Основные факторы при планировании тактики ведения осложненных родов


Основные факторы при планировании тактики ведения осложненных родов Роды, завершающие беременность, являются этапом, в котором ответственность за благополучный их исход для матери и плода возлагается на врача родильного стационара. Эта ответственность особенно возрастает при родах, осложненных наличием у роженицы той или иной патологии. Во всех таких случаях правильное решение о тактике ведения родов должно базироваться не только на высоком уровне знаний и опыте врача-акушера, но также на детальном знакомстве со всеми особенностями роженицы, имея в виду ее возраст, профессию, акушерский и семейный анамнез, наличие или отсутствие тех или иных осложнений беременности и сопутствующих беременности заболеваний, состояние внутриутробного плода, заключение в показанных случаях смежных специалистов. При этом ориентировка врача должна быть быстрой, так как время для этого у постели роженицы ограничено.

Этот план прежде всего должен определить основную позицию врача в каждом конкретном случае родов: вести ли их консервативно-естественным путем без оперативного вмешательства или консервативно-выжидательно, допуская возможную необходимость перехода на родоразрешение оперативное, или, наконец, с самого начала считать целесообразным хирургическое вмешательство. Кроме того, при ознакомлении со всеми данными следует предусмотреть возможные осложнения в процессе родов, такие, как слабость родовой деятельности, нарушение кровообращения у сердечной больной, обострение позднего токсикоза беременных, угрожающую асфиксию плода, кровотечение в последовом периоде и некоторые другие, и заранее наметить соответствующие профилактические мероприятия. Следует также рекомендовать метод обезболивания родов. Вместе с тем, надо учесть, что не всегда удается заранее предусмотреть все осложнения, которые могут возникнуть во время акта родов. Поэтому намеченный перспективный план ведения родов может в дальнейшем подвергнуться изменению или дополнению, иногда довольно существенному. Однако в большинстве случаев такие «неожиданные» осложнения могут быть предусмотрены, если до наступления родов беременная женщина была хорошо обследована и при составлении плана ведения родов были учтены все особенности каждой из них.

Документированный план ведения родов должен, как правило, содержать полный клинический диагноз (срок беременности, ее осложнения, сопутствующие беременности заболевания, особенности акушерского анамнеза). Ниже дается заключение, в котором указываются:

1) особенности данного конкретного случая, обосновывающие тактику ведения родов;

2) формулировка тактики ведения родов;

3) рекомендуемые профилактические мероприятия;

4) метод обезболивания родов.

Внесение в диагноз «особенности акушерского анамнеза» преследует цель фиксировать внимание врача на таких немаловажных для ведения родов данных, как кесарево сечение в анамнезе, привычное невынашивание в анамнезе, мертворождение в анамнезе и др.

Идея, положенная в основу данного раздела акушерства, не нова. Она нашла свое отражение в акушерских семинарах Л. С. Персианинова, К. Н. Жмакина и Ф. А. Сыроватко и др., клинических лекциях Р. Р. Макарова и К. М. Фигурнова, Н. С. Бакшеева, в работе К. Я. Белкина и др. как дополнение и развитие положений, сформулированных по отдельным видам патологии в учебниках по акушерству. Однако быстрый рост научных знаний значительно пополняет и расширяет наши представления и возможности по ряду вопросов акушерства и тем самым обосновывает целесообразность выделения в отдельный раздел тактики ведения осложненных родов. Имеется в виду не навязывание врачу готовых для всех случаев патологии прописей ведения родов, а фиксация его внимания на основных факторах, могущих оказать влияние на тактику ведения осложненных родов и на профилактику возможных при этом осложнений для матери и плода.

За последние годы делаются попытки подойти к данному вопросу с позиций прогнозирования родов. Примером может служить предложение Н. В. Архангельской, Л. Г. Лайфер и А. М. Фоя применить для прогноза течения и исхода родов разработанную ими 16-балльную шкалу. При этом на учет берутся и оцениваются по баллам от 0 до 2 ряд таких показателей, как данные анамнеза, размеры таза, вставление головки и др. В известной степени это предложение обосновано, однако, с другой стороны, рекомендуемая система не предусматривает ряда других факторов, могущих оказать влияние на исход родов, таких, как сопутствующие беременности заболевания, состояние внутриутробного плода и др. Поэтому неудивительно, что у авторов достоверность неблагоприятного прогноза родов подтвердилась всего лишь в 50,9%. Необходимо дальнейшее совершенствование этого метода. Попытку установить прогностическую ценность коэффициента «риск преждевременных родов» (сокращенно РПР) при угрожающем невынашивании на основании математического анализа проделали Papiernik-Berkhauer и Kiszkiervicz. За основу были взяты социально-экономические данные: число детей, возраст, жилищные условия, вредные привычки и др. Авторы считают, что им удалось установить статистически достоверную зависимость между РПР, сроком родов и весом плода, а также благодаря профилактическим мероприятиям продлить срок беременности на 20 дней. Работа требует проверки.

К затронутому вопросу имеют отношение исследования, касающиеся «готовности матки к родам». Сведения об этом довольно полно изложены в обзорной статье Г. М. Савельевой и М. Ф. Федоровой. Тестами, определяющими эту готовность, являются:

а) цитология влагалищного мазка (почти полное отсутствие ладьевидных клеток, преобладание промежуточных и поверхностных, увеличение количества слизи и лейкоцитов, повышение до 15-20% эозинофильного и пикнотического индексов;

б) чувствительность матки к окситоцину (определение минимального количества окситоцина, введенного внутривенно и вызвавшего первую схватку. Этой минимальной дозой окситоцина является 0,01-0,1 ЕД в 5% растворе глюкозы);

в) подготовленность к родам шейки матки (при готовности шейка мягкая, растяжимая, сохраненная или укороченная, раскрытая на 2 см и более).

Приведенные данные Г. М. Савельевой и М. Ф. Федоровой, как и другие исследования этого рода, в основном направлены на определение готовности матки к родовозбуждению, так как отсутствие этой готовности делает сомнительным его успех. Н. С. Бакшеев обосновывает «биохимическую готовность» матки к родам, при которой прогестерон блокируется серотонином, вследствие чего максимально проявляется сенсибилизирующее действие эстрогенов в отношении препаратов тономоторного действия.

Результаты всех этих тестов должны быть учтены и при определении тактики ведения родов. Можно сделать лишь замечание терминологического характера. Всеми приведенными выше тестами определяется не «готовность к родам матки», еще менее «готовность к родам шейки матки», «зрелой» или «незрелой», а готовность к родам самой беременной женщины. В ее организме ко времени наступления родов происходят большие сдвиги, и одним из проявлений этого процесса может быть готовность к родам матки.

Автор:  Светлана Беккер

Еще по теме:




Гость, 14.08.2011 23:04:06
Примеры документации тактики ведения осложненных родов

Пример 1. Диагноз: беременность 38/39 недель. Полное предлежание плаценты. Хронический тонзиллит с частыми обострениями.

Заключение: учитывая наличие полного предлежания плаценты при вполне доношенной беременности родоразрешить в плановом порядке в интересах здоровья матери и плода кесаревым сечением под эндотрахеальным наркозом. Иметь в виду возможность кровотечения в раннем послеродовом периоде на почве гипофебриногенемии и гипотонии. В связи с наличием латентного очага инфекции профилактически антибиотикотерапия.

Пример 2. Диагноз: беременность 37/38 недель. РН (-) крови с наличием антител. Отягощенный акушерский анамнез. Заключение: учитывая появление признаков нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода у беременной с высоким титром резус-антител (1 : 128) и гибелью первого ребенка от гемолитической болезни, решено беременность прервать досрочно путем родовозбуждения. При недостаточной эффективности физиопсихопрофилактической подготовки к родам дополнить с целью анальгезии обезболивание закисью азота. Учесть возможную необходимость при симптомах угрожающей асфиксии плода укорочения периода потуг (наложением щипцов), а также возможную необходимость заменного переливания крови новорожденному.

Пример 3. Диагноз: беременность 38/39 недель. Комбинированный митральный порок сердца с нарушением кровообращения I-II степени. Ревматизм в неактивной фазе. Заключение: роды вести консервативно с укорочением потуг - наложением щипцов или перинеотомией, в зависимости от состояния роженицы. Обезболивание промедолом. Сердечные средства под наблюдением терапевта.

Пример 4. Диагноз: беременность 40 недель. Комбинированный митральный порок сердца с нарушением кровообращения II степени. Нефропатии I. Ревматизм - неактивная фаза. Заключение: роды вести консервативно с укорочением периода потуг. Обезболивание виадрилом (отечественный предион). Сердечные средства под наблюдением терапевта. В связи с наличием застойных явлений в легких избегать наложения тяжести на живот, имея в виду положительное значение отвлечения крови из малого круга кровообращения.

Пример 5. Диагноз: беременность 37-38 недель. Нефропатия II-III. Заключение: роды вести консервативно с укорочением периода потуг. Тщательно следить за динамикой артериального давления и общим состоянием роженицы, учитывая возможность эклампсии. Обезболивание виадрилом.

Пример 6. Диагноз: беременность 38-39 недель. Анатомически суженный таз. Крупный плод. Заключение: роды начать вести консервативно, следя за вставлением головки. При выявлении несоответствия размеров головки и таза произвести родоразрешение кесаревым сечением под эндотрахеальным наркозом. Учесть возможность гипотонического кровотечения.

Пример 7. Диагноз: беременность 36-37 недель. Тазовое предлежание. Первородящая 42 лет. Анатомически суженный таз I степени.

Заключение: учитывая тазовое предлежание плода при наличии суженного таза у первородящей 42 лет, решено родоразрешить путем абдоминального кесарева сечения при начале родовой деятельности. Обезболивание - перидуральная анестезия.

Таких примеров можно привести много. Однако они дают лишь ориентировочное представление. Как указано выше, слишком разнообразны факторы, влияющие на тактику ведения осложненных родов. Но на фоне всего этого в организационном отношении можно дать некоторые рекомендации:

1. При наличии экстрагенитальных заболеваний к составлению плана ведения родов, как правило, привлекать, врача-терапевта.

2. Решение вопроса об обезболивании родов и оперативных вмешательств производить совместно с врачом-анестезиологом.

3. Говоря об укорочении периода потуг, имеется в виду в основном наложение выходных щипцов или выходного вакуум-экстрактора, в единичных случаях - наложение щипцов или вакуум-экстрактора полостных. У отдельных рожениц - ограничиться перинеотомией. Если имеется необходимость полного исключения периода потуг, тогда следует поставить на обсуждение вопрос о родоразрешении кесаревым сечением.

4. Когда устанавливается наличие признаков нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода, имеется в виду угрожающая асфиксия плода. Если при этом рождается ребенок без признаков асфиксии, это следует расценивать положительно, как свидетельство своевременности принятых мероприятий. Если же он родится в асфиксии, это будет свидетельствовать об опоздании с применением лечебно-профилактических мероприятий.

5. При наличии у роженицы тяжелой экстрагенитальной патологии, особенно сердечно-сосудистой, необходимо во время родов присутствие врача-терапевта.

6. Когда говорится о возможности в последовом пли раннем послеродовом периодах кровотечения на почве гипофибриногенемии, это означает наличие обеспеченности родильного отделения всеми необходимыми в таких случаях средствами борьбы с ним, профилактическими и лечебными. Это также относится и к кровотечению гипотоническому.
Гость, 24.08.2012 14:59:24
Какая у таких врачей тактика? Вы статистику по летальным случаям видели?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: