Состояние коры надпочечников у больных ангиной и хроническим тонзиллитом

У больных ангиной. Общеизвестно, что во время и после перенесенной ангины нередко возникают инфекционно-аллергические, так называемые метатонзиллярные заболевания. В формировании этих заболеваний огромное значение имеет функциональное состояние коры надпочечников и ее регулирующего аппарата, ибо нарушение гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковой системы на любом уровне меняет реакцию организма на воздействие стрептококкового антигена. Таким образом, функциональное состояние коры надпочечников при ангине может в известной мере обусловить характер течения инфекционного процесса, и потому его изучение представляет большой практический и теоретический интерес. В литературе по затронутому вопросу имеются лишь единичные разрозненные и весьма противоречивые сообщения.

Так, Spiply с соавторами обследовали одного больного ангиной и обнаружили повышение суточной экскреции кортизона в острой стадии болезни. В периоде реконвалесценции этот показатель нормализовался. А. Б. Зборовский сообщает результаты обследования всего 8 больных «острым и хроническим тонзиллитом» без указания отдельно количества больных ангиной. Автор изучал суточное выделение с мочой 17-гидроксикортикостероидов (17-ОКС) и нашел, что лишь у одного больного имело место нарушение функциональных резервов коры надпочечников.

Ю. И. Ляшенко под нашим руководством изучил глюкокортикоидную, минералокортикоидную и андрогенную функцию, а также наличные резервы коры надпочечников у 118 больных ангиной (99 - мужчин, 19 - женщин).

Автор показал, что в острой стадии ангины функции всех зон коры надпочечников повышаются пропорционально тяжести болезни. Повышение выработки стероидных гормонов следует считать физиологическим, компенсаторным актом, направленным на быстрое восстановление нарушений гомеостаза, обусловленных воздействием на организм стрептококковой инфекции. В период реконвалесценции отмечается понижение выработки упомянутых гормонов до нормы, а часто и ниже нормы, что, по-видимому, обусловлено некоторым истощением резервов коры надпочечников в результате повышенной их активности в разгаре болезни.

Однако в его наблюдениях у части больных рецидивирующей ангиной выработка гормонов во все периоды болезни была либо повышенной, либо пониженной. Можно допустить, что причиной отсутствия динамики экскреции (и секреции) гормонов у этих больных является постоянная интоксикация, обусловленная хроническим тонзиллитом. У тех, у которых наблюдался постоянно низкий уровень рассматриваемых гормонов, можно предположить относительное истощение данной функции; в тех же случаях, когда регистрировался постоянно высокий уровень гормонов, есть основание допустить, что резервы коры надпочечников еще не истощены, а хроническое раздражение (в связи с хроническим тонзиллитом) приводит к постоянному повышенному функционированию данной железы. В этой связи весьма важно указать, что именно у больных с часто рецидивирующей ангиной функциональные резервы коры надпочечников часто и заметно понижены. Это понижение резервов особенно четко выражено в период реконвалесценции.

Возможно, что понижение резервов коры надпочечников является одним из предрасполагающих моментов в развитии аллергических состояний организма. Понижение функциональной активности коры надпочечников и особенно его резервов, нужно думать, снижает и устойчивость организма ко всевозможным неблагоприятным воздействиям, в том числе и к инфекционным. Показательно, что у больных ангиной всевозможные осложнения развиваются чаще всего в период реконвалесценции и вслед за перенесенной ангиной, т. е. тогда, когда функция коры надпочечников, ее реактивность и резервы часто понижаются. Если учесть еще и то обстоятельство, что у больных ангиной в течение всего заболевания функция щитовидной железы повышена, а это способствует быстрой инактивации биологически активных гормонов коры надпочечников, которые в период реконвалесценции и так секретируются мало, то становится еще более понятной легкая уязвимость больных ангиной именно в период реконвалесценции. Если в этот период наступает повторное заражение или обострение эндогенной инфекции, в связи с нарушением режима, процессы адаптации легко нарушаются и создаются благоприятные условия для развития воспалительных и аллергических реакций, а следовательно, для развития как обычных осложнений (гнойно-воспалительных), так и метатонзиллярных заболеваний инфекционно-аллергического характера (ревматизм, нефрит и пр.). Практика и в самом деле показывает крайне отрицательное влияние ранних рецидивов ангины, нередко обязанных суперинфекции.

У больных хроническим тонзиллитом. Хронический тонзиллит, как уже говорилось, - хроническая, чаще всего стрептококковая инфекция. Его влияние на организм складывается из токсических и нервнотрофических раздражений, исходящих из миндалин.

Как показал Селье, длительные воздействия на организм внешних или внутренних раздражителей могут привести к истощению функциональных возможностей коры надпочечников и последующему нарушению адаптационных механизмов. При этом происходит повышение воспалительного потенциала тканей и появление ряда заболеваний с аллергическим компонентом (ревматизм, ревматоидный артрит и другие).

Большое значение гормонов коры надпочечников в течении стрептококковых инфекций показали Langeker и Singer, которые установили, что с введением животным экстрактов коры надпочечников их резистентность повышается. А. Ю. Краснодомскене сообщает, что повторное введение животным культуры гемолитического стрептококка сопровождается понижением секреции глюкокортикоидов. Сказанное ставит перед нами вопрос о значении рецидивирующей стрептококковой инфекции, какой нередко является хронический тонзиллит, в патогенезе функциональных нарушений коры надпочечников.

Функциональное состояние коры надпочечников у больных хроническим тонзиллитом изучено еще недостаточно. Имеющиеся литературные сведения весьма не полно, а порой и противоречиво отражают состояние активности этого органа.

Изучение некоторыми авторами суточной экскреции с мочой нейтральных 17-кетостероидов показало, что функция коры надпочечников у больных хроническим тонзиллитом довольно часто понижена. Л. И. Фокина установила, что степень понижения суточной экскреции 17-кетостероидов зависит от давности заболевания. Наиболее отчетливые изменения обнаруживаются у больных токсико-аллергическим (декомпенсированный) тонзиллитом.

Исследуя глюкокортикоидную функцию, Л. И. Волоходская выяснила, что она понижается соответственно степени декомпенсации хронического тонзиллита. По данным М. А. Алекперова и А. Г. Мехтиева, экскреция натрия с мочой у больных хроническим тонзиллитом повышена, а содержание его в крови понижено. Другие авторы не находили существенных нарушений функции коры надпочечников у больных хроническим тонзиллитом.

Противоречивость этих результатов следует объяснить, по-видимому, различием методов исследования, часто недостаточно точных (счет лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов в крови), и тем, что большинство авторов по одному какому-либо показателю судило о функции коры надпочечников в целом. Кроме того (и это главное), не всеми авторами учитывалась форма заболевания.

Нами обследовано 42 больных хроническим тонзиллитом (5 простым - 1-я группа, 27 токсикоаллергическим I степени - 2-я группа и 10 токсико-аллергическим II степени - 3-я группа). Среди обследованных - 13 мужчин и 29 женщин. Все они были в возрасте от 16 до 36 лет. Изучали минералокортикоидную, глюкокортикоидную и андрогенную функции коры надпочечников.

Мы могли убедиться, что содержание калия и натрия в ингредиентах крови и суточная экскреция их с мочой у больных различными формами хронического тонзиллита изменяются в зависимости от степени декомпенсации процесса. У больных простым и токсико-аллергическим I степени хроническим тонзиллитом суточная экскреция калия была нормальной, а у больных токсико-аллергическим тонзиллитом II степени - несколько понижена (1,54 г против 2,17 г).

Однако анализ индивидуальных колебаний экскреции калия с мочой показал, что у некоторой части больных токсико-аллергическим хроническим тонзиллитом I степени этот показатель также был нарушен: у 5 (из 27) был повышен (3,4-5,2 г) и у 3 - понижен (меньше 1,0 г). У больных токсико-аллергическим тонзиллитом II степени повышенного выделения калия не наблюдалось, а у 4 (из 10) оно было пониженным.

Концентрация калия в плазме крови больных простым, токсико-аллергическим I степени и токсико-аллергическим II степени хроническим тонзиллитом в среднем составляла 4,5; 4,8 и 4,8 мэкв/л, а в эритроцитах 87, 88 и 83,8 мэкв/л.

Таким образом, наблюдалось некоторое повышение содержания калия в плазме крови больных токсико-аллергическим I степени и токсико-аллергическим хроническим тонзиллитом II степени. При этом у последних оно сопровождалось понижением концентрации его в эритроцитах. Однако эти сдвиги не достигали статической достоверности.

Более выраженными были изменения натриевого обмена. Суточная экскреция натрия у больных простым хроническим тонзиллитом не отличалась от таковой у здоровых, у больных 2-й группы была чуть повышена, а у 3-й группы отмечалось достоверное понижение.

Важно, что у больных токсико-аллергическим хроническим тонзиллитом II степени повышенного выделения натрия вовсе не наблюдалось, а у 6 оно было понижено.

Наблюдалось отчетливое понижение содержания натрия в плазме крови пропорционально степени декомпенсации хронического тонзиллита.

Пропорционально понижению концентрации натрия в плазме крови больных хроническим тонзиллитом наблюдалось понижение его содержания в эритроцитах, соответственно у больных простым, токсико-аллергическим I степени и токсико-аллергическим хроническим тонзиллитом II степени. Механизм этих нарушений, следует думать, зависит в основном от функциональной активности клубочковой зоны коры надпочечников. Воздействие интоксикации из очага хронической инфекции активизирует секрецию альдостерона, что сопровождается повышением реабсорбции натрия в почечных канальцах и задержкой его в организме. Это проявляется понижением экскреции этого вещества с мочой и повышением его содержания в плазме крови. Однако продолжительное напряжение клубочковой зоны коры надпочечников истощает ее функциональные возможности и понижает активность высших нервных центров, регулирующих деятельность эндокринной системы, что проявляется повышенной экскрецией натрия и понижением его концентрации в плазме крови и эритроцитах.

Глюкокортикоидная функция коры надпочечников у больных хроническим тонзиллитом оценивалась по степени суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов.

Материалы наших исследований показали, что у больных простым хроническим тонзиллитом экскреция 17-0КС существенно не отличается от таковой у здоровых лиц. У больных токсико-аллергической I степени и токсико-аллергической II степени формами заболевания суточное выделение с мочой 17-ОКС понижается пропорционально степени декомпенсации процесса, составляя в среднем у первых 3,4 мг, у вторых 2,2 мг.

Эти изменения у больных токсико-аллергическим хроническим тонзиллитом I степени статистически не достоверны, а у больных токсико-аллергическим II степени - достоверны в высокой степени.

Индивидуальные колебания суточной экскреции суммарных 17-ОКС у больных простым хроническим тонзиллитом не выходили за пределы допустимых колебаний у здоровых; у больных токсико-аллергическим тонзиллитом I степени у 4 было повышенным и у 9 - пониженным, а у больных токсико-аллергическим II степени - у 8 - пониженным и у 2 - нормальным.

Параллельные определения минерального баланса, экскреции 17-ОКС и нейтральных 17-кетостероидов показали, что далеко не всегда характер изменений этих показателей различных сторон деятельности коры надпочечников был одинаков.

У 9 больных токсико-аллергическим хроническим тонзиллитом I степени изучались также функциональные резервы коры надпочечников путем применения нагрузки 30 ед. АКТГ. Средний уровень 17-ОКС в плазме крови натощак был нормальным. Через 2 часа после инъекции АКГТ повысился, т. е. дополнительно выделено 5,9 мкг% гормонов, что значительно меньше, чем у здоровых; по данным Г. М. Соловьева - 12-14 мкг%. Через 4 часа концентрация 17-ОКС в плазме понизилась до 10,4 ± 2,4 мкг%.

При анализе индивидуальных колебаний функциональной пробы выявилось, что у 2 больных вместо обычно наблюдаемого повышения содержания 17-ОКС в плазме после стимуляции АКТГ наступила парадоксальная реакция - концентрация этих гормонов несколько понизилась. У 4 эта проба была понижена, у 1 - повышена и у 2 - нормальная.

Таким образом, характерной особенностью хронического тонзиллита (в основном - декомпенсированного) является понижение глюкокортикоидной функции и функциональных резервов коры надпочечников. Можно предполагать, что отчасти этим объясняются астеничность, слабость, вялость, легкая утомляемость и подверженность различным инфекционным заболеваниям у этой категории больных. Это же делает целесообразным назначение глюкокортикоидных гормонов разбираемым больным при оперативных вмешательствах.