостаточности, изменение процессов обмена при хронической пневмонии оказывают токсическое влияние на нервную систему ребенка и в первую очередь на кору головного мозга.

В результате этого у детей с хронической пневмонией, особенно в стадии развития бронхоэктазов, образование новых условных связей в период обострения чрезвычайно затруднено. Наряду с этим имеется резко выраженная истощаемость коры больших полушарий головного мозга, что находит свое отражение при исследовании условных рефлексов.

Особенно большое значение имеет нарушение подвижности (инертность) как раздражительного, так и тормозного процесса. При этом у больных имеется тенденция к широкой иррадиации и срыву высшей нервной деятельности.

Эти исследования полностью совпадают с клиническими наблюдениями о своеобразии как психики, так и вегетативной регуляции у детей, больных хронической пневмонией. Широкое и планомерное проведение мероприятий, нормализующих сдвиги в основных физиологических процессах при хронической пневмонии (правильный режим, лечебная физкультура, оздоровительные и лечебные детские учреждения, климатическое лечение) восстанавливают психику и состояние нервной системы.

Изменения печени. При острой пневмонии печень является одним из наиболее чутко реагирующих органов, особенно в раннем детском возрасте; тем значительнее поражается она при хронических процессах с периодическими обострениями, увеличивающими с каждым разом ее функциональные нарушения и приводящими к значительным морфологическим изменениям ее. Особенно тяжелые изменения печени наблюдаются при бронхоэктатической болезни у детей, имевших в анамнезе болезнь Боткина; развившееся вскоре после этого обострение может дать угрожающую картину печеночной дистрофии.
 
Однако показатели, определяющие функцию печени (золотоколлоидальная проба и др.), дают различные результаты в разные периоды заболевания.

Почки при хронической пневмонии медленно и постепенно включаются в общее заболевание. В начале появляется преходящая альбуминурия, а при бронхоэктатической болезни может развиться и настоящий амилоидный нефроз, как при всяком длительном нагноительном процессе.

Кроветворная система. Почти во всех случаях хронических легочных процессов имеется большей или меньшей степени гипохромная анемия как результат длительного нарушения окислительных процессов. Такая анемия в свою очередь поддерживает гипоксемию (гипоксемия гемического характера), поэтому в лечении хронических легочных процессов важное место занимает назначение железа, препаратов печени, переливание крови и витаминная терапия). Костный мозг в отдельные периоды заболевания находится то в состоянии раздражения, то, наоборот, угнетения. При тяжелых формах бронхоэктатической болезни обычно увеличивается и селезёнка. Увеличение печени и селезенки (спленогепатомегалия) не всегда связано с сердечно-сосудистой недостаточностью, оно носит характер цирротического процесса; но с улучшением общего состояния, а главное, со снижением явлений дыхательной недостаточности, органы эти значительно уменьшаются.

Изменения сердечно-сосудистой системы при хронических пневмониях развиваются медленно и долго носят стертый характер (что характерно отличает пневмонии у детей от воспаления легких у взрослых). Вполне допустимо, что умеренная, но длительная гиперкапния и гипоксемия вызывают и гипоксию миокарда. Клинически это проявляется в ряде функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы: нестойкие шумы, некоторые изменения электрокардиограммы и особенно данные рентгенокимографии, указывающие на повышенную пульсацию правого желудочка и легочной артерии. Это связано с формирующейся недостаточностью правого сердца. При прогрессировании легочных изменений выявляется акцент на легочной артерии и увеличение сердечной тупости вправо. В этой стадии можно уже говорить о легочном сердце: правограмма стойкая, изменяются зубцы Р («легочное Р») и Т во II и III отведениях, удлиняется комплекс QRS и систолический показатель.

В детском возрасте все эти изменения могут остановиться и даже получить обратное развитие. Но при прогрессирующем течении хронической пневмонии с переходом ее в стадию бронхоэктатической болезни формируются стойкие изменения; прогрессирует расширение конуса легочной артерии, сглаживается сердечная талия, увеличивается расположенная на диафрагме часть правого желудочка, верхушка сердца смещается вверх. Рентгенокимографии указывает на увеличение амплитуды движения всего правого сердца, что свидетельствует о его гипертрофии.

С нарастанием гипертензии малого круга выявляются и клинические симптомы легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности: цианоз, одышка, увеличение печени, расширение поверхностной венозной сети, а иногда и повышение венозного давления при мало измененном артериальном. Некоторые изменения ритма сердечной деятельности связаны с повышенной чувствительностью нервно-регуляторных приборов сердца к кислородной недостаточности. К ним относятся тахикардия, реже брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, лабильность пульса. Все эти симптомы должны останавливать внимание педиатра, поскольку они и являются начальной фазой развития легочного сердца, клиника которого освещалась в педиатрии лишь немногими работами. Более углубленное исследование указывает на замедление при хронических пневмониях, а особенно при бронхоэктатической болезни, скорости кровотока и снижение осциллометрического индекса, особенно на стороне пораженного легкого. Наряду с этим капилляроскопия обнаруживает спазм капилляров, дающий сужение венозных и артериальных бранш на фоне розоватого или отечного бледного фона.

По существу все изменения сердечно-сосудистой системы при хронических пневмониях аналогичны таковым при острых пневмониях. Но при хронических пневмониях они приобретают известную стойкость и постоянство, поэтому нарушение функций сердечно-сосудистой системы нарастает с каждым обострением.

Генез легочного сердца у детей, как и у взрослых, сложен. Большое значение имеет нарастающее изменение сердечной мышцы вследствие ослабления приспособления ее к кислородному голоданию (аноксия миокарда). Но не меньшую роль играет стойкое расстройство кровообращения, фиброз легких и повышение давления в малом круге кровообращения, а также нарушение периферического кровообращения.

Как известно, клиницистам трудно дифференцировать сердечную недостаточность от легочно-сердечной. Но для сердечно-легочной недостаточности типичны быстро прогрессирующие симптомы правожелудочковой недостаточности - увеличение печени, цианоз, отеки, синхронная с сокращением сердца пульсация эпигастральной области или левого подреберья, определяемая пальпаторно, а также одышка с удлиненным выдохом. Нарастающий цианоз связан с недостаточным насыщением крови кислородом и увеличением содержания редуцированного гемоглобина. Для легочно-сердечной недостаточности характерна и деформация грудной клетки, а также симптом «блокировки» ее, т. е. ограничение свободного вдоха. В результате этого показатели внешнего дыхания еще более снижаются, главным образом вследствие уменьшения жизненной емкости легких.

Лечение сердечно-сосудистой легочной недостаточности при легочном сердце должно быть направлено на ликвидацию основных патологических процессов - интерстициальной хронической пневмонии и легочной гипертонии. Далеко не у всех детей с этим заболеванием развивается выраженный синдром легочного сердца с правожелудочковой недостаточностью. Начальные признаки легочного сердца могут исчезнуть параллельно с уменьшением интерстициальной пневмонии после применения аэрозоля тех антибиотиков, к которым чувствительна выделенная флора.

Для улучшения легочной вентиляции и расширения бронхов и артериол применяются препараты теофиллина, который снижает гипоксемию и гипертонию в малом круге. При наличии отеков назначают преимущественно нертутные мочегонные, а при тяжелой гипоксемии (с вторичной сердечной недостаточностью) рекомендуется ларгактил, повышающий диурез и выделение натрия. В период компенсации, как дыхательной, так и сердечно-сосудистой, проводится лечение кортизоном, дающее нередко снижение гипертонии в малом круге и повышение утилизации кислорода.

Очень хороший эффект дают лечебная гимнастика, физиотерапия, бальнеотерапия, витаминотерапия и климатическое лечение в санаториях как в условиях Подмосковья, так и на Южном берегу Крыма, куда больные направляются после курса лечения в клинике.

Профилактика развития легочного сердца является профилактикой прогрессирования хронической пневмонии и перехода ее в стадию бронхоэктазов. Большое значение должно придаваться активному наблюдению за этими больными врачей поликлиник, имеющих возможность направлять больных в стационары при обострении процесса.

Нужно учитывать, что частые приступы бронхиальной астмы, особенно при развитии ее в первые годы жизни, приводят к значительному изменению газообмена в результате снижения парциального давления кислорода и повышения углекислоты в альвеолярном воздухе. Причиной этого является наличие эмфиземы и бронхоспазмов, ведущих вначале к гипервентиляции и увеличению минутного объема дыхания в среднем на 45%. Периодические раздражения n. vagi снижают тонус сердечной мышцы и способствуют нарушению кровообращения в малом круге с последующей гипертонией в системе легочной артерии. Астма, сопровождающаяся хроническими бронхитами, а тем более бронхоэктазами, приводит к формированию легочного сердца через 3-4 года после начала заболевания и в тяжелых случаях ведет к недостаточности правого желудочка, особенно во время приступов. При этой форме легочно-сердечной недостаточности особенно показано применение гормональных препаратов в течение длительного времени.

По наблюдениям клиники детских болезней Московского медицинского института, при этой форме легочного сердца особенно показана постоянная специализированная лечебная гимнастика, направленная на подавление астматических приступов с дальнейшим пребыванием детей в санаториях на Южном берегу Крыма. Одновременно применяется и медикаментозное лечение бронхиальной астмы.

Формирование легочного сердца наблюдается и при значительных деформациях грудной клетки, ведущих к уменьшению жизненной емкости легких. Такая деформация является следствием хронического плеврита или рахита, в основе которой лежит как уменьшение минутного объема сердца, так и гипоксемия.

Лечение хронической пневмонии. Широкое распространение получила система этапного, преемственного лечения больных в стационаре, специализированном санатории, поликлинике. В период обострения лечение проводят в стационаре. Подробнее о терапии в статье Лечение пневмонии у детей


Еще по теме:




Гость, 17.12.2010 01:08:10
Течение инфекций у новорожденных обычно отличается более злокачественным характером, нежели у грудных детей. Отдельные заболевания, например стафилококковые и бактериальные инфекции, коли-энтерит, плазмоцеллюлярная пневмония, могут стать причиной опасных эндемий в отделениях для недоношенных и новорожденных. Другой группой инфекций в период новорожденности являются фетопатии, диаплацентарные заболевания плода. Встречаются также спорадические инфекции.
Гость, 05.10.2011 14:26:48
Хроническая пневмония может продолжаться несколько месяцев, причем со скрытой симптоматикой. Поэтому долечивать воспалительные процессы в легких нужно полностью и контролировать с помощью рентгена или флюорограммы.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: